Arzt läuft durch Krankenhausflur
1|2|3|4 Auf einer Seite lesen

20.1.2014 | Von:
Renate Reiter

Jüngere Reformen in der Gesundheitspolitik

Die gesetzliche Krankenversicherung in Frankreich rutscht immer stärker ins Minus. Viele Reformen, die die Kosten für das Gesundheitssystem senken sollen, warten noch auf ihre Umsetzung, hatten nicht den gewünschten Effekt oder sogar Ausgabensteigerungen zur Folge. Die soziale Schieflage des Systems konnte nicht vollständig behoben werden.
"Apothekenkreuz" in Paris."Apothekenkreuz" in Paris. (© picture alliance / maxppp )

Die Gesundheitsreformen 1996, 1999, 2004 und der "Plan Hôpital 2007" aus heutiger Perspektive

Die Sozialversicherungsreform im Jahr 1996 ("Plan/ Réforme Juppé"), die Einführung der Couverture maladie universelle (CMU) und der Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) im Jahr 2000 im Rahmen des Finanzierungsgesetzes der allgemeinen Sozialversicherung von 1999, das Krankenversicherungsreformgesetz vom August 2004 ("Réforme Douste-Balzy") und schließlich die große Krankenhausreform 2003-2005 ("Plan Hôpital 2007") stellen vier zentrale Reformwerke im Bereich des Gesundheitswesens in Frankreich von Mitte der 1990er bis Mitte der 2000er Jahre dar. Abgesehen von ihren je spezifischen Inhalten teilten diese Gesetze oder Reformpakete vier zentrale Ziele:
  • die Ausgabenkontrolle und Kostendämpfung bei der gesetzlichen Krankenversicherung sowohl mit Hilfe vorgegebener Einsparziele als auch über die Restrukturierung und Modernisierung des Gesundheitssystems;
  • die Verbesserung der ambulanten und stationären Versorgungsqualität und -effizienz durch die Einführung von Managed Care-Modellen und die Regionalisierung gesundheitspolitischer Steuerungs- und Kontrollfunktionen;
  • die Stärkung der Solidarität mit sozial schwachen Patienten und die Erweiterung der Versichertenpopulation in den gesetzlichen Krankenversicherungen durch Einführung der steuerfinanzierten universellen Absicherung gegen Krankheit (CMU) und der staatlichen Zuschüsse zur privaten Zusatzversicherung (CMU-C);
  • die Stärkung der gesetzlichen Krankenversicherung als Verhandlungspartnerin der niedergelassenen Ärzte und der Krankenhäuser und die stärkere Einbindung der Ärzte in das öffentliche Versorgungssystem.
Welche Bilanz lässt sich mit Blick auf diese Ziele aus der aktuellen Perspektive (2013) ziehen?

Ausgabenentwicklung

Das Ziel, die Reduzierung der Neuverschuldung der gesetzlichen Krankenversicherung auf dem Weg einer gesetzlichen Sparvorgabe in Form des nationalen Ausgabenziels ONDAM zu erreichen, hat sich als illusionär erwiesen. Die "Réforme Juppé" gilt in dieser Hinsicht überwiegend als "gescheitert" (Palier 2010: 101), unabhängig davon, das die jährliche Festlegung des Ausgabenziels für die Assurance maladie längst zu einem festen Bestandteil der nationalen Gesundheitspolitik in Frankreich geworden ist. So ist das ONDAM, abgesehen vom ersten Jahr seines Bestehens – 1997 – bis heute regelmäßig überschritten worden. Die gesetzliche Krankenversicherung ist unterdessen immer stärker ins Minus gerutscht, wobei die Neuverschuldung von Jahr zu Jahr konjunkturbedingt schwankte.

Insbesondere kam es in der Folge der Einführung der CMU und der CMU-C im Jahr 1999 zwischen 2000 bis 2004 zu starken realen Ausgabensteigerungen mit dem Effekt, dass auch das ONDAM in den entsprechenden Jahren deutlich überschritten wurde. Zu demselben Effekt trug eine Steigerung der Arzthonorare im Jahr 2002 bei. Umso bemerkenswerter erscheint, dass die gesetzliche Krankenkasse das jährliche Ausgabenziel des Parlaments seit 2010, ungeachtet des ungünstigen sozioökonomischen und konjunkturellen Umfelds im Zeichen der internationalen Finanzmarkt- und Wirtschaftskrise 2008-2009 und der seither anhaltend hohen strukturellen Arbeitslosigkeit in Frankreich, Jahr für Jahr erreicht hat (vgl. Tab.1). Der hiermit verbundene Konsolidierungseindruck trügt allerdings, wenn man die reale absolute (in Milliarden Euro) Defizitentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung betrachtet (vgl. Tab. 1, letzte Zeile). Hier werden die ‘Spuren‘ der Finanz- und Wirtschaftskrise deutlich sichtbar.

