Arzt läuft durch Krankenhausflur

14.2.2014 | Von:
Thomas Gerlinger

Finanzmittelzuweisung an die Krankenkassen

Jenseits dieser Aspekte hat Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung noch eine weitere Dimension, nämlich die Solidarität zwischen den Krankenkassen. Umstritten war hier seit der Einführung des Kassenwettbewerbs durch die freie Kassenwahl der Mitglieder stets die Finanzmittelzuweisung an die einzelnen Krankenkassen. Fraglich war insbesondere, ob die Besonderheiten ihrer jeweiligen Versichertengemeinschaft ausreichend berücksichtigt werden und sie angemessene Mittel erhalten, um ihre Versicherten zu versorgen. Der Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen sollte dies gewährleisten. Jedoch gingen in ihn bis 2008 die Krankheitsmerkmale der Versicherten (und damit ein für die Ausgabenentwicklung zentraler Aspekt) nur indirekt in das Umverteilungsverfahren ein. Dies geschah vor allem über die Berücksichtigung der Merkmale “Alter” und “Geschlecht”. Aber die Frage, ob ein Versicherter krank ist oder nicht, fand nicht direkt Eingang in die Finanzmittelzuweisung. Daher waren Kassen mit einem überdurchschnittlich hohen Anteil von chronisch Kranken, deren Behandlung hohe Kosten mit sich bringt, benachteiligt. Dementsprechend forderten sie eine direkte Berücksichtigung der Krankheiten. Dies geschah erstmals mit dem Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes im Jahr 2009.

Nun wurden 80 Krankheiten festgelegt, deren erhöhte Behandlungskosten seither in den neuen Risikostrukturausgleich eingehen. Die Morbiditätszuschläge sollen die erhöhten Kosten ausgleichen, die den Krankenkassen im Durchschnitt bei der Versorgung entsprechender Versicherter entstehen. Aus dem Risikotrukturausgleich wurde also ein “morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich” (“Morbi-RSA”). Da die Mittelzuweisung auch beim Morbi-RSA weiterhin auf standardisierten Leistungsausgaben beruht, bleibt das Interesse der Krankenkassen an Ausgabeneinsparungen bestehen. Krankenkassen, die eine große Zahl von Personen mit derartigen Krankheiten versichern, erhalten also einen entsprechend höheren Betrag aus dem Gesundheitsfonds.

Die Aufnahme von Morbiditätskriterien in den RSA war politisch stets umstritten. Dies betrifft nicht nur die Krankenkassen, sondern auch die politischen Parteien.. Während SPD, Bündnis 90/Die Grünen und die Linke für eine solche Erweiterung des RSA eintraten, dominierten bei CDU/CSU und insbesondere bei der FDP diesbezüglich Skepsis oder Ablehnung. Dies kam auch in dem im Herbst 2009 geschlossenen Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP zum Ausdruck. Dort heißt es zum RSA: “Der Morbi-RSA wird auf das notwendige Maß reduziert, vereinfacht, unbürokratisch sowie unanfällig für Manipulationen gestaltet” (CDU/CSU/FDP 2009: 86).

Im Herbst 2010 erteilte das Bundesgesundheitsministerium (BMG) dem Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs den Auftrag, den reformierten Risikostrukturausgleich zu evaluieren. Er sollte insbesondere die bisherigen Wirkungen des Morbi-RSA und die Folgen möglicher Veränderungen bewerten. Der 2011 vorgelegte Bericht kam auf der Grundlage des Jahresausgleichs 2009 u.a. zu folgenden Ergebnissen (Drösler et al. 2011):
  • Die Einführung des Morbi-RSA hat gegenüber dem vorherigen Verfahren die Zielgenauigkeit der Mittelzuweisungen erhöht. Die standardisierten Leistungsausgaben werden durch den neuen RSA also besser erfasst als durch den bis 2008 geltenden Ausgleich.

  • Die höhere Zielgenauigkeit betrifft nicht allein die 80 in den Morbi-RSA direkt eingehenden Krankheiten, sondern auch solche, die dort nicht berücksichtigt sind. Dies ist darauf zurückzuführen, dass Haupterkrankungen häufig mit bestimmten Nebenerkrankungen einhergehen, deren Behandlungsaufwand nun mit in die standardisierten Leistungsausgaben einfließt (“Komorbiditätseffekte”).

