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Aus Politik und Zeitgeschichte (B 33-34/2003)
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Was kann Deutschland lernen? |
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Annette Riesberg / Susanne Weinbrenner / Reinhard Busse
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III. Aktuelle Reformansätze |
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1. Sicherung der Qualität
Die EU-Kommission stellt in einem kürzlich veröffentlichten Bericht fest, dass die Umsetzung von Qualitätssicherung in allen Mitgliedstaaten ganz oben auf der politischen Agenda steht. Nahezu überall habe man Kriterien für die Strukturqualität eingeführt. Dies gelte allerdings vorrangig für den stationären Sektor, während im ambulanten Bereich noch Umsetzungsprobleme existierten. Obwohl viele Mitgliedstaaten auch die Prozessqualität verbessern wollten, wurde hier noch größerer Nachholbedarf festgestellt - insbesondere bei der Entwicklung von Behandlungsleitlinien. Bei der Ergebnisqualität seien die Mitgliedstaaten meist noch nicht weit vorangekommen. So verfügten nur wenige Länder, wie z.B. Großbritannien, über ein funktionierendes System der systematischen Ergebnisbewertung von Krankenhäusern. Nahezu alle Mitgliedstaaten zielten allerdings darauf ab, die Rechte der Patienten zu stärken.
Im oben erwähnten Gesundheitspolitik-Monitor werden einige aktuelle Ansätze europäischer Länder im Bereich der Qualitätssicherung vorgestellt. Die Niederlande etwa gelten weltweit als vorbildlich, was die Bemühungen um Qualitätssicherung in der medizinischen Versorgung angeht. Eine imDezember 2002 veröffentlichte Evaluation des"Gesundheitsversorgungsqualitätsgesetzes für Institutionen der Krankenversorgung" von 1996 zeigte nun aber, dass es nur wenige Fortschritte bei der Implementierung eines strukturierten und programmierten Qualitätssicherungssystems in diesen Institutionen gab. Infolgedessen beschloss die niederländische Regierung, die Einführung eines solchen Systems nicht mehr der Freiwilligkeit zu überlassen, sondern verpflichtend vorzuschreiben - mit der Möglichkeit, bei Nichteinhaltung der Vorschriften Strafen zu verhängen.
Ein weiteres Beispiel, an dem sich Deutschland im Rahmen des Entwurfes zum Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz orientiert hat, stammt aus der Gruppe der Länder mit vorwiegend steuerfinanziertem Gesundheitssystem. Das britische Nationale Institut für klinisch hervorragende Leistungen (NICE) diente als Vorbild für das vorgeschlagene deutsche "Zentrum für Qualität in der Medizin". Dieses Institut soll nach neuestem Diskussionsstand nun zwar nicht mehr die Kosteneffektivität von Arzneimitteln beurteilen, aber weiterhin zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität beitragen, z.B. durch neutrale Patienteninformationen, die Verbesserung der kontinuierlichen Fort- und Weiterbildung von Ärzten oder im Bereich von Disease-Management-Programmen.
Zwei weitere Länder aus der Gruppe der steuerfinanzierten Systeme, Spanien und Finnland, diskutieren Ansätze zur Qualitätsverbesserung, die unter das Thema Zentralisierung versus Dezentralisierung fallen. In Spanien ist im Rahmen einer seit Jahren stufenweise eingeführten Dezentralisierung mehr Autonomie an die Regionen abgegeben worden. Um in ganz Spanien bestimmte Qualitätsstandards zu schaffen und zu erhalten, sollen überall folgende Anforderungen erfüllt werden: gleicher Zugang zum Gesundheitssystem in allen Regionen, Garantie eines einheitlichen Grundleistungskatalogs und Garantie einer zweiten Meinung.
In Finnland wird die Zentralisierung bestimmter spezialisierter medizinischer Prozeduren auf Versorgungsschwerpunkte diskutiert, um durch die Bildung von "Kompetenzzentren" ein möglichst hohes Qualitätsniveau zu erreichen. Als Gegenargument wird die Problematik des dann ungleichen Zugangs zu diesen Leistungen angesichts der dünnen Besiedelung weiter Landesteile ins Feld geführt.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass in keinem der genannten Länder eine umfassende, vorbildliche Umsetzung von Qualitätssicherung zu finden ist. Die kurz vorgestellten Reformvorschläge zeigen das Spektrum der Maßnahmen auf, die auch in Deutschland diskutiert werden. Einige Länder sind jedoch in der Umsetzung von Maßnahmen schon weiter, so dass auf ihre Erfahrungen zurückgegriffen werden sollte.
2. Integrierte Versorgung
Ein weiteres viel zitiertes Problem in fast allen entwickelten Ländern ist die Fragmentierung der Versorgung. Oft wird das Problem durch die zusätzlich sektoral gebundenen Leistungsvergütungen wie auch in Deutschland noch akzentuiert. In der spanischen Region Katalonien läuft ein Modellversuch, bei dem die ambulante und stationäre Versorgung in der Region besser verzahnt werden sollen. Die lokalen Gesundheitsbehörden schließen mit Anbietern verschiedener Gesundheitsleistungen und Institutionen Verträge ab. Darin werden einerseits die Leistungen für die zu versorgende Bevölkerung spezifiziert, andererseits ist die Vergütung, die einer Kopfpauschale entspricht, festgelegt.