 
Tabelle 1: ONDAM und reale Ausgabensteigerungen der gesetzlichen Krankenkasse 1997-2012 (in Prozent); absolutes Ausgabenziel 1997: 91,5 Milliarden Euro, 2012: 171,1 Milliarden Euro.
 
19972000200220032004200520082009201020112012
ONDAM1,72,94,05,34,03,22,83,33,02,92,6
Reale Steigerung1,55,67,16,44,94,03,53,52,62,72,4
Abweichung -0,22,73,11,10,90,81,70,2-0,3-0,2-0,2
Reales Defizit
(in Mrd. €)
2,4
(1998)
1,66,111,111,68,04,410,611,68,65,9
Quelle: Commission des Comptes de la Sécurité sociale 2013: 15 ; Direction de la Sécurité sociale (DSS) (2013): 12-13.

Da die jährliche Definition eines Ausgabenziels durch den Gesetzgeber nicht mit wirksamen Sanktionsmechanismen zur Zieldurchsetzung verbunden ist und andererseits die Gefahr besteht, dass das ONDAM dazu genutzt wird, die weiterhin defizitäre Situation der gesetzlichen Krankenversicherung durch entsprechende Antizipation der Ausgaben politisch ‘zu beschönigen‘, bleibt das ONDAM ein in erster Linie symbolisches Instrument. Sein eigentlich erhoffter politisch-öffentlicher Effekt – die Stärkung der Legitimität der staatlichen Ausgabenpolitik im Gesundheitswesen durch Einbindung des Souveräns in den Prozess der Ausgabenkontrolle – bleibt vor diesem Hintergrund ebenfalls fragwürdig.

Die zwischenzeitlichen Bemühungen der Regierung, die tatsächliche Ausgabensteigerung und Defizitentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung durch eine konzertierte Aktion mit den Kassen und den Verbänden der niedergelassenen Ärzte in den Griff zu bekommen ("Generalstände der Gesundheit 1999"; "Grenelle [1] de la Santé 2001"), und auch der Versuch, Kassen und Ärzte zu eigenständigen Verhandlungslösungen im Rahmen der "Convention nationale" zu bewegen, erwiesen sich als fruchtlos. Der Mangel an Autonomie auf Seiten der Kassen und die traditionelle, strukturell zementierte Entlastung der freien Ärzteschaft von der Verantwortung zum wirtschaftlichen Handeln im Sinne des Gesundheitssystems insgesamt versperrten diesen Weg. In Folge dessen griff die Regierung ab 2003 immer wieder auf die klassischen Instrumente der Einnahmeerhöhungen (z.B. Steigerung der Tabaksteuer; Steigerung der Krankenhausgebühr) und Ausgabenbegrenzungen (Absenkung der Erstattung von Leistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung) zurück. Mit der Réforme "Douste-Blazy" vom August 2004, die ebenfalls nicht zum Erreichen des Ziels der Ausgabenreduzierung beitrug, setzte sie diesen Weg fort.

Zentrale Maßnahmen des Krankenversicherungsreformgesetzes von 2004 waren:
  • die Steigerung der CSG für Rentner,
  • die Ausweitungen der Bemessungsgrundlage der CSG von 95 auf 97 Prozent der Einkommenssumme der einzelnen Steuerpflichtigen,
  • die Anhebung des Beitragssatzes der Arbeitgeber zur gesetzlichen Krankenversicherung von 12,7 Prozent (bis 2003) auf 13,6 Prozent (ab 2004). (Der Beitragssatz der Arbeitgeber zur gesetzlichen Krankenversicherung wurde später, im Jahr 2008, von der konservativen Regierung unter Premierminister François Fillon zum Zweck der Entlastung der Arbeitgeber wieder auf einen Wert von 12,8 Prozent zurückgeführt.)
  • eine erneute Steigerung der Krankenhausgebühr von 10,60 Euro auf 13 Euro (sie liegt mittlerweile bei 18 Euro) und die Einführung der 1-Euro Praxis- bzw. Konsultationsgebühr im ambulanten Bereich (Palier 2010: 107).
Schließlich brachte auch die mit dem "Plan Hôpital 2007" im Jahr 2005 eingeführte neue Form der behandlungsbezogenen Vergütung von Behandlungen im Krankenhaus – die Tarification à l’activité ("T2A") – nicht die erhofften Einspareffekte. So sind insbesondere die öffentlichen Krankenhäuser, ungeachtet leichter Bilanzverbesserungen seit 2011, bis heute (2013) stark defizitär (CCSS 2013: 28).

Insgesamt haben die erläuterten Reformen von 1996, 2004 und 2005 die Politik der kontinuierlichen Mehrbelastung der Versicherten, die seit Ende der 1970er Jahre verfolgt worden war (vgl. Palier 2005), nicht verändert. Sowohl im Hinblick auf die ambulante als auch die stationäre Versorgung stellte die klassische Kostendämpfungspolitik auch nach 1996 den Hauptreformpfad dar. Es kam in der Konsequenz regelmäßig zur Abwälzung von Kosten auf die Versicherten, sei es direkt durch Steigerungen des Selbstbehalts, der Gebühren und Zuzahlungen oder durch die Verringerung der Erstattungen in der gesetzlichen Krankenversicherung oder indirekt durch Steuererhöhungen.

