Arzt läuft durch Krankenhausflur

14.2.2014 | Von:
Thomas Gerlinger

Ausgabenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung – Kostenexplosion oder moderater Ausgabenanstieg?

Besucher im Deutschen BundestagDie Entwicklung der GKV-Beiträge soll von den Lohnkosten abgekoppelt werden. Diese Linie wird – von der Linken abgesehen – im Kern von allen im Bundestag vertretenen Parteien unterstützt. (© picture alliance / Daniel Kalker )

Den einen geht es primär darum, die Arbeitgeber von den Krankenversicherungskosten, die vermutlich auch in Zukunft weiter steigen werden, zu entlasten. Ihr Kernargument lautet: Weil der Arbeitgeberbeitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Bestandteil der Lohnkosten ist, geht mit dem Anstieg der GKV-Beiträge auch ein Anstieg der Lohnkosten einher. Dies ist aus ihrer Sicht nicht zu vertreten, weil es deutsche Waren und Dienstleistungen verteure und daher Arbeitsplätze gefährde. Insbesondere im harten internationalen Standortwettbewerb sei dies ein Nachteil für in Deutschland ansässige Unternehmen. Deshalb soll die Entwicklung der GKV-Beiträge von den Lohnkosten abgekoppelt werden. Diese Sichtweise mündet in die Forderung nach dem Einfrieren des Arbeitgeberbeitragssatzes und nach Einführung einer einkommensunabhängigen Beitragsbemessung, also einer “Kopfpauschale” bzw. “Gesundheitsprämie” (siehe Lerntour: Reformdiskussion).

Dieses Argument wird – von der Linken abgesehen – im Kern von allen im Bundestag vertretenen Parteien unterstützt. Allerdings unterscheiden sich die Parteien in dem Gewicht, das sie diesem Argument beimessen. Während CDU/CSU und FDP eine stärkere Belastung von Arbeitgebern mit Krankenversicherungsbeiträgen unbedingt vermeiden wollen, ist dies für die Parteien links der Mitte, zumindest in Grenzen, vertretbar.

Die Gesamtaufwendungen der GKV beliefen sich im Jahr 2012 auf 184,25 Milliarden Euro, darunter 173,15 Milliarden Euro für Leistungsausgaben (BMG 2013a). Mehr als ein Drittel der Leistungsausgaben entfielen auf die Krankenhausbehandlung. Auf jeden Versicherten entfielen damit durchschnittliche Leistungsausgaben in Höhe von 2.484,10 Euro (ebd.). Den bei weitem größten Teil der Leistungsausgaben (35,6 %) machten die Ausgaben für stationäre Behandlung aus. Die ambulante ärztliche Behandlung und die Arzneimittelversorgung machten jeweils rund ein Sechstel der Leistungsausgaben aus.

Seit den frühen 1970er Jahren ist für alle Leistungsarten ein starker nominaler Ausgabenanstieg zu verzeichnen. Im diesem Zeitraum ist auch der durchschnittliche allgemeine Beitragssatz kräftig angestiegen – von 8,2 Prozent in 1970 über 10,5 Prozent in 1975 auf 13,2 Prozent in 1995 und 15,5 Prozent in 2012 (Tabelle 1). Zudem fließen den Krankenkassen mittlerweile noch weitere Einnahmen zu (siehe Lerntour zur GKV-Finanzierung), nämlich:
  • ein steuerfinanzierter Zuschuss des Bundes in Höhe von 14,0 Milliarden Euro (2012) und
  • kassenindividuelle, nur von den Versicherten zu tragende Zusatzbeiträge.
 
Tabelle 1: Anteil der gesamten GKV-Ausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP)
zu jeweiligen Preisen und durchschnittlicher allgemeiner Beitragssatz1 in der GKV
1970 bis 2012 (ab 1991: einschließlich neue Bundesländer).
 
% des BIP2Beitragssatz
19703,738,20
19755,9410,47
19805,8511,38
19856,2611,80
19905,8412,53
19957,0113,15
20006,5313,57
20016,6013,58
20026,7113,98
20036,7614,31
20046,3814,22
20056,4714,19
20066,4014,21
20076,3414,80
20086,5114,90
200937,1915,20
20107,1114,90
20116,9315,50
20126,9715,50
2013---15,50
1 Seit 2005 einschließlich des Sonderbeitrags für Versicherte in Höhe von 0,9 Prozentpunkten.
2 Ohne Berücksichtigung des Risikostrukturausgleichs.
3 bis 30.06.: 15,5 Prozent; ab 01.07.: 14,9 Prozent.
Quelle: Rosenbrock/Gerlinger 2014; BMG 2013a; StBA 2013; eigene Berechnungen.

