Arzt läuft durch Krankenhausflur

14.2.2014 | Von:
Thomas Gerlinger

Zuzahlungen

Zuzahlungen bei der Inanspruchnahme von GKV-Leistungen sind in mehrfacher Hinsicht für das Solidarprinzip relevant:
  • Zum einen berühren sie die Lastenverteilung zwischen Arbeitgeber- und Versicherten-bzw. Patientenseite. Denn die Zahlungen, die von den Patienten zu tragen sind, entlasten die Krankenkassen und damit auch die Arbeitgeber.

  • Zum anderen werden in dem o.g. Fall aber auch die Versicherten, die nicht Patienten sind, durch Zuzahlungen von Ausgaben entlastet. Insofern berühren Zuzahlungen auch die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken in der GKV.
In den vergangenen Jahren sind die Zuzahlungen zur GKV kräftig angehoben worden (siehe Modul GKV-Finanzierungssystem heute). Dementsprechend hat sich die Belastung der Patienten recht deutlich erhöht – sieht man einmal von der Abschaffung der Praxisgebühr im Jahr 2013 ab. Daneben gibt es eine Reihe von Bestimmungen, die in gewissem Maße die Belastungen von Versicherten durch Zuzahlungen begrenzen. Dabei sind die folgenden Regeln besonders bedeutsam:
  • Die Höhe der Zuzahlungen ist auf alle Versicherten auf maximal 2 Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt begrenzt (§ 62 SGB V). Die Zugrundelegung der “Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt” bedeutet, dass bei der Berechnung der Belastungsgrenze nicht nur das individuelle Bruttoeinkommen des betreffenden Patienten aus abhängiger Arbeit, sondern auch andere Einkunftsarten (z.B. Mieteinnahmen) sowie die Einkünfte anderer Haushaltsmitglieder herangezogen werden.

    Dabei werden sämtliche Zuzahlungen berücksichtigt. Der Versicherte kann die Zuzahlungsbefreiung bei seiner Krankenkasse beantragen Zu diesem Zweck muss er das Erreichen der Belastungsgrenze durch das Einreichen der Zahlungsbelege nachweisen. Sind die Voraussetzungen erfüllt, so hat die Krankenkasse dem Versicherten eine entsprechende Bescheinigung auszustellen. Im Jahr 2011 waren aufgrund der 2-Prozent-Regelung 496.000 Versicherte von Zuzahlungen befreit (BMG 2012: 23).

  • Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine reduzierte Zuzahlungshöhe von maximal einem Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (§ 62 SGB V). Auch chronisch Kranke müssen die Befreiung beantragen und entsprechende Nachweise führen. Zudem müssen sie die Dauerbehandlung gegenüber ihrer Krankenkasse jeweils spätestens nach dem Ablauf eines Kalenderjahres nachweisen. Im Jahr 2011 waren aufgrund dieser Regelung knapp 6,6 Millionen Versicherte von Zuzahlungen befreit (s. Tabelle).

    Als schwerwiegend chronisch krank gilt nach der Chroniker-Richtlinie des G-BA, wer regelmäßig wegen ein- und derselben schwerwiegenden chronischen Erkrankung in ärztlicher Behandlung ist und gleichzeitig mindestens eines der nachgenannten Kriterien erfüllt:
    1. es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 vor,
    2. es liegt ein Behinderungsgrad oder eine Erwerbsfähigkeitsminderung von mind. 60 Prozent vor,
    3. es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung notwendig, ohne die ”eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität” (G-BA 2011a) durch diese Krankheit droht.
  • Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind von Zuzahlungen, sieht man einmal vom Zahnersatz ab, vollständig befreit.
 
Von Zuzahlungen befreite Versicherte im Jahr 2011
 
RechtsgrundlageBefreite Versicherte
1-Prozent-Regelung0,5 Millionen
2-Prozent-Regelung6,6 Millionen
Quelle: Eigene Darstellung auf der Grundlage von BMG (KV45).

