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Zahl der Ärztinnen und Ärzte in der ambulanten Versorgung

Die Grafik zeigt die Struktur der deutschen Ärzteschaft im Jahr 2015.

Im ambulanten Bereich waren 2015 etwas mehr als 150.000 Ärzte tätig. Die meisten von ihnen – knapp 145.000 – waren als Vertragsärzte Mitglied einer Kassenärztlichen Vereinigung. 3.300 Ärztinnen und Ärzte waren rein privatärztlich – also ohne Zulassung zur Versorgung im Rahmen der GKV – tätig. Weitere etwa 16.800 Ärzte hatten keinen Vertragsarztsitz und waren in einer Arztpraxis angestellt. Die Zahl der angestellten Ärzte ist in den letzten Jahren sehr stark angestiegen. Insgesamt waren Ende 2015 mehr als 29.000 Ärzte in der vertragsärztlichen Versorgung als Angestellte tätig.

Von den Ärzten im stationären Sektor hatten ferner knapp 9.600 eine Ermächtigung der KV zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Insgesamt nahmen an der vertragsärztlichen Versorgung Ende 2015 rund 167.000 Ärzte und Psychotherapeuten teil . Die Grafik zeigt deren Zusammensetzung nach Fachgruppen Ende 2014.

Die Zahl der Vertragsärzte ist in den vergangenen Jahrzehnten kontinuierlich und insgesamt sehr stark angestiegen. Die Arztdichte lag im Jahr 2014 bei 41 berufstätigen Ärzten pro 10.000 Einwohner (OECD 2016). Deutschland zählt im internationalen Vergleich damit zu den Ländern mit einer sehr hohen Arztdichte.

Hausärztliche und fachärztliche Versorgung

Das Sozialgesetzbuch enthält zum einen Bestimmungen über die Inhalte der vertragsärztlichen Versorgung insgesamt (§ 73 Abs. 2 SGB V). Neben der ärztlichen beziehungsweise zahnärztlichen Behandlung bei Krankheit gehören dazu beispielsweise Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, die Verordnung von Arznei, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln oder die Verordnung häuslicher Krankenpflege.

Zum anderen unterscheidet das Sozialgesetzbuch zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung (§ 73 Abs. 1 SGB V). Die Inhalte der hausärztlichen Versorgung werden im Gesetz folgendermaßen präzisiert:

Ein weiterer wichtiger Aufgabenbereich der Hausärzte ist die fortgesetzte Betreuung von chronisch Kranken und an Patienten, die an mehreren Krankheiten gleichzeitig leiden. Diese Patienten erhalten häufig fachärztlich festgelegte Dauertherapien. Zum einen ist hier eine kontinuierliche Überwachung und Motivation zur Mitarbeit erforderlich. Zum anderen ist die Koordination der verschiedenen fachärztlichen Behandlungen von großer Bedeutung. Beide Aufgabenbereiche stellen eigenständige medizinische Kompetenzfelder dar, die ein Arzt nur durch entsprechende Ausbildung und Erfahrung in der hausärztlichen Versorgung beherrschen kann.

Ferner ist festgelegt, welche Ärzte an den beiden Versorgungsbereichen teilnehmen können:

• Allgemeinmediziner, Kinderärzte ohne Schwerpunktbezeichnung, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung sowie Ärzte, die bereits am 31.12.2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben, nehmen an der hausärztlichen Versorgung teil.

• Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung sowie Kinder- und Jugendärzte mit einer Schwerpunktbezeichnung (z.B. Kinder-Kardiologie) können sich entscheiden, ob sie an der haus- oder an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen.

• Alle übrigen Gruppen mit einer Gebietsbezeichnung nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil.

Die Zugehörigkeit des Arztes zur haus- oder fachärztlichen Versorgung ist verbunden mit dem Recht, bestimmte Leistungen erbringen und abrechnen zu dürfen. Außerdem sind bei der Honorarverteilung die Honorartöpfe für die beiden Versorgungsbereiche getrennt.