Wissenscheck
ONDAM

Frage 1 / 1
 
War die Einführung des ONDAM (= jährliches Ausgabenziel im Gesundheitswesen) erfolgreich?







Die Suche nach Erklärungen für das Scheitern der Reformen führt zunächst zu objektiven Kostensteigerungen, die durch das Einwirken externer Faktoren verursacht sind wie vermehrter Technikeinsatz in der Medizin, Alterung der Gesellschaft und Erhöhung der Behandlungsbedarfe. Allerdings ist das strukturelle Ausgabenproblem der französischen Krankenversicherung zu einem guten Teil hausgemacht. Wesentliche Defizite benannte die Expertenkommission "zur Zukunft der Krankenversicherung" ("Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie"). Diese Kommission, die mittlerweile als ständiges Evaluationsgremium für die Gesundheitspolitik etabliert ist, wurde von der Regierung unter Premierminister Jean-Pierre Raffarin im Oktober 2003 im Vorfeld der Gesundheitsreform 2004 eingesetzt, um entsprechende Vorschläge zu erarbeiten. In ihrem Bericht führte sie die finanziellen Schwierigkeiten der Assurance maladie und ebenso die manifesten Qualitätsdefizite bei der Versorgung zuallererst auf Mängel in der Organisation des Gesundheitssystems insgesamt zurück.

Zentrale Kritikpunkte an der Organisation des Gesundheitssystems waren:
  • mangelhafte Koordination der an der Versorgung beteiligten Akteure untereinander bis hin zur wechselseitigen Abschottung der unterschiedlichen Leistungserbringer;
  • ein überkomplexes, intransparentes Finanzierungssystem mit zahlreichen Verschiebebahnhöfen innerhalb der allgemeinen Sozialversicherung zugunsten der Krankenversicherung;
  • Passivität der staatlichen Verantwortungsträger und der Krankenkassen bei der Regulierung des Systems;
  • hohe Varianz der Einkommen der unterschiedlichen Arztgruppen und eine ungleiche territoriale Verteilung der Ärzte (Haut Conseil 2004).
Vor dem Hintergrund dieser Kritik setzte die Regierung mit dem Krankenversicherungsreformgesetz 2004 neben den klassischen, oben aufgelisteten Maßnahmen auch neue Akzente. So waren Strukturreformen insbesondere in den Bereichen der ambulanten Versorgung und der Regulierung vorgesehen.

Versorgung – Auf dem Weg zur Managed Care und regionaler Koordination

Die Bilanz der auf dem Gebiet der Versorgung unternommenen Schritte zur Reform der ambulanten Versorgung fällt aus heutiger Sicht mager aus. Die im Krankenversicherungsreformgesetz von 2004 ergriffenen Maßnahmen warten entweder nach wie vor auf ihre Umsetzung in die Praxis– dies gilt für das persönliche Gesundheitsdossier für die Versicherten (DMP) – oder sie befinden sich noch im Versuchsstadium – dies gilt für die elektronische Gesundheitskarte ("Carte vitale", vgl. Abschnitt "Versorgungsstrukturen") – oder aber, sie haben die erhofften Effekte noch nicht erbracht. Letzteres gilt insbesondere für die zentrale Maßnahme der Reform von 2004, die Einführung der Figur des behandelnden Arztes ("Médecin traitant"), den die Versicherten bei ihrer Kasse angeben müssen, sofern sie nicht das Risiko einer verminderten Rückerstattung von Behandlungskosten eingehen möchten.

Der Erfolg dieses Regelwerks wird nicht nur von Seiten sozialwissenschaftlicher Beobachter, sondern auch von Praktikern des Gesundheitswesens als unterschiedlich eingeschätzt. Einer von der gesetzlichen Krankenversicherung selbst im Jahr 2006 in Auftrag gegebenen Untersuchung zufolge, war die Einführung des Médecin traitant insofern erfolgreich, als bereits zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelung mehr als 80 Prozent der Versicherten einen solchen ‘Lotsen‘ ausgewählt und ihr Verhalten bei Arztbesuchen der neuen Regelung angepasst hatten. Außerdem, dies wurde ebenfalls als Erfolg gewertet, beteiligte sich der weit überwiegende Teil der Allgemeinmediziner – 98 Prozent– an der Maßnahme (Assurance maladie 2007).

