Arzt läuft durch Krankenhausflur

20.1.2014 | Von:
Renate Reiter

Jüngere Reformen in der Gesundheitspolitik

Restrukturierung und Modernisierung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung

Ein zentrales Ziel des Krankenversicherungsreformgesetzes 2004 bestand in der Restrukturierung und Modernisierung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung. Hier hatten sich zwei traditionelle Strukturmerkmale des französischen Gesundheitswesens zunehmend als Hypothek für die Effizienz und Effektivität des Systems sowie die Qualität seiner Leistungen erwiesen.:
  1. die Asymmetrie im Verhältnis des Staates und der gesetzlichen Krankenversicherung zu den frei praktizierenden niedergelassenen Ärzten
  2. die geringe Autonomie der gesetzlichen Krankenversicherung gegenüber dem Staat
Die Asymmetrie zwischen dem Staat und den Kassen einerseits und den Ärzten andererseits stellte einen wesentlichen Grund für die Ineffizienz und geringe Fähigkeit von Staat und Kassen zur Ausgabenkontrolle dar. Zwar hatte das Machtungleichgewicht zwischen den Akteuren seit 1971 Schritt für Schritt abgenommen (vgl. Leicher 2010); nicht zuletzt die internen Spaltungen innerhalb der freien Ärzteschaft und deren abnehmende Fähigkeit zu einer kohärenten standespolitischen Interessenvertretung gegenüber der Politik hatte hierzu beigetragen. Jedoch kann sich nach wie vor ein Viertel der niedergelassenen Ärzte der Kooperation mit Staat und Kassen verweigern und die von der gesetzlichen Krankenversicherung erstatteten Preise für Leistungen 'frei' aufstocken (Leicher 2010: 59).

Die geringe Kassenautonomie gegenüber dem Staat wiederum – diese ist seit Bestehen der Sozialversicherung bzw. Errichtung der Einzelkassen 1967 chronisch und rührte nicht zuletzt von der Abneigung der Kassen zur Kooperation untereinander her (Destais 2003) – stellte eine wesentliche Ursache für fortgesetzte staatliche Interventionen in die Regulierung der Kassenausgaben durch hierarchische Festsetzung von Leistungen, Preisen und Arzthonoraren dar (Palier 2005). Letztlich war die mangelhafte Kassenautonomie damit auch ein Grund für eine insgesamt unzureichende Fähigkeit zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen.

Zur Milderung der negativen Folgen dieser beiden Defizite in der Architektur des Gesamtsystems sah das Krankenversicherungsreformgesetz vom August 2004 strukturelle Veränderungen vor. Unter anderem beinhaltete es folgende Maßnahmen:
  • die Errichtung der UNCAM und die Übertragung wesentlicher Regulierungskompetenzen auf den Generaldirektor dieser neuen Dachorganisation der drei Hauptregime der gesetzlichen Krankenversicherung (CNAMTS, MSA und RSI);
  • die Errichtung der regionalen Gesundheitsagenturen ARS (diese Maßnahme war bereits 2004 geplant, wurde allerdings erst mit "Loi HPST" im Jahr 2009 endgültig realisiert;
  • weitere Veränderungen durch den Aufbau neuer staatlicher Agenturen (ANSES: Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail; ANSM: Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) und damit die Öffnung der staatlichen Gesundheitsverwaltung für New Public Management-Ideen.
Diese auf den ersten Blick einschneidenden Beschlüsse erweisen sich bei genauerer Betrachtung aber als keineswegs so weitreichend wie vermutet. So ist mit dem Generaldirektor der UNCAM innerhalb des Systems der Regulierung der gesetzlichen Krankenversicherung zwar eine formal mächtige Figur geschaffen worden. Ihre Befugnisse betreffen allerdings vorrangig die Beziehungen zwischen den Kassen und dem Staat selbst und haben keinerlei direkte Auswirkungen auf die Beziehung dieser beiden Akteure zu den Ärzten. Im Verhältnis Staat-Kassen wiederum ist aufgrund der Ernennung des Generaldirektors der UNCAM durch den Gesundheitsminister die Loyalität der UNCAM sichergestellt. Die Entscheidungsgewalt über zentrale Parameter der Regulierung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibt im Rahmen die Konstruktion schlussendlich wieder beim Staat.

