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11.8.2014

Leistungsausgrenzungen und Zuzahlungen

Seit Mitte der 1970er Jahre hat der Gesetzgeber zahlreiche Veränderungen in der Finanzierung von Gesundheitsleistungen vorgenommen, die in ihrer Gesamtheit zu einer deutlichen Privatisierung der Kosten geführt haben. Dies geschah vor allem durch eine Reihe von Leistungsausgrenzungen (siehe Tabelle 3) sowie durch die Einführung von Zuzahlungen und deren sukzessive Erhöhung.

Stethoskop und Blutdruckmessgeraet auf Euro-Scheinen (© picture alliance / Arco Images GmbH)

Tiefe Einschnitte erfolgten mit dem 2004 in Kraft getretenen GKV-Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG), das 2003 von einer großen gesundheitspolitischen Koalition unter Beteiligung von Bündnis 90/Die Grünen verabschiedet worden war.

 
Tabelle 3: Beispiele für aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgegliederte Leistungen
 
Leistung
Sterbegeld
Entbindungsgeld
Arzneimittel, die der Verbesserung der Lebensqualität dienen
nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
Kassenzuschuss für Fahrtkosten (bis auf wenige Ausnahmen)
Sterilisation ohne medizinische Notwendigkeit
Quelle: Eigene Darstellung

Über diese Einschnitte hinaus wurde der Zugang zur künstlichen Befruchtung eingeschränkt, die Zahl der erstatteten Versuche auf maximal drei begrenzt und zudem eine generelle Zuzahlung von fünfzig Prozent der Kosten eingeführt. Das nachfolgende GKV-WSG ermöglichte es den Krankenkassen, Versicherte zu den Behandlungskosten heranzuziehen, wenn der Behandlungsbedarf durch die Folgen ästhetischer Operationen, Tätowierungen oder Piercings herbeigeführt wird. Die genannten Ausschlüsse wurden damit begründet, dass die betreffenden Leistungen entweder als versicherungsfremd oder als nicht zweckmäßig bzw. nicht notwendig im Sinne des SGB V anzusehen seien. Bei manchen dieser Leistungen (z. B. beim Sterbegeld) ist eine solche Sichtweise auch nachvollziehbar. Bei anderen wiederum existieren oft recht breite Grauzonen (etwa bei der Messung der therapeutischen Wirksamkeit von Heilverfahren und Medikamenten oder bei der Grenzziehung zwischen medizinischer Notwendigkeit und bloßer Erhöhung der Lebensqualität), auf Grund derer pauschale Leistungsausschlüsse für zahlreiche Versicherte schwer zu rechtfertigende Nachteile mit sich bringen können. Wiederum andere Leistungsausschlüsse (etwa der Zuschuss für Sehhilfen) erscheinen unter dem Gesichtspunkt der Notwendigkeit generell als willkürlich und ungerechtfertigt.

Entscheidungen über Leistungsausschlüsse fallen aber nicht allein durch Gesetzesänderungen, sondern durch Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Erstattungsfähigkeit einzelner Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Dabei hat der GBA die im SGB V aufgeführten Anforderungen an die Eigenschaften von Leistungen zugrunde zu legen.

Zuzahlungen

Das GMG enthielt nicht nur eine Reihe von Leistungsausgrenzungen bzw. -einschränkungen, sondern nahm vor allem umfangreiche, im Wesentlichen noch heute geltende Änderungen an den Zuzahlungsbestimmungen in der GKV vor. Mit dieser Reform wurden neue Zuzahlungen eingeführt (Praxisgebühr - bereits wieder abgeschafft, häusliche Krankenpflege) und bestehende Zuzahlungen – zum Teil drastisch – erhöht. Sie orientieren sich seither an dem Richtwert von zehn Prozent der Kosten, wobei für jede einzelne Leistung mindestens fünf Euro (aber maximal der jeweilige Preis) und höchstens zehn Euro zuzuzahlen sind. Die im Jahr 2014 geltenden Zuzahlungsregelungen gehen aus Tabelle 4 hervor.