Gleichwohl ergab die Untersuchung auch, dass sich mit diesen Verhaltensanpassungen der Individualakteure keine nennenswerten Effekte auf die Ausgabenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung verbanden. Entgegen den Erwartungen blieben die Ausgaben hoch und stiegen zwischen 2008 und 2010 sogar erneut kräftig an. Soweit sich ein kausaler Zusammenhang zwischen der – erfolgreichen (bereits im Jahr 2006 hatten ca. 80 Prozent der Versicherten einen "médecin traitant" bei ihrer Krankenkasse angegeben; Dourgnon et al. 2007) – Einführung des Médecin traitant und der Ausgabenentwicklung herstellen lässt, muss konstatiert werden, dass die einzelnen Patienten die angedrohten Kürzungen bei der Kostenerstattung durch ihr Verhalten zwar verhinderten, eine Reduzierung der Anzahl der Arztbesuche (vor allem bei Fachärzten) allerdings nicht erreicht wurde. Darüber hinaus führte die Teilnahme der Ärzte am Médecin traitant auch zu keinerlei Veränderungen in der ärztlichen Behandlungs- und Verschreibungspraxis. Im Gegenteil, angesichts des unveränderten Anstiegs der Ausgaben für Medikamente empfahl die Haute Autorité de Santé (HAS) im Mai 2011 die Einschränkung der Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung für bestimmte Medikamente bzw. die Anhebung der Selbstbeteiligung der Patienten (Pichetti/Sermet 2011).

Beobachter des französischen Gesundheitswesens kritisieren, dass für die Ärzte – insbesondere für Fachärzte – kein Anreiz (z.B. in Form erhöhter finanzieller Prämien) besteht, die Rolle des Médecin traitant zu übernehmen (Palier 2010: 108). Wenn der einzelne Versicherte also mit Einwilligung seines Arztes einen Médecin traitant bei seiner Krankenkasse angibt, so verhindert er individuelle Kostensteigerungen. Abgesehen davon verpflichtet die Regelung weder die Versicherten noch die Ärzte zu weiter gehenden Verhaltensanpassungen. Damit stellt sich die Frage, ob der Médecin traitant mittel- bis langfristig tatsächlich zu den beabsichtigten Effekten der Effizienzsteigerung in der gesetzlichen Krankenversicherung und vor allem der Qualitätsverbesserung bei der Versorgung durch ein ärztliches ‘Management‘ des individuellen Versorgungspfads des Patienten führen wird.

Im Bereich der stationären Versorgung (vgl. Abschnitt "Versorgungsstrukturen") fällt die Bilanz der Regionalisierung eines Teils zunächst der krankenhauspolitischen und ab 2004 bis 2009 auch der gesundheitspolitischen Aufgaben insgesamt gemischt aus. Die 1996 mit der "Réforme Juppé" ins Leben gerufenen Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) und ihre ab 2004 schrittweise installierten Nachfolgeorganisationen, die Agences régionales de santé (ARS), sind mittlerweile zentrale Akteure der gesundheitspolitischen Koordination in den Regionen. Allerdings gibt es Zweifel daran, ob die Errichtung der Agenturen tatsächlich dazu beigetragen hat, das französische Gesundheitswesen näher an die Patienten und die lokalen und regionalen Akteure im Feld Gesundheit heranzurücken, die territoriale Verteilung von Versorgungseinrichtungen gleichmäßiger zu gestalten und die erwarteten Effizienz- und Effektivitätsgewinne zu erzeugen (Chevreul et al. 2010: xxiv).

Im Zuge der Errichtung der ARS wurden eine Reihe von regionalen und lokalen Gremien oder auch ‘Konferenzen‘ zur Koordination zwischen den staatlichen Akteuren, den regionalen Zweigstellen der Krankenversicherung und den diversen regionalen und lokalen Gesundheitsakteuren (Ärzte, Krankenhäuser etc.) geschaffen (Chevreul et al. 2010: 36-37). Doch weisen Experten des französischen Gesundheitssystems darauf hin, dass es sich bei den ARH bzw. ARS nicht um lokale Behörden, sondern um staatliche oder staatlich-kontrollierte Behörden handelt (Hassenteufel 2009). Diese können, nicht zuletzt aufgrund ihrer modernen Organisationsstruktur (Agentur-Status, größere Autonomie gegenüber der Zentrale als eine klassische Behörde, z.B. in Haushaltsfragen und Entscheidungskompetenzen) und ihrer insbesondere auch finanziellen Sanktionsmöglichkeiten, zentralstaatliche Ziele und Vorgaben effektiver in den Regionen durchsetzen, als es zuvor den dekonzentrierten Staatsbehörden (DRASS, DDASS) im Rahmen der hierarchischen Governance-Struktur möglich war (Bouinot/ Péricard 2010).

Wissenscheck
Arztbesuche

Frage 1 / 1
 
Welchen Einfluss hatte die Einführung der Figur der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes ("Médecin traitant") auf die Anzahl der Arztbesuche?








