Arzt läuft durch Krankenhausflur

20.1.2014 | Von:
Renate Reiter

Jüngere Reformen in der Gesundheitspolitik

Die Suche nach Erklärungen für das Scheitern der Reformen führt zunächst zu objektiven Kostensteigerungen, die durch das Einwirken externer Faktoren verursacht sind wie vermehrter Technikeinsatz in der Medizin, Alterung der Gesellschaft und Erhöhung der Behandlungsbedarfe. Allerdings ist das strukturelle Ausgabenproblem der französischen Krankenversicherung zu einem guten Teil hausgemacht. Wesentliche Defizite benannte die Expertenkommission "zur Zukunft der Krankenversicherung" ("Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie"). Diese Kommission, die mittlerweile als ständiges Evaluationsgremium für die Gesundheitspolitik etabliert ist, wurde von der Regierung unter Premierminister Jean-Pierre Raffarin im Oktober 2003 im Vorfeld der Gesundheitsreform 2004 eingesetzt, um entsprechende Vorschläge zu erarbeiten. In ihrem Bericht führte sie die finanziellen Schwierigkeiten der Assurance maladie und ebenso die manifesten Qualitätsdefizite bei der Versorgung zuallererst auf Mängel in der Organisation des Gesundheitssystems insgesamt zurück.

Zentrale Kritikpunkte an der Organisation des Gesundheitssystems waren:
  • mangelhafte Koordination der an der Versorgung beteiligten Akteure untereinander bis hin zur wechselseitigen Abschottung der unterschiedlichen Leistungserbringer;
  • ein überkomplexes, intransparentes Finanzierungssystem mit zahlreichen Verschiebebahnhöfen innerhalb der allgemeinen Sozialversicherung zugunsten der Krankenversicherung;
  • Passivität der staatlichen Verantwortungsträger und der Krankenkassen bei der Regulierung des Systems;
  • hohe Varianz der Einkommen der unterschiedlichen Arztgruppen und eine ungleiche territoriale Verteilung der Ärzte (Haut Conseil 2004).
Vor dem Hintergrund dieser Kritik setzte die Regierung mit dem Krankenversicherungsreformgesetz 2004 neben den klassischen, oben aufgelisteten Maßnahmen auch neue Akzente. So waren Strukturreformen insbesondere in den Bereichen der ambulanten Versorgung und der Regulierung vorgesehen.

Versorgung – Auf dem Weg zur Managed Care und regionaler Koordination

Die Bilanz der auf dem Gebiet der Versorgung unternommenen Schritte zur Reform der ambulanten Versorgung fällt aus heutiger Sicht mager aus. Die im Krankenversicherungsreformgesetz von 2004 ergriffenen Maßnahmen warten entweder nach wie vor auf ihre Umsetzung in die Praxis– dies gilt für das persönliche Gesundheitsdossier für die Versicherten (DMP) – oder sie befinden sich noch im Versuchsstadium – dies gilt für die elektronische Gesundheitskarte ("Carte vitale", vgl. Abschnitt "Versorgungsstrukturen") – oder aber, sie haben die erhofften Effekte noch nicht erbracht. Letzteres gilt insbesondere für die zentrale Maßnahme der Reform von 2004, die Einführung der Figur des behandelnden Arztes ("Médecin traitant"), den die Versicherten bei ihrer Kasse angeben müssen, sofern sie nicht das Risiko einer verminderten Rückerstattung von Behandlungskosten eingehen möchten.

Der Erfolg dieses Regelwerks wird nicht nur von Seiten sozialwissenschaftlicher Beobachter, sondern auch von Praktikern des Gesundheitswesens als unterschiedlich eingeschätzt. Einer von der gesetzlichen Krankenversicherung selbst im Jahr 2006 in Auftrag gegebenen Untersuchung zufolge, war die Einführung des Médecin traitant insofern erfolgreich, als bereits zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelung mehr als 80 Prozent der Versicherten einen solchen ‘Lotsen‘ ausgewählt und ihr Verhalten bei Arztbesuchen der neuen Regelung angepasst hatten. Außerdem, dies wurde ebenfalls als Erfolg gewertet, beteiligte sich der weit überwiegende Teil der Allgemeinmediziner – 98 Prozent– an der Maßnahme (Assurance maladie 2007).