Die explizite Unterscheidung zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung zielt vor allem darauf, die hausärztliche Versorgung zu stärken. Die fortschreitende Spezialisierung hat dazu beigetragen, dass der Anteil der Allgemeinmediziner und Praktischen Ärzte an den Vertragsärzten in den letzten Jahrzehnten deutlich zurückgegangen ist. Eine starke hausärztliche Versorgung ist unter den sich wandelnden Bedingungen aber aus mindestens zwei Gründen unverzichtbar :

• Die Spezialisierung in der modernen Medizin und die Ausdifferenzierung des Versorgungssystems begünstigen eine Desintegration von Versorgungsprozessen. Daher wächst die Bedeutung der Koordination von Behandlungen, die idealerweise der Hausarzt durchführt.

• Das Vordringen chronisch-degenerativer Erkrankungen erfordert eine kontinuierliche und in aller Regel interdisziplinäre Versorgung, die unterschiedliche Institutionen und Ebenen einbezieht. Dieser Trend wird mit dem demographischen Wandel weiter verstärkt. Auch er erhöht den Koordinierungsbedarf in der Gesundheitsversorgung.

Darüber hinaus erwarten manche Akteure in der Gesundheitspolitik von der hausärztlichen Versorgung auch Kosteneinsparungen. Die Kenntnis des Patienten und seines sozialen Umfeldes versetzt – so die Erwartung – den Hausarzt in die Lage, auf die Kontextbedingungen der Krankheitsentstehung und -bewältigung einzugehen und den oft fragwürdigen Einsatz von (teurer) Medizintechnik in Diagnostik und Therapie ohne Qualitätsverluste zu vermeiden.

Dies erscheint auch wegen des hohen Anteils unspezifischer Beschwerden und psychosozialer Krankheitsursachen als sinnvoll, die vielen auf Grundlage eines naturwissenschaftlich-somatischen Krankheitsverständnisses handelnden Gebietsärzten leichter entgehen mögen.

Hausarztzentrierte Versorgung

Als weitere Maßnahme zur Stärkung der hausärztlichen Versorgung hat der Gesetzgeber mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) 2004 die Einführung einer besonderen "hausarztzentrierten Versorgung" vorgesehen (§ 73bAbs. 1 SGB V). War dies zunächst noch eine Soll-Bestimmung, so sind die Krankenkassen seit dem Inkrafttreten des 2007 verabschiedeten GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) verpflichtet, ihren Versicherten flächendeckend einen solchen Versorgungstyp anzubieten.

Bei der hausarztzentrierten Versorgung erklären sich Versicherte bereit, den Facharzt (Ausnahme: Augenärzte und Gynökologen) nur nach Überweisung durch einen Hausarzt aufzusuchen. Sie sind an die Wahl des Hausarztes für ein Jahr gebunden. Für die Versicherten ist die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung freiwillig (§ 73b Abs. 3 SGB V). Die Krankenkassen haben ihren Versicherten besondere Tarife anzubieten, um den Anreiz zu erhöhen, sich für eine hausarztzentrierten Versorgung zu entscheiden (§ 53 Abs. 3 SGB V).

Die hausarztzentrierte Versorgung muss besondere Anforderungen erfüllen, die über die Bestimmungen zur hausärztlichen Regelversorgung hinausgehen (§ 73 Abs. 2 SGB V). Nur bei Erfüllung dieser Anforderungen dürfen Ärzte an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmen. Dazu zählt z.B. die Pflicht zur

• Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie,

• Teilnahme an speziellen Fortbildungen für Hausärzte,

• Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien für die hausärztliche Versorgung

• Zur Einführung eines wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements.

Der Gesetzgeber verband mit der Einführung der hausarztzentrierten Versorgung die Erwartung, dass sich die Versorgung besser und kostengünstiger wird.

Weitere besondere Versorgungsformen

Die hausarztzentrierte Versorgung ist nur eine von mehreren besonderen Versorgungsformen, die seit den 2000er-Jahren neben der Regelversorgung eingeführt worden sind (Rosenbrock/Gerlinger 2014). Zu ihnen zählen die strukturierten Behandlungsprogramme für chronisch Kranke (Disease Management Programme – DMP) und die integrierte Versorgung.

Strukturierte Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programm – DMP)

Disease Management Programme (DMPs) sind strukturierte Behandlungsprogramme für ausgewählte chronische Erkrankungen. DMPs sollen eine hochwertige Versorgung gewährleisten sollen. DMPs weisen u.a. folgende Merkmale auf:

• Die Versorgung orientiert sich an evidenzbasierten Leitlinien, also Behandlungsempfehlungen, die den Stand des medizinischen Wissens wiedergeben.