Solidarität mit sozial schwachen, chronisch und/oder schwer kranken Patienten

Neben der Kritik an dem defizitären Versorgungssystem im Zusammenhang mit der gesetzlichen Krankenversicherung bemängelte der Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie in seinem bereits erwähnten Bericht aus dem Jahr 2004 auch die soziale Schieflage dieses Systems. Die bis dato verfolgten klassischen Strategien der Politik zur Erzielung von Kostendämpfungseffekten führten vor allem bei sozial Schwächeren sowie bei schwer oder chronisch kranken Patienten mit hohen Behandlungskosten zu unverhältnismäßigen Mehrbelastungen.

Diesem Problem hatte sich der Gesetzgeber bereits im Jahr 1999 mit der Errichtung der CMU und CMU-C im Rahmen des jährlichen Gesetzes zur Finanzierung der Sozialversicherung zugewandt. Beim Blick auf diese Maßnahme fällt die Reformbilanz ebenfalls gemischt aus. So findet seit der Einführung der steuerfinanzierten "CMU de base" – und dies wird in der Diskussion um das französische Gesundheitswesen positiv bewertet – die gesamte Bevölkerung im sozial begründeten Bedarfsfall kostenlosen Zugang zur medizinischen Versorgung. Der Solidarcharakter des Gesundheitswesens wurde außerdem gestärkt, indem die seit den 1980er Jahren gewachsene Anzahl der Personen, die sich aus finanzieller Not den Abschluss einer privaten Zusatzversicherung nicht (mehr) leisten konnten, aufgrund der Einführung der CMU-C nunmehr (wieder) Zugang zu einem vollständigerem Krankenversicherungsschutz erhielten. Schließlich kann auch der Übergang vom Kostenerstattungs- zum Sachleistungsprinzip für die Empfänger der CMU de base, der AME sowie für chronisch und schwer kranke Patienten (ALD) als ein Erfolg der jüngeren Gesundheitspolitik in Frankreich im Hinblick auf das Solidaritätsziel bewertet werden. Hierdurch konnten Versorgungsmängel bei sozial schwachen Patienten und/oder Patienten mit hohen Behandlungskosten eingedämmt werden, die daher rührten, dass diese Patientengruppen notwendige Arztbesuche z.T. gefährlich lange hinauszögerten, weil sie im Falle des Arztbesuchs finanziell in Vorleistung treten mussten.

Ungeachtet dieser positiven Entwicklungen ist insbesondere die CMU-C aus unterschiedlichen Gründen zum Gegenstand von Kritik geworden:
  • Empfänger können erstens von der privaten Zusatzversicherung, die sie mit Hilfe des staatlichen Zuschusses abschließen können, häufig eine nur unzureichende Aufwertung ihres individuellen Schutzniveaus erwarten. Die öffentliche Hilfeleistung der CMU-C erlaubt in der Regel die Absicherung des hohen Selbstbehalts der Patienten an den Behandlungskosten („Ticket modérateur). Einen weiter gehenden Krankenversicherungsschutz, der etwa die Finanzierung von Honoraraufschlägen bei eventuell notwendigen fachärztlichen Behandlungen mit einschließt, können sich Empfänger der CMU-C jedoch zumeist nicht leisten.
  • Dies erscheint zweitens umso problematischer, als die betroffenen Versichertengruppen sich überwiegend aus sozial schwächeren Bevölkerungsschichten rekrutieren, also aus den Teilen der Gesamtbevölkerung, die in der Regel einem überdurchschnittlichen Erkrankungsrisiko sowie überdurchschnittlichen gesundheitlichen Belastungen ausgesetzt sind (Palier 2010).
  • Problematisch ist drittens auch, dass sich die CMU-C für ihre Empfänger beim Zugang zur Versorgung als eine Art Stigma auswirken kann. So lehnen heute 40 Prozent der frei praktizierenden Ärzte des Sektors II (vgl. Abschnitt "Versorgungsstrukturen") die Behandlung von CMU-Empfängern rundweg ab (Palier 2010: 117).
  • Und viertens schließlich sehen sich CMU- und CMU-C-Empfänger mit Einschnitten in die freie Arztwahl konfrontiert, die in Frankreich ein ebenso hohes Gut darstellt wie in Deutschland oder auch der Schweiz. Aufgrund der soeben beschriebenen Konstellation müssen sie bei fachärztlichen Konsultationen häufig auf das Krankenhaus 'ausweichen'.
Traditionelle strukturelle Schwächen des Gesundheitssystems und die geringe Offenheit seiner tragenden Akteure gegenüber Veränderungen stellten angesichts der beschriebenen finanziellen Probleme bereits in den 1980er Jahren eine Belastung für das öffentliche Gesundheitswesen in Frankreich dar. Daher sah der Gesetzgeber insbesondere mit dem Krankenversicherungsreformgesetz vom August 2004 neben der Reform der Versorgung auch Strukturreformen unmittelbar bei der gesetzlichen Krankenversicherung vor.

Wissenscheck
Medizinische Versorgung soziale schwacher Patientinnen/Patienten

Frage 1 / 1
 
Mit welchen Problemen sind soziale schwache Patientinnen/Patienten im System der medizinischen Versorgung mitunter konfrontiert?