  • Im Hinblick auf die Manipulationsanfälligkeit des RSA stellte der Wissenschaftliche Beirat fest, dass die Zahl der gemeldeten Erkrankungen zwischen 5 und 8 Prozent pro Jahr angestiegen sei. Er fand keine Belege, dass dieser Zuwachs auf Manipulationen zurückzuführen sei. Allerdings empfahl er, die Entwicklung weiter zu beobachten.
Trotz der erzielten Verbesserungen existiert weiterer Bedarf zur Erhöhung der Deckungsquoten, denn insbesondere schwere Erkrankungen, die mit einer hohen Sterblichkeit und Multimorbidität einhergehen, weisen erhebliche Unterdeckungen auf, während für “‘Gesunde‘ und Versicherte, die geringe Ausgaben verursachen, (…) umgekehrt nach wie vor spürbare Überdeckungen durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds” (bestehen). Ein ‘Übermaß‘ an Morbiditätsorientierung im Risikostrukturausgleich kann daher bei dieser Datenlage nicht konstatiert werden” (ebd.: 2).

Für die Unterdeckung bei den durchschnittlichen Leistungsausgaben für Schwerkranke ist v.a. ein Methodenfehler bei den Zuweisungen für nicht ganzjährig Versicherte (Neuversicherte, Kassenwechsler, Verstorbene) verantwortlich, also ein Einflussfaktor, der nicht mit dem neuen Ausgleichmechanismus zusammenhängt: Bei den Verstorbenen werden anders als bei den Neuversicherten und den Kassenwechslern – und im Unterschied zu internationalen Standards und zur Praxis vor 2009 – die Ausgaben nicht auf das gesamte Kalenderjahr hochgerechnet. Daher kommt es bei den Leistungsausgaben für Versterbende zu einer deutlichen Unterdeckung, zumal die bei ihrer Versorgung entstehenden Kosten besonders hoch sind.

Aussagen über Auswirkungen des Morbi-RSA auf die Präventionsaktivitäten der Krankenkassen hält der Wissenschaftliche Beirat für verfrüht, weil der Beobachtungszeitraum zu kurz sei. Auch hier sei es geboten, die Entwicklung weiter zu beobachten.

Des Weiteren befasste sich der Wissenschaftliche Beirat mit möglichen Reformen des Morbi-RSA:
  • Eine Verringerung der Zahl der im RSA berücksichtigten Krankheiten, z.B. auf 50 oder 30 Krankheiten, hält der Wissenschaftliche Beirat für kontraproduktiv. "Die Überdeckung für ‘gesunde‘ Versicherte und die Unterdeckung Multimorbider werden verschärft" (ebd.: 4) (Abb. 10-2).

  • Würde man die Zahl der Morbi-RSA-Krankheiten erhöhen, so würde dies hingegen die Zielgenauigkeit des Ausgleichverfahrens weiter erhöhen und “systematische Überdeckungen bei Krankenkassen mit geringer und Unterdeckungen bei Krankenkassen mit hoher Morbidität tendenziell abbauen” (ebd.: 5). Allerdings seien die Auswirkungen auch nicht frei von Widersprüchen.
Das Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats zeigt also, dass die Zielgenauigkeit des RSA mit der Aufnahme von 80 Krankheiten in das Ausgleichsverfahren verbessert wurde. Trotzdem bestehen Unterdeckungen für die Versorgung Kranker und Überdeckungen für Gesunde bzw. geringfügig Erkrankte fort. Eine Erweiterung des RSA würde die Zielgenauigkeit der Zuwendungen weiter erhöhen. Das Gutachten läuft somit darauf hinaus, den Morbi-RSA eher auszudehnen als ihn einzuschränken. Damit bringt es auch zum Ausdruck, dass Anreize zur Risikoselektion für die Krankenkassen auch unter dem Morb-RSA fortbestehen, auch wenn sie schwächer geworden sind.

Die Absicht der konservativ-liberalen Bundesregierung, den Morbi-RSA zu reduzieren, ist mit den Ergebnissen dieses Gutachtens nicht kompatibel. Allerdings war es im Lichte dieses Gutachtens kaum möglich, dies Vorhaben in die Tat umzusetzen.

Wissenscheck
Finanzmittelzuweisung an die Krankenkassen

Frage 1 / 1
 
Mit der Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (“Morbi-RSA”),








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