 
Tabelle 4: Zuzahlungen zu GKV-Leistungen im Jahr 2014
 
BereichZuzahlungGrenzen/Ausnahmen
Arznei- und Verbandmittel10 % der Kostenmindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro, nicht mehr als die Kosten des Mittels
Fahrkosten1pro Fahrt 10 % der Kostenmindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro
Häusliche Krankenpflege
(max. 28 Tage im Jahr)
10 % der Kosten des Mittels zuzüglich 10 € je Verordnung10 % der Kosten des Mittels zuzüglich 10 € je Verordnung
Haushaltshilfe10 % der kalendertäglichen Kostenmindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro
Heilmittel10 % der Kosten des Mittels zuzüglich 10 Euro je Verordnung
Hilfsmittel10 % für jedes Mittelmindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro, nicht mehr als die Kosten des Mittels, Ausnahme: Hilfsmittel, die zum Vebrauch bestimmt sind: 10 % je Verbrauchseinheit, maximal 10 Euro pro Monat
Krankenhausbehandlung10,00 Euro pro Kalendertagmaximal 28 Tage pro Kalenderjahr
Stationäre Vorsorge10,00 Euro pro Kalendertag
Medizinsche Rehabilitation (ambulant und stationär)10,00 Euro pro Kalendertagbei Anschlussrehabilitation begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr unter Anrechnung der Zuzahlung für Krankenhausbehandlung
Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
(pro Kalendertag)
10,00 Euro pro Kalendertag
Soziotherapie10 % der kalendertäglichen Kostenmindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro
Zahnersatz135 bis 50 % abhängig von den eigenen Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne
1 Kinder sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres generell von Zuzahlungen befreit, Ausnahmen: Fahrkosten und Zahnersatz.
Quelle: vdek 2013.

Gesetzliche Sozial- und Überforderungsklauseln begrenzen allerdings in gewissem Maße die Höhe der individuellen Zuzahlungen:
  • Der Höchstbetrag der Zuzahlungen ist für alle Versicherten auf maximal 2 Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt begrenzt (§ 62 SGB V). Die Zugrundelegung der "Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt" bedeutet, dass bei der Berechnung der Belastungsgrenze nicht nur das individuelle Bruttoeinkommen des betreffenden Patienten aus abhängiger Arbeit, sondern auch andere Einkunftsarten (z.B. Mieteinnahmen) sowie die Einkünfte anderer Haushaltsmitglieder herangezogen werden. Dabei werden sämtliche Zuzahlungen berücksichtigt und nicht nur – wie bis zum 31.12.2003 galt – die Zuzahlungen zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln. Der Versicherte hat das Erreichen der Belastungsgrenze gegenüber seiner Krankenkasse durch das Einreichen der Zahlungsbelege nachzuweisen und die Zuzahlungsbefreiung zu beantragen. Sind die Voraussetzungen erfüllt, so hat die Krankenkasse dem Versicherten eine entsprechende Bescheinigung auszustellen. Im Jahr 2011 waren aufgrund der 2-Prozent-Regelung 496000 Versicherte von Zuzahlungen befreit (BMG 2012d: 23).

  • Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine reduzierte Zuzahlungshöhe von maximal einem Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (§ 62 SGB V). Auch chronisch Kranke müssen die Befreiung beantragen und entsprechende Nachweise führen. Zudem müssen sie die Dauerbehandlung gegenüber ihrer Krankenkasse jeweils spätestens nach dem Ablauf eines Kalenderjahres nachweisen. Im Jahr 2010 waren aufgrund dieser Regelung knapp 6,6 Millionen Versicherte von Zuzahlungen befreit (ebd.). Für chronisch Kranke, die nach einem bestimmten Datum geboren sind, gilt, abweichend von dieser Regel, eine Zuzahlungsgrenze von zwei Prozent, wenn sie an einer Krankheit leiden, für die das SGB V eine Früherkennungsuntersuchung vorsieht und sie an dieser Früherkennungsuntersuchung nicht regelmäßig teilgenommen haben bzw. sich nicht über die Teilnahme ärztlich haben beraten lassen. Als schwerwiegend chronisch krank gilt nach der Chroniker-Richtlinie des G-BA, wer regelmäßig wegen ein- und derselben schwerwiegenden chronischen Erkrankung in ärztlicher Behandlung ist und gleichzeitig mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt:
    a) es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 vor,
    b) es liegt ein Behinderungsgrad oder eine Erwerbsfähigkeitsminderung von mind. 60 Prozent vor,
    c) es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung notwendig, ohne die «eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität“ (G-BA 2011) durch die betreffende Erkrankung droht.

  • Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind von Zuzahlungen, sieht man einmal vom Zahnersatz ab, vollständig befreit.
Allerdings entfiel mit dem GMG die zuvor geltende vollständige Zuzahlungsbefreiung für sozial Schwache, also solche Personen, die eine bestimmte Bruttoeinkommensgrenze unterschreiten oder die Empfänger bestimmter staatlicher Fürsorgeleistungen waren.

Wissenscheck
Zuzahlungen

Frage 1 / 1
 
Welche Aussage über Zuzahlungen trifft zu?