Restrukturierung und Modernisierung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung

Ein zentrales Ziel des Krankenversicherungsreformgesetzes 2004 bestand in der Restrukturierung und Modernisierung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung. Hier hatten sich zwei traditionelle Strukturmerkmale des französischen Gesundheitswesens zunehmend als Hypothek für die Effizienz und Effektivität des Systems sowie die Qualität seiner Leistungen erwiesen.:
  1. die Asymmetrie im Verhältnis des Staates und der gesetzlichen Krankenversicherung zu den frei praktizierenden niedergelassenen Ärzten
  2. die geringe Autonomie der gesetzlichen Krankenversicherung gegenüber dem Staat
Die Asymmetrie zwischen dem Staat und den Kassen einerseits und den Ärzten andererseits stellte einen wesentlichen Grund für die Ineffizienz und geringe Fähigkeit von Staat und Kassen zur Ausgabenkontrolle dar. Zwar hatte das Machtungleichgewicht zwischen den Akteuren seit 1971 Schritt für Schritt abgenommen (vgl. Leicher 2010); nicht zuletzt die internen Spaltungen innerhalb der freien Ärzteschaft und deren abnehmende Fähigkeit zu einer kohärenten standespolitischen Interessenvertretung gegenüber der Politik hatte hierzu beigetragen. Jedoch kann sich nach wie vor ein Viertel der niedergelassenen Ärzte der Kooperation mit Staat und Kassen verweigern und die von der gesetzlichen Krankenversicherung erstatteten Preise für Leistungen 'frei' aufstocken (Leicher 2010: 59).

Die geringe Kassenautonomie gegenüber dem Staat wiederum – diese ist seit Bestehen der Sozialversicherung bzw. Errichtung der Einzelkassen 1967 chronisch und rührte nicht zuletzt von der Abneigung der Kassen zur Kooperation untereinander her (Destais 2003) – stellte eine wesentliche Ursache für fortgesetzte staatliche Interventionen in die Regulierung der Kassenausgaben durch hierarchische Festsetzung von Leistungen, Preisen und Arzthonoraren dar (Palier 2005). Letztlich war die mangelhafte Kassenautonomie damit auch ein Grund für eine insgesamt unzureichende Fähigkeit zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen.

Zur Milderung der negativen Folgen dieser beiden Defizite in der Architektur des Gesamtsystems sah das Krankenversicherungsreformgesetz vom August 2004 strukturelle Veränderungen vor. Unter anderem beinhaltete es folgende Maßnahmen:
  • die Errichtung der UNCAM und die Übertragung wesentlicher Regulierungskompetenzen auf den Generaldirektor dieser neuen Dachorganisation der drei Hauptregime der gesetzlichen Krankenversicherung (CNAMTS, MSA und RSI);
  • die Errichtung der regionalen Gesundheitsagenturen ARS (diese Maßnahme war bereits 2004 geplant, wurde allerdings erst mit "Loi HPST" im Jahr 2009 endgültig realisiert;
  • weitere Veränderungen durch den Aufbau neuer staatlicher Agenturen (ANSES: Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail; ANSM: Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) und damit die Öffnung der staatlichen Gesundheitsverwaltung für New Public Management-Ideen.
Diese auf den ersten Blick einschneidenden Beschlüsse erweisen sich bei genauerer Betrachtung aber als keineswegs so weitreichend wie vermutet. So ist mit dem Generaldirektor der UNCAM innerhalb des Systems der Regulierung der gesetzlichen Krankenversicherung zwar eine formal mächtige Figur geschaffen worden. Ihre Befugnisse betreffen allerdings vorrangig die Beziehungen zwischen den Kassen und dem Staat selbst und haben keinerlei direkte Auswirkungen auf die Beziehung dieser beiden Akteure zu den Ärzten. Im Verhältnis Staat-Kassen wiederum ist aufgrund der Ernennung des Generaldirektors der UNCAM durch den Gesundheitsminister die Loyalität der UNCAM sichergestellt. Die Entscheidungsgewalt über zentrale Parameter der Regulierung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibt im Rahmen die Konstruktion schlussendlich wieder beim Staat.

Ebenso zeigt sich, dass die neuen dezentralen Strukturen, die ARS und die UCRAM als regionale Untergliederungen der UNCAM, in ihren Entscheidungsgremien von staatlichen Vertretern dominiert werden. Dasselbe gilt schließlich auch für die neuen (halb-) staatlichen Agenturen auf zentraler Ebene, die über hierarchische Aufsichts- und Kontrollbeziehungen ("Tutelle") eng an die Regierung und die zentralstaatlichen Behörden gebunden sind. Zu Recht kann das sich abzeichnende, neue System vor diesem Hintergrund als ein eher in Richtung Zentralisierung und weitergehender Verstaatlichung denn in Richtung Dezentralisierung und Koordinationsorientierung tendierendes System bewertet werden (Hassenteufel 2009). Dabei bleibt noch abzuwarten, ob der eingeschlagene Weg den Schlüssel zur Überwindung der geschilderten Strukturprobleme darstellt oder sich als Sackgasse erweist.

