23.7.2009 | Von:

Sozialsysteme

Der desolate Zustand des Gesundheitswesens und der Krankenversicherung zeigt die Notwendigkeit von sozialpolitischen Reformen. Diese, so der Premier Donald Tusk in seiner Regierungserklärung, gehören zu den vorrangigen Aufgaben seines Kabinetts.

Eine Krankenschwester pfeift bei einem fast einmonatigen Protest vor dem polnischen Büro des Ministerpräsidenten, in Warschau.

Im Sommer 2007 streikten Krankenschwestern, -pfleger und Ärzte wochenlang für eine Lohnerhöhung vor dem Regierungssitz in Warschau. (© AP)

Paternalistische Sozialpolitik

Nach dem Machtwechsel im Jahr 1989 war die polnische Sozialpolitik über weite Strecken reaktiv, ein bloßes Korrektiv der Transformation des sozialistischen Systems und späterer Reformen. Sie musste die Folgen der marktwirtschaftlichen Umgestaltung lindern, folgte aber keinem bestimmten Sozialstaatsmodell. Vermutlich konnte dies auch gar nicht anders sein in einem Land, das sich wegen der knappen Ressourcen zunächst auf den Aufbau und die Festigung der Marktwirtschaft konzentrieren musste, bevor es deren soziale Absicherung betreiben konnte. Der verstorbene Bürgerrechtler sowie Sozialminister der ersten postkommunistischen Regierung unter Premier Tadeusz Mazowiecki, Jacek Kuroń, benannte das entscheidende Dilemma, als er sagte: "Ich bin entschieden für eine soziale Marktwirtschaft, aber dafür müssen wir die Marktwirtschaft erst einmal aufbauen."

Erst die liberal-konservative Regierung der "Wahlaktion Solidarität" (Akcja Wyborcza Solidarność, AWS) unter Premier Jerzy Buzek (1997–2001) verwirklichte nach 1997 einige wichtige sozialpolitische Reformen. Kernstück der Rentenreform war die Einführung eines Drei-Säulen-Modells aus umlagenfinanzierter Rentenversicherung, kapitalgedeckten Pensionsfonds und privater Alterssicherung. Ziel dieser Reform war es, die Last der Alterssicherung auf verschiedene Schultern zu verteilen und damit den Staatshaushalt zu entlasten.

Mit der Gesundheitsreform wiederum wurde ein Teil der staatlichen Krankenhäuser und ärztlichen Dienste kommerzialisiert und auf diese Weise stärker dem Wettbewerb privater Anbieter ausgesetzt. Außerdem schuf man ein aus Beiträgen finanziertes Versicherungssystem mit 16 einzelnen Krankenkassen in den Woiwodschaften sowie einer landesweiten Kasse für zentrale Einrichtungen wie Militär, Polizei und Eisenbahn, nachdem zuvor nahezu die gesamte medizinische Versorgung aus Steuermitteln finanziert worden war. Allerdings ersetzten die dann regierenden postkommunistischen Sozialdemokraten (2001–2005) diese Kassen einige Jahre später durch einen nationalen Gesundheitsfonds, der seither als einzige Stelle fungiert, bei der sich Bürger versichern können – sieht man von den bislang wenig entwickelten privaten Krankenversicherungen ab.

Die Verwaltungsreform und staatliche Dezentralisierung wiederum dienten auch dem Ziel, Sozialpolitik stärker auf die regionalen und lokalen Verwaltungen zu übertragen. Von wenigen Ausnahmen abgesehen, dominiert unter den polnischen Politikern bis heute eine paterna-listische Auffassung von Sozialpolitik, bei der die Bürger als passive Empfänger staatlicher Fürsorge betrachtet werden. Unter Sozialwissenschaftlern dagegen findet man zunehmend auch ein subsidiäres Verständnis, das die Bürger als verantwortliche Mitstreiter bei der Lösung kollektiver und individueller sozialer Probleme ernst nimmt. Zu ihnen gehört insbesondere Michał Boni, der als sozialpolitischer Berater der Regierung Tusk tätig ist.