Ebenso zeigt sich, dass die neuen dezentralen Strukturen, die ARS und die UCRAM als regionale Untergliederungen der UNCAM, in ihren Entscheidungsgremien von staatlichen Vertretern dominiert werden. Dasselbe gilt schließlich auch für die neuen (halb-) staatlichen Agenturen auf zentraler Ebene, die über hierarchische Aufsichts- und Kontrollbeziehungen ("Tutelle") eng an die Regierung und die zentralstaatlichen Behörden gebunden sind. Zu Recht kann das sich abzeichnende, neue System vor diesem Hintergrund als ein eher in Richtung Zentralisierung und weitergehender Verstaatlichung denn in Richtung Dezentralisierung und Koordinationsorientierung tendierendes System bewertet werden (Hassenteufel 2009). Dabei bleibt noch abzuwarten, ob der eingeschlagene Weg den Schlüssel zur Überwindung der geschilderten Strukturprobleme darstellt oder sich als Sackgasse erweist.

Wissenscheck
Kostendämpfung im Gesundheitswesen

Frage 1 / 1
 
Worin wird einer der strukturellen Hauptgründe dafür gesehen, dass es bisher in Frankreich nicht gelungen ist, das Ziel der Kostendämpfung im Gesundheitswesen zu erreichen?








Jüngste Reformen: Das Gesetz "HPST" 2009 und die "Stratégie nationale de santé" 2013

Fest steht einstweilen, dass die Reformbestrebungen im französischen Gesundheitswesen auch nach dem "Plan Hôpital 2007" von 2003 bis 2005 und nach dem Krankenversicherungsreformgesetz vom August 2004 nicht nachgelassen haben. Die jüngeren Schritte zielen dabei grundsätzlich in die gleiche Richtung wie die vorangegangenen Reformen:

Erstens liefert die im Juni 2009 beschlossene Einführung des "ontrat d’amélioration des pratiques individuelles" (CAPI), der mittlerweile, im Jahr 2011 durch das neue Instrument der "Rémunération sur Objectifs de Santé Publique" (ROSP) ersetzt worden ist, einen Beleg für die Strategie der inkrementellen Fortsetzung des 2004 eingeschlagenen Reformpfads. Durch den CAPI bzw. die ROSP soll auf dem Weg finanzieller Anreize für Ärzte deren Bereitschaft zur Durchführung präventiver und gesundheitsfördernder Maßnahmen gesteigert werden.