Wissenscheck
Kostendämpfung im Gesundheitswesen

Frage 1 / 1
 
Worin wird einer der strukturellen Hauptgründe dafür gesehen, dass es bisher in Frankreich nicht gelungen ist, das Ziel der Kostendämpfung im Gesundheitswesen zu erreichen?








Jüngste Reformen: Das Gesetz "HPST" 2009 und die "Stratégie nationale de santé" 2013

Fest steht einstweilen, dass die Reformbestrebungen im französischen Gesundheitswesen auch nach dem "Plan Hôpital 2007" von 2003 bis 2005 und nach dem Krankenversicherungsreformgesetz vom August 2004 nicht nachgelassen haben. Die jüngeren Schritte zielen dabei grundsätzlich in die gleiche Richtung wie die vorangegangenen Reformen:

Erstens liefert die im Juni 2009 beschlossene Einführung des "ontrat d’amélioration des pratiques individuelles" (CAPI), der mittlerweile, im Jahr 2011 durch das neue Instrument der "Rémunération sur Objectifs de Santé Publique" (ROSP) ersetzt worden ist, einen Beleg für die Strategie der inkrementellen Fortsetzung des 2004 eingeschlagenen Reformpfads. Durch den CAPI bzw. die ROSP soll auf dem Weg finanzieller Anreize für Ärzte deren Bereitschaft zur Durchführung präventiver und gesundheitsfördernder Maßnahmen gesteigert werden.

Zweitens stellt auch das im Jahr 2009 verabschiedete Gesetz "Hôpital, Patient, territoires et santé" ("Loi HPTS") eine inkrementelle Fortsetzung vergangener Reformorientierungen, insbesondere im Rahmen des "Plan Hôpital 2007" dar. So stehen weitere, an das Reformwerk von 2003-2005 unmittelbar anknüpfende Strukturveränderungen vor allem im Bereich der Organisation der Versorgung und der gesetzlichen Krankenversicherung im Zentrum dieses jüngsten Reformwerks. Konkret sieht das Loi HPST u.a. folgende Maßnahmen vor:
  • die Agences régionales de santé (ARS) sollen durch Eingliederung zusätzlicher staatlicher und halbstaatlicher Behörden und Organisationseinheiten in diese neue regionale Regulierungsstruktur des Staates gestärkt werden;
  • die Organisation der öffentlichen Krankenhäuser soll z.B. durch Einführung moderner privatwirtschaftlich inspirierter Verwaltungsstrukturen (Direktorium, Aufsichtsrat) und durch mittelfristige Finanzplanung und Budgetierung modernisiert werden. Diese Beschlüsse zielen u.a. darauf ab, die öffentlichen Krankenhäuser gegenüber privaten Einrichtungen konkurrenzfähig zu machen, aber auch darauf, die Kooperation von öffentlichen und privaten Krankenhäusern zu erleichtern.
  • durch finanzielle Sanktionen gegen Ärzte, die die Behandlung von CMU- oder AME-Empfängern verweigern, soll eine regional ausgewogenere Versorgung mit ambulanten allgemein- und fachärztlichen Leistungen gewährleistet werden. Ob sich diese Idee in die Praxis umsetzen lässt, bleibt aber fraglich, da die Verweigerung vor allem von Ärzten des Sektor II ausgeht, also jenem Teil der freien Ärzteschaft, dessen Handeln der Staat nur eingeschränkt steuern kann.
  • Es sollen ambulante medizinische Versorgungszentren ("Établissements de santé privés d'intérêt collectif") unter der Aufsicht der einzelnen regionalen ARS errichtet werden.
Drittens schließlich weist auch die jüngst, im September 2013, von Gesundheitsministerin Marisol Touraine angekündigte nationale Reformstrategie für das französische Gesundheitswesen, die "Stratégie nationale de Santé", in die gleiche Richtung wie die Vorgängermaßnahmen, nämlich die schrittweise, teils zentralstaatlich teils hierarchisch gelenkte und teils auf ‘klassische‘ Reforminstrumente vertrauende Reformpolitik.