Gesundheitswesen in katastrophalem Zustand

Gerade der heutige Zustand des Gesundheitswesens und der Krankenversicherung zeigt, dass die Reformen der 1990er Jahre später nicht so vertieft wurden, wie es eigentlich notwendig gewesen wäre. Zu Recht sagte Premier Donald Tusk in seiner Regierungserklärung: "Das Gesundheitswesen ist in einem katastrophalen Zustand." Dies zu ändern, so der Premier, gehöre zu den vorrangigen Aufgaben seines Kabinetts.

Nach wie vor besteht die medizinische Versorgung in Polen aus einem Mischsystem. Während Personen, die über eigene Einkommen verfügen, Beiträge zur Krankenversicherung zahlen, werden die Beiträge derjenigen, die von sozialen Zuwendungen leben, aus der Staatskasse finanziert. Wer bei privaten Ärzten zuzahlt, kann Leistungen in Anspruch nehmen, die über die kassenfinanzierte ärztliche Hilfe hinausgehen. Kinder unter 18 Jahren, schwangere Frauen, geistig Behinderte, Alkoholabhängige und Strafgefangene erhalten bestimmte medizinische Leistungen kostenlos. Während die meisten Krankenhäuser weiterhin dem Staat oder den Gemeinden gehören, sind zwei Drittel der Arztpraxen und Ärztezentren, die ambulante Versorgung anbieten, in privater Hand. Diese privaten Anbieter offerieren inzwischen nicht nur allgemeine medizinische Hilfe, sondern auch Dienstleistungen auf medizinischen Spezialgebieten. Private Fachärzte verlangen in der Regel höhere Honorare als ihre Kollegen in den staatlichen und städtischen Spitälern.

Nach Meinung vieler unabhängiger Fachleute hat sich der nationale Gesundheitsfonds, den die 2001 bis 2005 regierenden Sozialdemokraten schufen, als monopolistische Versicherungsinstanz zu einer zentralistisch geführten, unflexiblen Institution entwickelt, welche jegliche Marktmechanismen ausschaltet und keinerlei Kontrolle durch die Versicherten unterliegt – insbesondere, was ihr Finanzgebaren angeht.

Wenn Premier Tusk von einem katastrophalen Zustand spricht, dann bezieht er das vor allem auf das öffentliche Gesundheitswesen. Denn dort übersteigen die Kosten bei Weitem die zugeführten Mittel, was zu einer grassierenden Verschuldung der Krankenhäuser führt. Die bauliche Qualität vieler Spitäler sowie deren Ausstattung mit medizinischen Apparaturen verschlechtern sich rapide. Nur wenige medizinische Einrichtungen sind so hochmodern ausgerüstet wie etwa das Militärhospital im Warschauer Stadtteil Praga. Die Überbelastung der Beschäftigten wegen des Personalmangels und die durchweg schlechte Bezahlung des medizinischen Personals fördern die Korruption und veranlassen viele Ärzte und Schwestern zur Emigration in den Westen. Nicht selten müssen Patienten auf lebenswichtige Operationen und andere ärztliche Leistungen monatelang warten – es sei denn, sie helfen unter der Hand finanziell nach.

Generell leiden Gesundheitswesen und Krankenversicherung daran, dass es keine klar gegliederten Strukturen gibt, die den jeweiligen Bedürfnissen verschiedener gesellschaftlicher Gruppen und ihren finanziellen Möglichkeiten entsprechen. So fehlt es neben den staatlichen und städtischen Krankenhäusern an privat geführten Hospitälern, die anspruchsvollere Leistungen gegen zusätzliche Gebühren anbieten. Andererseits müsste der Staat dringend mehr Geld für die Sanierung nicht privater Krankenhäuser aufwenden, da die Kommunen als Träger finanziell überfordert sind. Schließlich führt auch kein Weg daran vorbei, dass alle Spitäler in öffentlicher Trägerschaft konsequent nicht nur nach medizinischen und fürsorglichen Notwendigkeiten, sondern ebenso nach betriebswirtschaftlichen Anforderungen geführt werden. Des Weiteren sollte das Versicherungssystem stärker in unterschiedliche Anbieter wie öffentlich-rechtliche Kassen, Ersatzkassen und private Versicherungen gegliedert werden. Die Pläne von Gesundheitsministerin Ewa Kopacz gehen in diese Richtung. Sie will insbesondere

weitere Krankenhäuser privatisieren,
die wirtschaftliche Selbstständigkeit der öffentlichen Krankenhäuser insgesamt stärken, ohne aber alle privatisieren zu müssen,
stark verschuldete Hospitäler durch staatliche Hilfe sanieren,
den nationalen Gesundheitsfonds wieder in selbstständige regionale Versicherungsanstalten aufteilen,
zu honorierende ärztliche Leistungen präziser definieren,
für eine bessere Bezahlung der Ärzte und Schwestern sorgen,
den Ärzten eine schnellere Spezialisierung ermöglichen.