Gleichwohl ergab die Untersuchung auch, dass sich mit diesen Verhaltensanpassungen der Individualakteure keine nennenswerten Effekte auf die Ausgabenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung verbanden. Entgegen den Erwartungen blieben die Ausgaben hoch und stiegen zwischen 2008 und 2010 sogar erneut kräftig an. Soweit sich ein kausaler Zusammenhang zwischen der – erfolgreichen (bereits im Jahr 2006 hatten ca. 80 Prozent der Versicherten einen "médecin traitant" bei ihrer Krankenkasse angegeben; Dourgnon et al. 2007) – Einführung des Médecin traitant und der Ausgabenentwicklung herstellen lässt, muss konstatiert werden, dass die einzelnen Patienten die angedrohten Kürzungen bei der Kostenerstattung durch ihr Verhalten zwar verhinderten, eine Reduzierung der Anzahl der Arztbesuche (vor allem bei Fachärzten) allerdings nicht erreicht wurde. Darüber hinaus führte die Teilnahme der Ärzte am Médecin traitant auch zu keinerlei Veränderungen in der ärztlichen Behandlungs- und Verschreibungspraxis. Im Gegenteil, angesichts des unveränderten Anstiegs der Ausgaben für Medikamente empfahl die Haute Autorité de Santé (HAS) im Mai 2011 die Einschränkung der Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung für bestimmte Medikamente bzw. die Anhebung der Selbstbeteiligung der Patienten (Pichetti/Sermet 2011).

Beobachter des französischen Gesundheitswesens kritisieren, dass für die Ärzte – insbesondere für Fachärzte – kein Anreiz (z.B. in Form erhöhter finanzieller Prämien) besteht, die Rolle des Médecin traitant zu übernehmen (Palier 2010: 108). Wenn der einzelne Versicherte also mit Einwilligung seines Arztes einen Médecin traitant bei seiner Krankenkasse angibt, so verhindert er individuelle Kostensteigerungen. Abgesehen davon verpflichtet die Regelung weder die Versicherten noch die Ärzte zu weiter gehenden Verhaltensanpassungen. Damit stellt sich die Frage, ob der Médecin traitant mittel- bis langfristig tatsächlich zu den beabsichtigten Effekten der Effizienzsteigerung in der gesetzlichen Krankenversicherung und vor allem der Qualitätsverbesserung bei der Versorgung durch ein ärztliches ‘Management‘ des individuellen Versorgungspfads des Patienten führen wird.

Im Bereich der stationären Versorgung (vgl. Abschnitt "Versorgungsstrukturen") fällt die Bilanz der Regionalisierung eines Teils zunächst der krankenhauspolitischen und ab 2004 bis 2009 auch der gesundheitspolitischen Aufgaben insgesamt gemischt aus. Die 1996 mit der "Réforme Juppé" ins Leben gerufenen Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) und ihre ab 2004 schrittweise installierten Nachfolgeorganisationen, die Agences régionales de santé (ARS), sind mittlerweile zentrale Akteure der gesundheitspolitischen Koordination in den Regionen. Allerdings gibt es Zweifel daran, ob die Errichtung der Agenturen tatsächlich dazu beigetragen hat, das französische Gesundheitswesen näher an die Patienten und die lokalen und regionalen Akteure im Feld Gesundheit heranzurücken, die territoriale Verteilung von Versorgungseinrichtungen gleichmäßiger zu gestalten und die erwarteten Effizienz- und Effektivitätsgewinne zu erzeugen (Chevreul et al. 2010: xxiv).

Im Zuge der Errichtung der ARS wurden eine Reihe von regionalen und lokalen Gremien oder auch ‘Konferenzen‘ zur Koordination zwischen den staatlichen Akteuren, den regionalen Zweigstellen der Krankenversicherung und den diversen regionalen und lokalen Gesundheitsakteuren (Ärzte, Krankenhäuser etc.) geschaffen (Chevreul et al. 2010: 36-37). Doch weisen Experten des französischen Gesundheitssystems darauf hin, dass es sich bei den ARH bzw. ARS nicht um lokale Behörden, sondern um staatliche oder staatlich-kontrollierte Behörden handelt (Hassenteufel 2009). Diese können, nicht zuletzt aufgrund ihrer modernen Organisationsstruktur (Agentur-Status, größere Autonomie gegenüber der Zentrale als eine klassische Behörde, z.B. in Haushaltsfragen und Entscheidungskompetenzen) und ihrer insbesondere auch finanziellen Sanktionsmöglichkeiten, zentralstaatliche Ziele und Vorgaben effektiver in den Regionen durchsetzen, als es zuvor den dekonzentrierten Staatsbehörden (DRASS, DDASS) im Rahmen der hierarchischen Governance-Struktur möglich war (Bouinot/ Péricard 2010).

Wissenscheck
Arztbesuche

Frage 1 / 1
 
Welchen Einfluss hatte die Einführung der Figur der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes ("Médecin traitant") auf die Anzahl der Arztbesuche?








Solidarität mit sozial schwachen, chronisch und/oder schwer kranken Patienten

Neben der Kritik an dem defizitären Versorgungssystem im Zusammenhang mit der gesetzlichen Krankenversicherung bemängelte der Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie in seinem bereits erwähnten Bericht aus dem Jahr 2004 auch die soziale Schieflage dieses Systems. Die bis dato verfolgten klassischen Strategien der Politik zur Erzielung von Kostendämpfungseffekten führten vor allem bei sozial Schwächeren sowie bei schwer oder chronisch kranken Patienten mit hohen Behandlungskosten zu unverhältnismäßigen Mehrbelastungen.