Zweitens stellt auch das im Jahr 2009 verabschiedete Gesetz "Hôpital, Patient, territoires et santé" ("Loi HPTS") eine inkrementelle Fortsetzung vergangener Reformorientierungen, insbesondere im Rahmen des "Plan Hôpital 2007" dar. So stehen weitere, an das Reformwerk von 2003-2005 unmittelbar anknüpfende Strukturveränderungen vor allem im Bereich der Organisation der Versorgung und der gesetzlichen Krankenversicherung im Zentrum dieses jüngsten Reformwerks. Konkret sieht das Loi HPST u.a. folgende Maßnahmen vor:
  • die Agences régionales de santé (ARS) sollen durch Eingliederung zusätzlicher staatlicher und halbstaatlicher Behörden und Organisationseinheiten in diese neue regionale Regulierungsstruktur des Staates gestärkt werden;
  • die Organisation der öffentlichen Krankenhäuser soll z.B. durch Einführung moderner privatwirtschaftlich inspirierter Verwaltungsstrukturen (Direktorium, Aufsichtsrat) und durch mittelfristige Finanzplanung und Budgetierung modernisiert werden. Diese Beschlüsse zielen u.a. darauf ab, die öffentlichen Krankenhäuser gegenüber privaten Einrichtungen konkurrenzfähig zu machen, aber auch darauf, die Kooperation von öffentlichen und privaten Krankenhäusern zu erleichtern.
  • durch finanzielle Sanktionen gegen Ärzte, die die Behandlung von CMU- oder AME-Empfängern verweigern, soll eine regional ausgewogenere Versorgung mit ambulanten allgemein- und fachärztlichen Leistungen gewährleistet werden. Ob sich diese Idee in die Praxis umsetzen lässt, bleibt aber fraglich, da die Verweigerung vor allem von Ärzten des Sektor II ausgeht, also jenem Teil der freien Ärzteschaft, dessen Handeln der Staat nur eingeschränkt steuern kann.
  • Es sollen ambulante medizinische Versorgungszentren ("Établissements de santé privés d'intérêt collectif") unter der Aufsicht der einzelnen regionalen ARS errichtet werden.
Drittens schließlich weist auch die jüngst, im September 2013, von Gesundheitsministerin Marisol Touraine angekündigte nationale Reformstrategie für das französische Gesundheitswesen, die "Stratégie nationale de Santé", in die gleiche Richtung wie die Vorgängermaßnahmen, nämlich die schrittweise, teils zentralstaatlich teils hierarchisch gelenkte und teils auf ‘klassische‘ Reforminstrumente vertrauende Reformpolitik.

Die Gesundheitspolitik war während der ersten eineinhalb Jahre der Amtszeit des im Mai 2012 gewählten sozialistischen Staatspräsidenten François Hollande (PS) von Kontinuität und geringer Erneuerung geprägt. Die soll sich nach dem Willen des Gesundheitsministeriums ab dem Jahr 2014 ändern, wobei das angekündigte umfassende Reformvorhaben der "Nationalen Gesundheitsstrategie" insgesamt dem Ziel der Beseitigung von Ungleichheit (geographisch, sozial, informationsbezogen) im Gesundheitswesen dienen soll. Zu diesem Zweck knüpft die Strategie an 19 Vorschläge an, die eine Kommission von "Weisen" im Gesundheitssektor, die Gesundheitsministerin Touraine zu Beginn des Jahres 2013 eingesetzt hatte, im Mai 2013 vorgelegt hat. Als "große [Reform-] Achsen" beinhaltet die "Stratégie nationale de Santé“ insbesondere folgende Vorhaben:
  • die Stärkung der Prävention;
  • die Stärkung der Patientenrechte und die Verbesserung des Zugangs zu Gesundheitsleistungen (Abbau sozialer, finanzieller, geographischer, informationsbezogener Zugangsbarrieren, Stärkung der lokalen und regionalen Gesundheitseinrichtungen, ect.);
  • die Verbesserung der Effektivität der Versorgung mit Gesundheitsleistungen, u.a. durch weitere Regionalisierung von Aufgaben, verstärkte Vernetzung der regionalen und lokalen Gesundheitsakteure, Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern sowie Verbesserung des Zusammenwirkens von ambulanter und stationärer Versorgung,
  • die Stärkung der übergreifenden Steuerungs- und Lenkungsfunktionen des Staates.
Wissenscheck
Reformen des Gesundheitswesens

Frage 1 / 3
 
Worin besteht das Hauptziel der "nationalen Gesundheitsstrategie" ("Stratégie nationale de Santé")?








Creative Commons License

Dieser Text ist unter der Creative Commons Lizenz "CC BY-NC-ND 3.0 DE - Namensnennung - Nicht-kommerziell - Keine Bearbeitung 3.0 Deutschland" veröffentlicht. Autor/-in: Renate Reiter für bpb.de

Sie dürfen den Text unter Nennung der Lizenz CC BY-NC-ND 3.0 DE und des/der Autors/-in teilen.
Urheberrechtliche Angaben zu Bildern / Grafiken / Videos finden sich direkt bei den Abbildungen.