Jean-Martin Charcot, ein französischer Pathologe und Neurologe, demonstriert an der Salpêtrière die hysterische Patientin Blanche Wittman in hypnotisiertem Zustand. Gemälde von André Brouillet, 1887

8.6.2018 | Von:
Thomas Gerlinger

Baustelle Gesundheitssystem. Aktuelle Herausforderungen in der Gesundheitspolitik – Essay

Zugleich wirkt sich das Nebeneinander der beiden Systeme auch negativ auf das Solidarsystem innerhalb der GKV aus, weil es dort die Existenz einer Beitragsbemessungsgrenze begründet. Die Beitragsbemessungsgrenze beschreibt jenes Bruttoeinkommen, bis zu dem die absoluten Beiträge zur GKV berechnet werden. Darüber hinaus gehende Einkommen werden nicht berücksichtigt. Dies hat zur Folge, dass Besserverdienende mit einem Einkommen oberhalb dieser Grenze einen geringeren Anteil ihres Einkommens an die Krankenversicherung entrichten als weniger gut Verdienende. Für die Besserverdienenden sinkt somit die relative Belastung durch Krankenversicherungsbeiträge in dem Maße, wie ihr Einkommen steigt. Die Existenz einer Beitragsbemessungsgrenze hängt eng mit dem Nebeneinander von GKV und PKV zusammen: Sie stellt für die Personen mit Wahlfreiheit zwischen den Systemen einen finanziellen Anreiz zur Entscheidung für die GKV dar, denn ohne eine Beitragsbemessungsgrenze würden deren Beiträge zum Teil deutlich höher ausfallen. Insofern hat auch die GKV ein Interesse an der Existenz einer Beitragsbemessungsgrenze, weil sie die Chancen erhöht, dass Besserverdienende sich auch dann für die GKV entscheiden, wenn sie nicht zu denjenigen mit "hohen" Risiken zählen. Der Preis dafür ist allerdings eine Ungleichbehandlung von GKV-Versicherten bei der Berechnung der Versicherungsbeiträge.

Die zahlreichen Gesundheitsreformen der vergangenen Jahre haben weder die Trennung von GKV und PKV aufgehoben noch an den Eigenschaften der jeweiligen Systeme Grundlegendes geändert. Befürworter einer Trennung von GKV und PKV argumentieren bisweilen sehr grundsätzlich, dass eine private Krankenversicherung und die mit ihnen verbundenen Wahlmöglichkeiten Merkmale einer freiheitlichen Gesellschaft seien und der Wettbewerb der Kassen die medizinische Qualität erhöhe. Im Mittelpunkt stehen aber pragmatische Argumente. So wird unter anderem darauf verwiesen, dass das in der PKV praktizierte Kapitaldeckungsverfahren die Krankenversicherung zukunftssicher und vom demografischen Wandel unabhängiger mache. Zudem, so ein häufig verwendetes Argument, dienten die höheren Honorare für die ambulante Behandlung von PKV-Patienten auch der Querfinanzierung der vertragsärztlichen Versorgung und trage zu deren Finanzierbarkeit bei. Schließlich weist der Verband der Privaten Krankenversicherung auch darauf hin, dass viele GKV-Versicherte in die PKV wechseln würden, ihnen dies als Pflichtversicherte in der GKV aber nicht möglich sei.[22]