Diesem Problem hatte sich der Gesetzgeber bereits im Jahr 1999 mit der Errichtung der CMU und CMU-C im Rahmen des jährlichen Gesetzes zur Finanzierung der Sozialversicherung zugewandt. Beim Blick auf diese Maßnahme fällt die Reformbilanz ebenfalls gemischt aus. So findet seit der Einführung der steuerfinanzierten "CMU de base" – und dies wird in der Diskussion um das französische Gesundheitswesen positiv bewertet – die gesamte Bevölkerung im sozial begründeten Bedarfsfall kostenlosen Zugang zur medizinischen Versorgung. Der Solidarcharakter des Gesundheitswesens wurde außerdem gestärkt, indem die seit den 1980er Jahren gewachsene Anzahl der Personen, die sich aus finanzieller Not den Abschluss einer privaten Zusatzversicherung nicht (mehr) leisten konnten, aufgrund der Einführung der CMU-C nunmehr (wieder) Zugang zu einem vollständigerem Krankenversicherungsschutz erhielten. Schließlich kann auch der Übergang vom Kostenerstattungs- zum Sachleistungsprinzip für die Empfänger der CMU de base, der AME sowie für chronisch und schwer kranke Patienten (ALD) als ein Erfolg der jüngeren Gesundheitspolitik in Frankreich im Hinblick auf das Solidaritätsziel bewertet werden. Hierdurch konnten Versorgungsmängel bei sozial schwachen Patienten und/oder Patienten mit hohen Behandlungskosten eingedämmt werden, die daher rührten, dass diese Patientengruppen notwendige Arztbesuche z.T. gefährlich lange hinauszögerten, weil sie im Falle des Arztbesuchs finanziell in Vorleistung treten mussten.

Ungeachtet dieser positiven Entwicklungen ist insbesondere die CMU-C aus unterschiedlichen Gründen zum Gegenstand von Kritik geworden:
  • Empfänger können erstens von der privaten Zusatzversicherung, die sie mit Hilfe des staatlichen Zuschusses abschließen können, häufig eine nur unzureichende Aufwertung ihres individuellen Schutzniveaus erwarten. Die öffentliche Hilfeleistung der CMU-C erlaubt in der Regel die Absicherung des hohen Selbstbehalts der Patienten an den Behandlungskosten („Ticket modérateur). Einen weiter gehenden Krankenversicherungsschutz, der etwa die Finanzierung von Honoraraufschlägen bei eventuell notwendigen fachärztlichen Behandlungen mit einschließt, können sich Empfänger der CMU-C jedoch zumeist nicht leisten.
  • Dies erscheint zweitens umso problematischer, als die betroffenen Versichertengruppen sich überwiegend aus sozial schwächeren Bevölkerungsschichten rekrutieren, also aus den Teilen der Gesamtbevölkerung, die in der Regel einem überdurchschnittlichen Erkrankungsrisiko sowie überdurchschnittlichen gesundheitlichen Belastungen ausgesetzt sind (Palier 2010).
  • Problematisch ist drittens auch, dass sich die CMU-C für ihre Empfänger beim Zugang zur Versorgung als eine Art Stigma auswirken kann. So lehnen heute 40 Prozent der frei praktizierenden Ärzte des Sektors II (vgl. Abschnitt "Versorgungsstrukturen") die Behandlung von CMU-Empfängern rundweg ab (Palier 2010: 117).
  • Und viertens schließlich sehen sich CMU- und CMU-C-Empfänger mit Einschnitten in die freie Arztwahl konfrontiert, die in Frankreich ein ebenso hohes Gut darstellt wie in Deutschland oder auch der Schweiz. Aufgrund der soeben beschriebenen Konstellation müssen sie bei fachärztlichen Konsultationen häufig auf das Krankenhaus 'ausweichen'.
Traditionelle strukturelle Schwächen des Gesundheitssystems und die geringe Offenheit seiner tragenden Akteure gegenüber Veränderungen stellten angesichts der beschriebenen finanziellen Probleme bereits in den 1980er Jahren eine Belastung für das öffentliche Gesundheitswesen in Frankreich dar. Daher sah der Gesetzgeber insbesondere mit dem Krankenversicherungsreformgesetz vom August 2004 neben der Reform der Versorgung auch Strukturreformen unmittelbar bei der gesetzlichen Krankenversicherung vor.

Wissenscheck
Medizinische Versorgung soziale schwacher Patientinnen/Patienten

Frage 1 / 1
 
Mit welchen Problemen sind soziale schwache Patientinnen/Patienten im System der medizinischen Versorgung mitunter konfrontiert?








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