Diese Entwicklung wird häufig zum Anlass genommen, um von einer “Kostenexplosion” im Gesundheitswesen zu sprechen. Allerdings verzerrt der Blick auf die Beitragssätze die reale Ausgabenentwicklung in der GKV, denn er gibt lediglich Auskunft über den Anteil der Beiträge am beitragspflichtigen Bruttoarbeitseinkommen, nicht aber über den Anteil der GKV-Ausgaben am Wert der produzierten Waren und Dienstleistungen eines Jahres, also am Bruttoinlandsprodukt (BIP). Der Blick auf diese Größen zeigt, dass die Ausgabenentwicklung in den letzten Jahrzehnten recht undramatisch verlaufen ist. Lediglich zwischen 1970 und 1975 gab es einen – absolut und real – steilen Anstieg der GKV-Ausgaben (Tabelle 1). Dies war in erster Linie eine Folge der Ausweitungen des Leistungskatalogs und des Versichertenkreises in der GKV. Seit 1975 liegt der Ausgabenzuwachs in der GKV insgesamt aber nur geringfügig über dem des gesamtwirtschaftlichen Wachstums. Seither schwankte der Anteil der GKV-Ausgaben am BIP zwischen 5,8 und 7,2 Prozent. Der sprunghafte Anstieg des Anteils der GKV-Ausgaben auf 7,2 Prozent des BIP im Jahr 2009 ist auf das Zusammentreffen zweier Entwicklungen zurückzuführen:
  • ein Wirtschaftseinbruch im Gefolge der Finanzmarktkrise, der in der deutschen Nachkriegsgeschichte einmalig war, und
  • kostentreibende finanzielle Zugeständnisse an die Leistungsanbieter in der GKV durch die damalige Bundesregierung, die im Zusammenhang mit der Bundestagswahl im Herbst 2009 standen.
Größere Schwankungen des Beitragssatzes und des GKV-Ausgabenanteils am BIP sind in vielen Fällen auf die zyklische Wirtschaftsentwicklung und die mit ihr einhergehenden Einnahmeschwankungen zurückzuführen. Im Allgemeinen spielen Veränderungen auf der Ausgabenseite eine geringere Rolle für die Beitragssatzentwicklung.

Hinzuzufügen ist, dass die GKV zu Beginn der 1990er Jahre zusätzlich noch durch die Wiedervereinigung in erheblichem Umfang finanziell belastet wurde. Noch heute liegt der Anteil der GKV-Ausgaben am BIP in den neuen Bundesländern deutlich über dem des Westens, nämlich bei etwa zehn Prozent. Dies ist vor allem auf die nach wie vor deutlich geringere Wirtschaftskraft und deutlich höhere Arbeitslosigkeit in den neuen Bundesländern zurückzuführen.

Bei der Interpretation der Daten zur GKV-Ausgabenentwicklung darf allerdings der Hinweis nicht fehlen, dass im Betrachtungszeitraum die Zuzahlungen kräftig erhöht und zahlreiche Leistungen aus dem GKV-Katalog ausgegliedert worden sind.

Der Anstieg der Beitragssätze ist in erster Linie für folgende Entwicklungen auf der Einnahmeseite verantwortlich:
  • Die Lohnquote, also der Anteil der Einkommen aus abhängiger Arbeit am Nationaleinkommen, ist im Vergleich zur Mitte der 1970er Jahre deutlich zurückgegangen. Dies ist Ergebnis des vergleichsweise geringen Anstiegs der Löhne und Gehälter sowie der stark gestiegenen Arbeitslosenzahlen. Die Entwicklung der Grundlohnsumme, also derjenigen Einkommen, aus denen die Beiträge für die GKV erhoben werden, ist deutlich hinter dem Wirtschaftswachstum zurückgeblieben (z.B. SVR 2003, Bd. I). Wenn ein konstanter oder steigender Behandlungsbedarf aus einem relativ geringeren Lohnvolumen finanziert werden muss, steigen die Beitragssätze an (es sei denn, der Mehrbedarf wird durch andere Faktoren kompensiert, wie z.B. die Reduzierung von Löhnen und Gehältern der Beschäftigten oder durch Rationalisierungsmaßnahmen).

    Welche Bedeutung diese Entwicklung hat, macht eine Berechnung deutlich, die der Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (damals: Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen) vorlegte (Tabelle 2): Demzufolge hätte das Ausgabenvolumen der GKV im Jahr 2000 mit einem Beitragssatz von 11,6 Prozent (real: 13,15 %) gedeckt werden können, wenn in den alten Bundesländern die beitragspflichtigen Einnahmen der GKV im selben Verhältnis angestiegen wären wie der Anstieg des BIP je Erwerbstätigem. Für die Krankenkassen hätten sich daraus Mehreinnahmen in Höhe von 18,2 Milliarden Euro in den alten Bundesländern und in Höhe von 22 Milliarden Euro für das gesamte Bundesgebiet ergeben. Der Beitragssatz hätte sich in diesem Fall also auf dem Niveau der beginnenden 1980er Jahre bewegt (SVR 2003, Bd. I: 69).