Allerdings entfiel mit dem GMG die zuvor geltende vollständige Zuzahlungsbefreiung für sozial Schwache, also solche Personen, die eine bestimmte Bruttoeinkommensgrenze unterschreiten oder die Empfänger bestimmter staatlicher Fürsorgeleistungen waren. Zuzahlungen werden überaus kontrovers diskutiert. Befürworter von Zuzahlungen argumentieren, dass damit ein gesundheitsbewusstes Verhalten und eine verantwortungsvolle Inanspruchnahme von Leistungen gefördert werde (z.B. Breyer/Zweifel/Kifmann 2005). Dass Zuzahlungen einen solchen Effekt haben, konnte bisher empirisch nicht nachgewiesen werden. Der vorliegende Wissensbestand über die Einflussfaktoren auf das Gesundheitsverhalten spricht vielmehr gegen diese Behauptung (s. Kap. 3). Es deutet nichts daraufhin, dass gesundheitsschädliche Lebensgewohnheiten aus finanziellen Motiven aufgegeben werden, zumal das Eintreten einer Erkrankung als Folge solcher Handlungen ein lediglich mögliches Ereignis in der Zukunft ist. Hier wird im Hinblick auf die eigene Gesundheit ein Kosten-Nutzen- Kalkül unterstellt, das in der sozialen Realität nicht existiert. Überdies unterliegt der vermutlich größte Teil der gesundheitsrelevanten Determinanten (Arbeits-, Umwelt- und soziale Lebensbedingungen) nicht oder kaum dem Einfluss der betroffenen Personen.

Die Gefahr, dass Versicherte, die individuell nicht an ihren Behandlungskosten beteiligt werden, zu einer übermäßigen Inanspruchnahme von Leistungen neigten (“moral hazard”), ist bei chronischen bzw. schweren Erkrankungen oder risikoreichen Operationen ohnehin nicht gegeben (z.B. Braun/Kühn/Reiners 1999: 59ff.; Reiners 2011a); allenfalls könnte man sie bei Bagatellerkrankungen vermuten, aber auch hier ist die Inanspruchnahme von Leistungen in aller Regel mit Eingriffen in den Tagesablauf und anderen Unannehmlichkeiten verbunden (Hajen/Paetow/Schumacher 2011).

Wissenschaftlichen Untersuchungen zufolge haben Zuzahlungen vor allem dann Steuerungseffekte, wenn sie für die Patienten finanziell deutlich spürbar sind (z.B. von der Schulenburg 1987; von der Schulenburg/Greiner 2007). In diesem Fall treffen sie aber insbesondere sozial schwache Bevölkerungsschichten (Mielck 2000: 240ff.; Klose/Schellschmidt 2001: 136f.) und bergen darüber hinaus die Gefahr, dass medizinisch notwendige Behandlungen aus finanziellen Gründen unterbleiben oder verzögert werden. Aber auch ungeachtet dessen stellen Zuzahlungen eine Verletzung des Solidarprinzips dar, weil sie Kranke und vor allem chronisch Kranke finanziell überproportional belasten und im Ergebnis die paritätische Finanzierung von Krankenbehandlungskosten aushöhlen.

Ende 2012 fasste der Bundestag den einstimmigen Beschluss, die wichtigste dieser Zuzahlungen, die Praxisgebühr, zum 1.1.2013 abzuschaffen. In der Bundesregierung hatte sich die FDP für eine Abschaffung der Praxisgebühr stark gemacht. Die Oppositionsparteien hatten diesen Schritt ohnehin schon seit langem gefordert. In dem Umstand, dass auch die schwarz-gelbe Koalition sich zu diesem Schritt durchrang, ist allerdings kein Anzeichen für eine grundsätzliche ordnungspolitische Umkehr zu sehen.

Die FDP durfte hoffen, sich die Abschaffung dieser unpopulären Zuzahlung zuschreiben zu können und damit ihre schlechten Umfragewerte zu verbessern. Zugleich hatte dieser Schritt einen klientelpolitischen Hintergrund, denn die Vertragsärzte hatten sich seit Einführung der Praxisgebühr immer wieder über den damit verbundenen bürokratischen Aufwand beklagt. Die gute Finanzlage der gesetzlichen Krankenversicherung erleichterte der Koalition den Abschied von der Praxisgebühr. Zudem wurde in der Diskussion von verschiedener Seite auch darauf hingewiesen, dass dieses die ihr zugedachte Steuerungsfunktion – die Verringerung der Arztzahlbesuche – verfehlt habe. Dies lässt sich auch als Hinweis darauf interpretieren, dass der Vorwurf einer verbreiteten unnötigen Inanspruchnahme ärztlicher Behandlung durch GKV-Versicherte nicht haltbar ist.

Wissenscheck
Zuzahlungen in der GKV

Frage 1 / 3
 
Welche Aussage zur Höhe der Zuzahlungen in der GKV ist richtig?








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