Einige dieser Aspekte hat Premier Donald Tusk auch in seiner Regierungserklärung angesprochen.

Die Alterung der Gesellschaft gefährdet das Rentensystem

Tusk kündigte außerdem an, seine Regierung wolle schon in den ersten Monaten der neuen Legislaturperiode ein Konzept zur Vertiefung der Rentenreform vorlegen, nannte dabei aber keine Einzelheiten. Finanzminister Jan Vincent-Rostowski betonte, man wolle an der Senkung der Rentenbeiträge ab Januar 2009 festhalten, die vom polnischen Parlament noch vor der letzten Wahl beschlossen worden war.

Immerhin wird das Rentensystem im Vergleich zum Gesundheitswesen und der Krankenversicherung sowie der Arbeitsmarktpolitik noch am ehesten heutigen Anforderungen gerecht. Das wichtigste Ziel der Rentenreform von 1999 bestand darin, die Renten an die Entwicklung des Arbeitsmarkts, die durchschnittliche Steigerung der Löhne und die Ertragskraft des Kapitalmarkts zu koppeln. Die Bindung der Rentenhöhe an die Zahl der Arbeitsjahre bzw. die Dauer der Beitragszahlung sollte ein Anreiz für die Bürger sein, länger im Arbeitsleben zu verweilen. Man hoffte, dadurch der aus sozialistischen Zeiten stammenden Vorliebe für Frühpensionierung entgegenwirken zu können. Außerdem schuf die dreiteilige Gliederung der Rentenversicherung in

das beitragsbedingte Umlageverfahren,
die durch Beiträge und Investitionen auf dem Kapitalmarkt finanzierten Pensionsfonds sowie
die private Altersvorsorge