  • Die gesetzlichen Krankenkassen verzeichnen seit vielen Jahren eine Abwanderung von Versicherten in die private Krankenversicherung (siehe Kapitel 3). Dabei handelt es sich überwiegend um solche Personen, die Besserverdienende (Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze) sind und zugleich ein geringes Erkrankungsrisiko haben.

  • Der Staat hat in der Vergangenheit Ausgaben zwischen den Sozialversicherungsträgern zu Lasten der GKV verschoben (“Verschiebebahnhof”). Beispielsweise hat er wiederholt die Überweisungen aus der Renten- und der Arbeitslosenversicherung an die GKV reduziert, um den für die Rentenversicherungsträger und die Bundesanstalt für Arbeit zu zahlenden Bundeszuschuss und damit die Höhe der Staatsverschuldung zu begrenzen. Die GKV und damit die Beitragszahler mussten und müssen die entsprechenden Fehlbeträge ausgleichen.
 
Tabelle 2: Wachstum der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV je Mitglied, der Beitragsbemessungsgrenze und des BIP je Erwerbstätigem zwischen 1980 und 2000 (alte Bundesländer).
 
19802000
Beitragspflichtige Einnahmen der GKV je Mitglied10084,32
Beitragsbemessungsgrenze100104,76
BIP je Erwerbstätigem100115,22
Quelle: SVR 2003: 68.

Der erwähnte Anstieg der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung ist vor allem auf Veränderungen auf der Einnahmenseite zurückzuführen. Hier sind vor allem folgende Entwicklungen von Bedeutung:
  • die Senkung des GKV-Beitragssatzes für die Krankenversicherung der Rentner (1977);
  • die Senkung der Beitragsbemessungsgrundlage für die Bezieher von Arbeitslosenhilfe (1995);
  • die Festlegung des Pflichtbeitrags, den die Agentur für Arbeit an die gesetzliche Krankenversicherung für die Bezieher von Arbeitslosengeld II überweist, auf ein nicht kostendeckendes Niveau (131,34 Euro pro Kopf und Monat im Jahr 2011).
Allerdings hat die 2004 erfolgte Einführung eines steuerfinanzierten Bundeszuschusses in den vergangenen Jahren einen weiteren Anstieg des GKV-Beitragssatzes auch deutlich gebremst. Insgesamt aber ist festzuhalten, dass der Anstieg der Beitragssätze vor allem eine Folge des Rückgangs der Lohnquote ist, die nicht zuletzt durch den im Vergleich zu den frühen 1970er Jahren deutlichen Anstieg der Arbeitslosigkeit herbeigeführt wurde. Die Beitragssatzentwicklung ist eher Ausdruck einer Einnahmeschwäche als eines Ausgabenproblems in der GKV. Damit ist aber nicht gesagt, dass die GKV nicht auch ein Ausgabenproblem hätte, denn sicherlich gibt es an unterschiedlichen Stellen des Versorgungssystems erhebliche Effizienzmängel.

Auch im internationalen Vergleich zeigt sich, dass der Anstieg der Gesundheitsausgaben in Deutschland insgesamt moderat verläuft. Zwar befindet sich das deutsche Gesundheitssystem beim Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt und bei den Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit in der Spitzengruppen, aber gerade in den letzten Jahren sind die Ausgaben für Gesundheit absolut und relativ in zahlreichen anderen reichen Ländern deutlich stärker gestiegen (Tabellen 3 und 4).

 
Tabelle 3: Länder mit den höchsten Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben
(in US-Dollar-Kaufkraftparitäten) im Jahr 2011.
 
LandUS-Dollar (Kaufkraftparitäten)
USA8508
Norwegen5669
Schweiz5643
Niederlande5099
Österreich4546
Kanada4522
Dänemark*4495
Deutschland4495
Frankreich4118
Belgien4061
* Dänemark: 2010.
Quelle: OECD 2013.

 
Tabelle 4: Länder mit dem höchsten Gesundheitsausgabenanteil am Bruttoinlandsprodukt (2011)
Gesundheitsausgaben in Prozent des Bruttoinlandsprodukts 1980 und 2011
 
Land20111980
USA17,79,0
Niederlande11,97,4
Frankreich11,67,0
Deutschland11,38,4
Schweiz11,07,2
Kanada11,27,0
Dänemark*10,78,9
Österreich10,87,5
Belgien10,56,3
Neuseeland10,3 5,8
*Dänemark: 2010.
Quelle: OECD 2013.


Wissenscheck
Ausgabenentwicklung in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Frage 1 / 5
 
Welche Aussage über die Entwicklung des allgemeinen Beitragssatzes in der Gesetzlichen Krankenversicherung zwischen 1970 und 2013 ist richtig?








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