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Aus Politik und Zeitgeschichte (APuZ 42/2007)
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Gesundheitliche Ungleichheit im Lebenslauf |
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Nico Dragano
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Dieser Zusammenhang bietet also eine einfache Erklärung des Zustandekommens sozialer Ungleichheit von Gesundheit. Wahrscheinlich ist die Erklärung aber zu einfach. Denn indem frühe Risikofaktoren mit späteren Erkrankungen im Erwachsenenleben assoziiert werden, bleibt die dazwischen liegende Lebensphase weitgehend ausgeblendet. Das ist insofern problematisch, als die Mehrzahl der chronisch degenerativen Erkrankungen eine multikausale Entstehungsgeschichte hat. Das heißt, dass in der Regel nicht ein einzelner Risikofaktor als Ursache - etwa eines späteren Herzinfarkts - auszumachen ist, sondern dass über einen langen Zeitraum hinweg verschiedene Faktoren gleichzeitig oder in zeitlicher Sequenz wirken. Es ist daher nicht sehr wahrscheinlich, dass frühe Risikofaktoren in großem Umfang alleine für spätere chronische Erkrankungen verantwortlich sind. Insofern muss das Modell um weitere Risiken im Lebenslauf ergänzt werden.
Nun ist bei Kindern aus Elternhäusern mit einfacher Schulbildung, einem niedrigen Einkommen oder geringerem beruflichen Status die Wahrscheinlichkeit hoch, auch als Erwachsene einer sozial benachteiligten Schicht anzugehören. Aus Sicht der gesundheitlichen Lebenslaufforschung ist dieser Punkt insofern bedeutsam, als soziale Benachteiligung in jedem einzelnen Lebensabschnitt mit bestimmten gesundheitlichen Risiken oder Chancen einhergeht. Das gilt auch für das Erwachsenenalter selber, denn angefangen vom ungesunden Lebensstil bis hin zu gesundheitsgefährdenden Berufen sind viele Risikofaktoren, die in diesem Alter auftreten, sozial ungleich verteilt.
Der Weg zu sozial ungleichen Gesundheitsbelastungen führt also noch über weitere Stationen, die aber jeweils miteinander zusammenhängen. Im ungünstigsten Fall addieren sich die Belastungen verschiedener Lebensstationen, und im Ergebnis steht eine regelrechte "Belastungskarriere". Da Kinder aus unteren sozialen Schichten nicht nur ein höheres Risiko für frühe Schädigungen haben, sondern auch in späteren Lebensphasen häufiger sozial vermittelten gesundheitlichen Belastungen ausgesetzt sind, kann es mit der Zeit zu einer Ansammlung von Risiken kommen. Es wird daher von einem "Kumulationsmodell" oder einem Modell der "Risikoketten" gesprochen. Ein klassisches Beispiel hierfür ist die Raucherkarriere: Wie oben erwähnt, ist das Risiko, bereits im Mutterleib zum Passivraucher zu werden, für Kinder aus sozioökonomisch benachteiligten Schichten erhöht. Damit ist die Basis für weitere Risikofaktoren gelegt: Diese reichen von der Belastung durch Passivrauchen im Säuglings- und Kindesalter über einen frühen Beginn der eigenen Raucherkarriere bis hin zur Schwierigkeit, das Rauchen im Erwachsenenalter wieder aufzugeben.
Welche Folgen eine Kumulation von Risiken haben kann, zeigen verschiedene Studien, in denen die soziale Stellung der Studienteilnehmer zu verschiedenen Lebensphasen erfasst und mit Krankheiten in Beziehung gesetzt wurde. Die Tabelle (vgl. PDF-Version) zeigt ein Beispiel, das aus der amerikanischen Alameda County Study stammt. Dort ist die Sterbewahrscheinlichkeit in einem Zeitraum von 29 Jahren in Abhängigkeit vom Sozialstatus zu drei Zeitpunkten dargestellt. Es wurde jeweils bestimmt, welcher sozialen Schicht die Befragten in der Kindheit (Beruf des Vaters), der Jugend (eigener Schulabschluss) und als Erwachsener (Einkommen) angehören. Die Ergebnisse zeigen einen deutlichen Unterschied: Personen, die zu mindestens zwei Zeitpunkten der niedrigsten Schicht angehörten, hatten das höchste Sterberisiko, Personen, die zu mindestens zwei Zeitpunkten der höchsten Schicht angehören, das niedrigste.
Die Kumulation von Risiken über den Lebenslauf ist demnach eine weitere Möglichkeit der sozialen Vermittlung von Krankheit und Sterblichkeit. Allerdings ist das Kumulationsmodell nicht bloß als eine beliebige Aneinanderreihung von sozial ungleichen Risiken zu sehen. Vielmehr gibt es auch zahlreiche Wechselwirkungen zwischen sozialen Faktoren, Risikofaktoren und Krankheiten.
Ein wichtiger Aspekt ist etwa die gesundheitsbedingte Selektion. Damit wird ein Prozess bezeichnet, bei dem eine Erkrankung - oder Schädigung -, die zu einem bestimmten Zeitpunkt auftritt, den sozialen Status in einer darauf folgenden Lebensphase beeinflusst. Dies wäre beispielsweise dann der Fall, wenn die kognitive Entwicklung eines Kindes aufgrund eines ungünstigen sozialen Umfeldes gestört ist, das Kind aus diesem Grund nur einen niedrigen Schulabschluss erreicht, der später in einen unqualifizierten Beruf mit entsprechend hohen gesundheitlichen Risiken mündet. Aus der Forschung gibt es zudem Berichte darüber, dass auch die soziale Mobilität selbst einen Einfluss haben kann. So gibt es Studien, die zeigen, dass soziale Abstiege negative Gesundheitswirkungen haben können.
Wechselwirkungen sind auch deshalb bedeutsam, weil bestimmte Risiken gewissermaßen miteinander interagieren können. Mit Interaktion ist dabei ein Zusammenwirken von zwei und mehr Faktoren gemeint, das entweder dazu führt, dass sich Risiken überproportional gegenseitig verstärken oder dass sie - im Gegenteil - abgeschwächt werden. Dabei können unterschiedliche Bereiche interagieren. Ein Beispiel, das auch deshalb interessant ist, weil es einen direkten Bezug zur Prävention früher gesundheitlicher Belastungen hat, veranschaulicht dies: Debbie A. Lawlor und Mitarbeiter berichten aus einer schottischen Geburtskohortenstudie, dass die soziale Stellung während der Kindheit zwar einen starken Einfluss auf gesundheitsschädigendes Verhalten (hier: Alkoholmissbrauch, Rauchen, Übergewicht) hat, sich die Wirkung frühkindlicher Benachteiligung aber signifikant abschwächt, wenn die betroffenen Kinder später einen hohe Schulbildung erhalten. |
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12. März 2010
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Dossier |
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Gesundheitspolitik
Die Gesundheitsreform ist am 1. April 2007 in Kraft getreten. Kernpunkte wie der Gesundheitsfonds werden jedoch erst 2009 eingeführt. Wie funktioniert das Gesundheitssystem? |
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