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Arzt läuft durch Krankenhausflur

Solidarprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung – Anspruch und Realität

Hände liegen übereinander. (© Thinkstock)
Allenthalben findet sich in der Gesundheitspolitik das Bekenntnis zur Solidarität. Insoweit herrscht eine große Übereinstimmung unter den Parteien und Verbänden. Höchst unterschiedlich wird allerdings die Frage beantwortet, was unter Solidarität genau zu verstehen ist, wie weit sie gehen soll und wie die Solidarität bei der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung gewahrt bzw. wiederhergestellt werden kann.

Die Parteien links der Mitte, die Gewerkschaften und die Sozialverbände kritisieren einen Mangel an Solidarität in der GKV. Sie bezieht sich vor allem auf die Lastenverteilung zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern, aber auch unter den Versicherten selbst. Hier wiederum geht es in erster Linie um den Ausgleich zwischen Besserverdienenden und Geringverdienern, zwischen Gesunden und Kranken, zwschen Kinderarmen bzw. Kinderlosen und Kinderreichen. Es berührt aber auch die Beziehungen zwischen gesetzlich und privat Krankenversicherten (siehe Kapitel 4).

Der Solidarausgleich hat sich in den Nachkriegsjahrzehnten als ein bedeutsamer Orientierungspunkt in der Entwicklung der GKV herauskristallisiert. Allerdings haben sich dort bis in die Gegenwart immer auch Finanzierungsbestimmungen gehalten, die dem Solidarprinzip zuwiderlaufen oder zumindest in einem starken Spannungsverhältnis zu ihm stehen. Seit Mitte der 1970er Jahre und insbesondere durch die Gesundheitsreformen seit der Jahrhundertwende haben sich die Tendenzen zur Aushöhlung des Solidarprinzips deutlich verstärkt.

Das Solidarprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung

Das Solidarprinzip, wie es der gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde liegt, besteht im Kern im Zusammenwirken aus zwei anderen Prinzipien: dem Leistungsfähigkeitsprinzip bei der Mittelaufbringung und dem Bedarfsprinzip beim Zugang zu und bei der Inanspruchnahme von Leistungen.

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Lastenverteilung zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern

In den Nachkriegsjahren wurden der gesetzlichen Krankenversicherung das Prinzip der paritätischen Finanzierung zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern etabliert. Dies bedeutet, dass beide Seiten jeweils den gleichen Teil an den Krankenversicherungsbeiträgen aufbringen. Bezugsgröße war – wie erwähnt – das Bruttoarbeitseinkommen der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer. Diesem Finanzierungsmechanismus lag die Vorstellung eines angemessenen Interessenausgleichs zugrunde. Zugleich galt er als Ausdruck der Solidarität zwischen Arbeitgebern und Versicherten.

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Zuzahlungen

Zuzahlungen bei der Inanspruchnahme von GKV-Leistungen sind in mehrfacher Hinsicht für das Solidarprinzip relevant.

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Monetäre Wahltarife (Selbstbehalt, Beitragsrückerstattung)

Die seit 2007 allen Versicherten eingeräumte Option für monetäre Wahltarife begünstigt junge und gesunde Versicherte; Personen mit höherem Erkrankungsrisiko und chronisch Kranke dürften von diesen Angeboten keinen Gebrauch machen. Dem Solidarsystem werden durch die betreffenden Beitragsermäßigungen Mittel entzogen, die auf die Versichertengemeinschaft umgelegt werden müssen.

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Die Versicherungspflichtgrenze

Die Versicherungspflichtgrenze und die mit ihr einhergehende Trennung von GKV und PKV (“Friedensgrenze”) gestattet es den gut verdienenden Arbeitnehmergruppen sowie bestimmten sozialen Statusgruppen wie Selbständigen und Beamten, die Solidargemeinschaft der GKV zu verlassen und sich privat zu versichern.

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Die Beitragsbemessungsgrenze

Die Existenz einer Beitragsbemessungsgrenze stellt eine Verletzung des Solidarprinzips dar, denn sie hat zur Folge, dass Besserverdienende mit einem Einkommen oberhalb dieser Grenze einen geringeren Anteil ihres Einkommens an die Krankenversicherung abführen als weniger gut Verdienende.

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Die Einrichtung eines Zusatzbeitrags

Mit der Einrichtung eines Gesundheitsfonds wurde 2009 ein Zusatzbeitrag eingeführt und 2011 durch die konservativ-liberale Koalition modifiziert. Er dient zur Deckung des Defizits einer Krankenkasse und wird ausschließlich von den Versicherten getragen.

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Beitragsfreie Familienmitversicherung und Ehegattensplitting

Im Rahmen der Familienversicherung sind nicht erwerbstätige Ehegatten und Kinder von GKV-Mitgliedern beitragsfrei mitversichert. Die Familienversicherung der Kinder endet mit dem 18. Lebensjahr.

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Finanzmittelzuweisung an die Krankenkassen

Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung hat noch eine weitere Dimension, nämlich die Solidarität zwischen den Krankenkassen. Umstritten war hier seit der Einführung des Kassenwettbewerbs durch die freie Kassenwahl der Mitglieder stets die Finanzmittelzuweisung an die einzelnen Krankenkassen.

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