eine erste Basis für die finanzielle Stabilisierung des ganzen Systems und damit auch für eine Entlastung des Staatshaushalts.Doch alle Statistiken zeigen, dass der Trend zur Frühpensionierung anhält, auch wenn Premier Tusk in seiner Regierungserklärung behauptete, dass die Zahl derjenigen Bürger ansteige, die gerne länger arbeiten würden, um auf diese Weise ihre Alterssicherung zu verbessern. Vor allem die weiterhin schwierige Situation auf den Arbeitsmärkten bestimmter polnischer Regionen fördert diesen Trend. Ältere Menschen beziehen lieber niedrige, aber sichere Renten, als sich der Unsicherheit auf dem Arbeitsmarkt auszusetzen. Außerdem gibt es nach wie vor zu viele gesetzliche Anreize für ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Arbeitsleben. Im europäischen Vergleich ist der Anteil der Rentenbezieher an der gesamten Bevölkerung in Polen mit etwa 25 % überdurchschnittlich hoch. Das Land hat auch eine der niedrigsten Erwerbsquoten innerhalb der Europäischen Union.Natürlich ist es nicht einfach, öffentlich eine breite Diskussion über die Anhebung des Renteneintrittsalters zu führen, da die Rentner in der Mehrheit eher zu den Verlierern der marktwirtschaftlichen Transformation zählen. Trotz der gesetzlich vorgeschriebenen Anpassung wachsen die Renten langsamer als die Löhne. Betrug die mittlere Rentenhöhe 1989 noch 53 % des Durchschnittslohns, so liegt sie inzwischen nur noch bei 48 %. Hinzu kommen die großen Unterschiede zwischen den Renten der Männer und denen der Frauen. Im Durchschnitt erhalten die Frauen etwa 30 % weniger als die Männer.Renommierte Sozialwissenschaftler wie Irena Wóycicka vom Institut für marktwirtschaftliche Untersuchungen (Instytut Badań nad Gospodarką Rynkową, IBnGR) sprechen deshalb von Diskriminierung und fordern eine Änderung der Berechnungsgrundsätze für die Renten. Dabei, so meinen sie, sei zu berücksichtigen, dass Frauen eine höhere Lebenserwartung als Männer haben, in der Regel früher aus dem Arbeitsprozess ausscheiden und oft "Fehlzeiten" bei der Beitragszahlung durch Schwangerschaften aufweisen, summa summarum also ein geringeres Beitragsaufkommen auf eine längere Dauer der Rentenzahlung umgerechnet werden muss.Vergleicht man die drei Elemente der Rentenversicherung, dann ist unschwer zu erkennen, dass sich die Probleme hauptsächlich bei den aus Umlagen finanzierten Renten häufen, die etwa 90 % der Rentner erhalten. Vor allem die fortschreitende Alterung der Gesellschaft, der große Anteil an Frührentnern und die nach wie vor relativ hohe Arbeitslosigkeit sorgen für eine wachsende Belastung dieses Systems. Da das Beitragsaufkommen allein nicht mehr ausreicht, um diese Renten zu finanzieren, ist diese »erste Säule« der Rentenversicherung zunehmend auf Zuwendungen aus dem Staatshaushalt angewiesen. Nicht ohne Grund also sagte Premier Donald Tusk im Rahmen seiner Regierungserklärung zu den Sejm-Abgeordneten: "Hoffentlich muss ich hier im Saal niemanden davon überzeugen, wie wichtig für die Zukunft Polens die Bewältigung demographischer Gefahren ist." Allerdings sorgt die neue Regierung selbst für eine zusätzliche Belastung des Systems, wenn sie, wie angekündigt, an der von der Vorgängerregierung geplanten Senkung der Rentenbeiträge festhalten will – ein Schritt, der angesichts der hohen Gesamtbelastung der Beschäftigten durch Steuern und Sozialabgaben durchaus als berechtigt erscheinen mag.Weitaus besser stellt sich die Lage bei den offenen Pensionsfonds dar, also der zweiten Säule der Rentenversicherung. Auch diese erhalten einen Anteil aus den Pflichtbeiträgen der Rentenversicherung, finanzieren sich aber hauptsächlich auf dem Kapital- und Rentenmarkt durch den Erwerb von Aktien börsennotierter Unternehmen und Obligationen des Staatsschatzes sowie von Schuldverschreibungen privater Unternehmen und außerdem durch festverzinsliche Bankeinlagen. Fast alle der gegenwärtig existierenden 15 Fonds sind seit Jahren in den schwarzen Zahlen. Von Jahr zu Jahr attraktiver wird auch die private Altersvorsorge, die aber in Polen noch nicht den gleichen Stellenwert wie in westlichen EU-Staaten einnimmt. Sie umfasst insbesondere Lebensversicherungen, Spareinlagen, private Investitionen auf dem Kapitalmarkt, freiwillige Zusatzversicherungen und betriebliche Vereinbarungen zur Alterssicherung.Sozialwissenschaftler wie Irena Wóycicka und Michał Boni haben eine Fülle von Vorschlägen für eine weitere Reform des Rentensystems gemacht, so unter anderem:

die Anreize zur Frühpensionierung einzuschränken und die Bürger zu ermuntern, länger im Arbeitsleben zu verweilen;
die staatlichen Hilfen für die Schaffung von Arbeitsplätzen in kleinen und mittelständischen Unternehmen zu erhöhen, um auch so den Verbleib im Arbeitsleben zu fördern;
das Renteneintrittsalter für Frauen und Männer und auch die Rentenhöhen der Geschlechter schrittweise anzugleichen;
die gesetzlichen Regeln für die Rentenanpassung zu überprüfen;
freiwillige Formen der Alterssicherung stärker zu fördern;
eine Pflegeversicherung für Rentner einzuführen.

Auszug aus: Reinhold Vetter, "Sozialsysteme und Steuerpolitik", in: "Länderbericht Polen", hrsg. von Dieter Bingen und Krysztof Ruchniewicz (Schriftenreihe der Bundeszentrale für Politische Bildung Bd. 735), Bonn 2009.