Als Alternative zum gegenwärtigen Dualismus der Versicherungssysteme wird seit vielen Jahren die Forderung nach Einführung einer Bürgerversicherung erhoben. Konzepte für eine Bürgerversicherung werden von den Parteien Die Linke, Bündnis 90/Die Grünen und der SPD unterstützt sowie vom DGB und einigen Sozialverbänden. Kernelement ist die Forderung, dass die gesamte Wohnbevölkerung zu denselben Bedingungen in einer gemeinsamen Krankenversicherung zusammengefasst wird. Die Versicherungspflichtgrenze für besserverdienende Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer und die Sonderzugangsrechte zur PKV für Beamte und Selbstständige sollen entfallen. Ferner sollen neben den Einkünften aus abhängiger Arbeit künftig auch andere Quellen zur Finanzierung der Krankenversicherung herangezogen werden, gleich ob dies über die individuelle Erhebung von Beiträgen auf entsprechende Einnahmen, zum Beispiel auf Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, auf Zins- und Kapitaleinkünfte oder Werkverträge (Bündnis 90/Die Grünen, Die Linke) oder über die dauerhafte Einrichtung eines steuerfinanzierten Bundeszuschusses erfolgen soll (SPD). Darüber hinaus unterscheiden sich bisher vorgelegte Modellvarianten in der Ausgestaltung des Versicherungs- und Finanzierungssystems.[23] Die Einführung einer Bürgerversicherung würde existierende Ungerechtigkeiten bei der Finanzierung und beim Leistungszugang verringern oder vielleicht sogar aufheben. Insbesondere in Verbindung mit einer Anhebung oder gar Aufhebung der Beitragsbemessungsgrenze würde sie auch zu einer erheblichen Senkung der Beiträge in der Krankenversicherung führen. Allerdings ist insbesondere wegen des Widerstandes von CDU und CSU die Einführung einer Bürgerversicherung derzeit nicht in Sicht.

Fazit

Das deutsche Gesundheitssystem gilt im Allgemeinen als gut, insbesondere im Hinblick auf den Zugang zur medizinischen Versorgung. Dennoch sieht es sich einer Reihe von großen Herausforderungen gegenüber. Auf dem Gebiet der Prävention und Gesundheitsförderung bedarf es vor allem einer stärkeren und systematischen Berücksichtigung des Ziels "Gesundheit" in anderen Politikfeldern. Um die Nachhaltigkeit von Prävention und Gesundheitsförderung zu stärken, sind insbesondere Veränderungen von Lebenswelten notwendig, die den Zusammenhang zwischen der Veränderung von Kontextbedingungen und einer Stärkung individueller Ressourcen berücksichtigen. Dabei sollte das Ziel einer Verringerung sozialer Ungleichheiten von Gesundheitschancen im Mittelpunkt stehen.

Auf dem Gebiet der Krankenversorgungs- und Krankenversicherungspolitik stellen die aus dem Dualismus von GKV und PKV erwachsenden Steuerungsprobleme und Gerechtigkeitsdefizite eine zentrale Herausforderung dar. Darüber hinaus – und teilweise in engem Zusammenhang damit – existieren im Hinblick auf die Qualität der Krankenversorgung und dem Zugang zu Leistungen zahlreiche ungelöste Probleme. Im Mittelpunkt stehen hier die Bekämpfung heraufziehender oder bereits eingetretener Versorgungsmängel in benachteiligten Räumen, die Verbesserung der Arbeitsbedingungen im Krankenhaus, insbesondere für Krankenpfleger und -pflegerinnen, sowie eine wirksame Bekämpfung der aus der Vergütungsreform im Krankenhaus erwachsenden Gefahren für die Versorgungsqualität.

In den zurückliegenden Jahren hat die Gesundheitspolitik auf einer Reihe von Feldern Maßnahmen ergriffen, die Antworten auf diese Herausforderungen formulieren. Bei vielen von ihnen lässt sich eine Wirkung noch nicht wirklich erkennen oder messen. Bei manchen Maßnahmen ist Skepsis angezeigt, ob sie für eine Lösung der Probleme ausreichen. Die strukturell wichtigste Reform wiederum – nämlich die Überwindung der Trennung von GKV und PKV durch die Einführung einer solidarischen Bürgerversicherung – ist nicht in Sicht.

Fußnoten

22.
Vgl. als knappen Überblick über die Argumente für die Existenz einer PKV bzw. die Koexistenz von GKV und PKV: Verband der Privaten Krankenversicherung, Fakten, die für die PKV sprechen, http://www.pkv.de/service/broschueren/auf-einen-blick/«. Vgl. zur Kritik: Hartmut Reiners, Privat oder Kasse? Politische Ökonomie des Gesundheitswesens, Hamburg 2017.
23.
Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (Anm. 1), S. 430ff.
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