Die am Ziel der Versorgungsintegration gemessene optimale Vertragsgestaltung scheint in Spanien ebenso wie in Deutschland eines der wesentlichen Hindernisse für die erfolgreiche Umsetzung dieser Reformidee zu sein. In Frankreich gab es in den letzten Jahren ebenfalls viele Änderungen bezüglich der Vertragsgestaltung zwischen den staatlichen Gesundheitsbehörden und den Krankenkassen einerseits und den ambulanten Leistungsanbietern andererseits, die unter anderem eine verbesserte Integration der Versorgung, auch über die Grenzen des Gesundheitssystems hinweg, bewirken sollten. Der Erfolg dieser Bemühungen ist noch nicht absehbar, zumal an einem Teil der Verträge und Verhandlungen nicht alle Parteien beteiligt waren.
3. Übertragbarkeit
Gerade in jüngster Zeit sind von der deutschen Gesundheitspolitik auf Empfehlung von Experten Reformideen aus anderen Ländern übernommen worden. So werden ab 2004 in Deutschland die so genannten "Diagnosis-related groups" (DRGs), das heißt Fallpauschalen, als Entgeltbasis für die Vergütung von Krankenhausleistungen flächendeckend genutzt. Das deutsche DRG-System wurde aus Australien importiert, das sich wiederum die USA zum Vorbild genommen und deren Ansätze modifiziert hatte. Infolge der Einführung dieses neuen Vergütungssystems werden umfassende organisatorische und strukturelle Veränderungen erwartet. Beispielsweise wird mit einer Verkürzung der Krankenhausverweildauer gerechnet, die eine bessere Verzahnung mit dem ambulanten Bereich erfordert, weshalb dieser in die Reform einbezogen werden sollte. Die rechtlichen Voraussetzungen dafür sind teilweise in Form von "Disease management programs" geschaffen worden, die eine verbesserte Versorgung chronisch Kranker (Diabetes mellitus, Brustkrebs, koronare Herzerkrankungen) anstreben. Es fehlen jedoch differenzierte rechtliche Möglichkeiten für eine umfassende, sektorübergreifende Gestaltung der entsprechenden Verträge und Vergütung.
So ist einerseits die Implementierung neuer Vergütungssysteme oder Versorgungsstrukturen zu begrüßen, andererseits steht für beide exemplarisch angeführten Reformen der Nachweis einer erhöhten Kosteneffektivität sowie verbesserten Qualität noch aus. Durch frühzeitige Planung von Reformen mit parallel angelegter optimal gestalteter Evaluation (zufällige Auswahl der Interventionsteilnehmer, Durchführung der Evaluation im Vergleich zu einer Kontrollgruppe) könnten in einem überschaubaren Kontext neue Konzepte erprobt und bewertet werden.
Problematisch sind nicht allein die prinzipiell unterschiedlichen Finanzierungs- und Vergütungssysteme, also staatliches Gesundheitssystem (z.B. National Health Service/NHS in Großbritannien; Schweden) versus gesetzliches Krankenversicherungssystem (z.B. Deutschland, Niederlande) versus marktwirtschaftliche Modelle (z.B. USA, teilweise Schweiz), welche die Ad-hoc-Übertragbarkeit von Reformansätzen einschränken. Auch innerhalb einer Gruppe mit gleichartigen Systemen gibt es unterschiedliche organisatorische und strukturelle Lösungsansätze, die teilweise historisch gewachsen sind und sich nicht ohne weiteres adaptieren lassen. Trotzdem können die industrialisierten Länder mit ähnlichen Problemen (rückläufige Einnahmen der Finanzierungsquellen des Gesundheitssystems, steigende Lebenserwartung und technischer Fortschritt mit konsekutivem Anstieg der Ausgaben sowie Änderung des Krankheitsspektrums) oder mit ähnlichen Systemstrukturen als Vorbilder für Lösungsstrategien dienen.
Beliebte Beispiele aus der Vergangenheit sind das Hausarztsystem der Niederlande und das Finanzierungssystem über Kopfpauschalen in der Schweiz. Diese "Musterbeispiele" aus den Niederlanden und der Schweiz sind ein gutes Beispiel für die ungeheure Reformdynamik, der die Gesundheitssysteme in allen industrialisierten Staaten momentan unterworfen sind. So wurden die beiden preisgekrönten Reformansätze (Carl-Bertelsmann-Preis 2000) innerhalb der letzten Monate komplett in Frage gestellt. In den Niederlanden gibt es Reformbestrebungen, die eine vollständige Eliminierung der Hausarztleistungen aus dem Leistungskatalog der Krankenversicherung vorschlagen. In der Schweiz gab es im Mai diesen Jahres ein Referendum, in dem die Bevölkerung darüber entschied, ob die Kopfpauschalen zugunsten einer Finanzierung analog zum deutschen System verlassen werden sollten; der Volksentscheid fiel zugunsten des bisherigen Systems aus.
Insgesamt zeigt es sich, dass Deutschland Reformansätze aus anderen Ländern und Systemen durchaus übernehmen kann. Es ist aber gut beraten, sie an den deutschen Kontext - ein großes, bevölkerungsstarkes Land mit föderalen Strukturen und einem hohen Maß an Selbstverwaltung - anzupassen und ihre Wirksamkeit und unerwünschten Auswirkungen sorgfältig zu evaluieren. |
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10. Februar 2012
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