Die Gesundheitspolitik war während der ersten eineinhalb Jahre der Amtszeit des im Mai 2012 gewählten sozialistischen Staatspräsidenten François Hollande (PS) von Kontinuität und geringer Erneuerung geprägt. Die soll sich nach dem Willen des Gesundheitsministeriums ab dem Jahr 2014 ändern, wobei das angekündigte umfassende Reformvorhaben der "Nationalen Gesundheitsstrategie" insgesamt dem Ziel der Beseitigung von Ungleichheit (geographisch, sozial, informationsbezogen) im Gesundheitswesen dienen soll. Zu diesem Zweck knüpft die Strategie an 19 Vorschläge an, die eine Kommission von "Weisen" im Gesundheitssektor, die Gesundheitsministerin Touraine zu Beginn des Jahres 2013 eingesetzt hatte, im Mai 2013 vorgelegt hat. Als "große [Reform-] Achsen" beinhaltet die "Stratégie nationale de Santé“ insbesondere folgende Vorhaben:
  • die Stärkung der Prävention;
  • die Stärkung der Patientenrechte und die Verbesserung des Zugangs zu Gesundheitsleistungen (Abbau sozialer, finanzieller, geographischer, informationsbezogener Zugangsbarrieren, Stärkung der lokalen und regionalen Gesundheitseinrichtungen, ect.);
  • die Verbesserung der Effektivität der Versorgung mit Gesundheitsleistungen, u.a. durch weitere Regionalisierung von Aufgaben, verstärkte Vernetzung der regionalen und lokalen Gesundheitsakteure, Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern sowie Verbesserung des Zusammenwirkens von ambulanter und stationärer Versorgung,
  • die Stärkung der übergreifenden Steuerungs- und Lenkungsfunktionen des Staates.
Wissenscheck
Reformen des Gesundheitswesens

Frage 1 / 3
 
Worin besteht das Hauptziel der "nationalen Gesundheitsstrategie" ("Stratégie nationale de Santé")?







Literatur

Assurance maladie, Caisse nationale (2007): En deux ans, le parcours de soins coordonnés par le médecin traitants’est installé dans les moeurs. Points mensuel du 23 janvier 2007, Paris: Assurance maladie. Bouinot, Claire/ Péricard, Benoît (2010): Les hôpitaux et l‘investissement, Paris: L.G.D.J

Chevreul, Karine/ Durand-Zaleski, Isabelle/ Bahrami, Stéphane/ Hernández-Quevedo, Cristina/ Mladovsky, Philipa (2010) : France: Health system review. Health Systems in Transition 12(6): 1-291.

Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) (2013): Les comptes de la sécurité sociale. Résultats 2012, Prévisions 2013 et 2014. Rapport septembre 2013, Paris: Commission des comptes de la sécurité sociale.

Destais, Nathalie (2003): Le système de santé. Organisation et régulation, Paris: LJDG.

Dourgnon, Paul/ Guillaume, Stéphanie/ Naiditch, Michel/ Ordonneau, Catherine (2007) : Les assurés et le médecin traitant : premier bilan après la réforme, in : Questions d’économie de la santé. Bulletin d’information en économie de la santé no 124 – juillet 2007, Paris : IRDES.

Hassenteufel, Patrick (2009): Le rôle de l’État dans la régulation de l’assurance maladie, in: Bras, Pierre-Louis/Pouvourville, Gérard de/Tabuteau, Didier (2009): Traité d’économie et de gestion de la santé, Paris: Presses de la Fondation nationales des Sciences Politiques, 369-377.

Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (2004): Rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.23 Janvier 2004, veröffentlicht in: La sécurité sociale (2011): Portail de la sécurité sociale. http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/044000031/0000.pdf (01.02.2011), Paris: La sécurité sociale.

Leicher, Claude (2010): Le médecin libéral en 2010, in: Les Tribunes de la santé 28/3 (automne 2010), 55-63.

Palier, Bruno (2005): Gouverner la Sécurité sociale. Les transformations du système français de protection sociale depuis 1945, Paris: Presses universitaires de France.

Palier, Bruno (2010): La réforme des systèmes de santé, Paris: Presses Universitaire de France (PUF).

Pichetti, Sylvain/ Sermet, Catherine Sermet (2011) : Le déremboursement des médicaments en France entre 2002 et 2011 : éléments d’évaluation, in: Questions d’économie de la santé no 167 – juillet-août 2011, Paris : IRDES

Literaturtipp

Chevreul, Karine/ Durand-Zaleski, Isabelle/ Bahrami, Stéphane/ Hernández-Quevedo, Cristina/ Mladovsky, Philipa (2010) : France: Health system review. Health Systems in Transition 12(6): 1-291.
1|2|3|4 Auf einer Seite lesen

Fußnoten

1.
Die Bezeichnung "Grenelle" steht für die Rue de Grenelle in Paris, den Sitz des französischen Arbeits- und Gesundheitsministeriums.
Creative Commons License

Dieser Text ist unter der Creative Commons Lizenz "CC BY-NC-ND 3.0 DE - Namensnennung - Nicht-kommerziell - Keine Bearbeitung 3.0 Deutschland" veröffentlicht. Autor/-in: Renate Reiter für bpb.de

Sie dürfen den Text unter Nennung der Lizenz CC BY-NC-ND 3.0 DE und des/der Autors/-in teilen.
Urheberrechtliche Angaben zu Bildern / Grafiken / Videos finden sich direkt bei den Abbildungen.