• Die beteiligten Leistungserbringer kooperieren nach festgelegten Standards.

• Die beteiligten Einrichtungen unterliegen einem kontinuierlichen Qualitätsmanagement.

• Die eingeschriebenen Patienten werden geschult, um sie zu einem angemessenen Umgang mit ihrer Krankheit zu befähigen.

DMPs sind in vielen Fällen nicht auf die ambulante Versorgung beschränkt, sondern sektorenübergreifend konzipiert. Insofern sind sie auch ein Instrument zur verbesserten Versorgungsintegration. Sie sind bisher für folgende Indikationen vorgesehen:

• koronare Herzkrankheit,

• Diabetes mellitus Typ 1 und 2,

• Brustkrebs,

• Asthma bronchiale,

• chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung.

Patienten, die an DMPs teilnehmen wollen, müssen sich bei ihrer Krankenkasse für ein solches Programm einschreiben. Die Teilnahme ist freiwillig. Um den Versicherten einen Anreiz zur Einschreibung zu geben, müssen die Krankenkassen dafür besondere Tarife anbieten (§ 53 Abs. 3 SGB V). DMPs wurden 2002 mit dem "Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der Gesetzlichen Krankenversicherung" in die gesetzliche Krankenversicherung eingeführt (§ 137 f-g SGB V). Sie sollten die Krankenkassen veranlassen, die Versorgung chronisch Kranker zu verbessern. Die Krankenkassen erhalten für jeden eingeschriebenen Versicherten eine Verwaltungskostenpauschale aus dem Risikostrukturausgleich.

Informationen zur Funktion des Risikostrukturausgleichs finden im Lernobjekt "Finanzierung: Die gesetzliche Krankenversicherung".

Krankenkassen und Leistungserbringer können Verträge über DMPs sowohl innerhalb als auch außerhalb des Kollektivvertragssystems schließen. Vertragspartner der Kassen können also sowohl die Kassenärztlichen Vereinigungen als auch andere Verbände oder Gemeinschaften von Leistungserbringern sein.

Besondere Versorgung

Unter dem Begriff "Besondere Versorgungsformen" werden verschiedene Versorgungsformen zusammengefasst, die vorwiegend außerhalb der kollektivvertraglich geregelten Regelversorgung organisiert werden. Dazu zählen vor allem die integrierte (sektorenübergreifende) Versorgung und die besondere ambulante ärztliche Versorgung (§ 140a Abs. 1 SGB V). Für die gesetzlich Krankenversicherten und die Vertragsärzte ist die Teilnahme an diesen Versorgungsformen freiwillig.

Die integrierte Versorgung zielt darauf, die Versorgung fächer- und sektorenübergreifend durchzuführen. Die Versorgungspfade sollen sich am Bedarf der Patienten und nicht an den rechtlich definierten Zuständigkeiten bestimmter Institutionen orientieren. Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung sollen zur Durchführung besonderer Versorgungsaufträge in der fachärztlichen Versorgung dienen.

Zusammenfassung

Die ambulante Versorgung umfasst jene Gesundheitsleistungen, in deren Zuge es nicht zu einer Übernachtung oder einer Verpflegung in der betreffenden Versorgungseinrichtung kommt. Der weitaus größte Teilbereich ist die vertragsärztliche Versorgung durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte.

Die ambulante ärztliche Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sichergestellt. Die Verbände der Krankenkassen schließen mit der regional jeweils zuständigen KV Gesamtverträge, in denen die Einzelheiten der Versorgung geregelt sind. Die Kassen zahlen an die KV eine Gesamtvergütung, deren Verteilung an die einzelnen Vertragsärztinnen und -ärzte dann Sache der KV ist. Jeder Arzt, der GKV-Patientinnen und -Patienten behandeln möchte, muss Mitglied der KV sein.

Charakteristische Merkmale der ambulanten Versorgung in Deutschland sind die nach wie vor recht scharfe Trennung gegenüber der stationären Versorgung und die Vorhaltung fachärztlicher Versorgungskapazitäten in der ambulanten Versorgung und am Krankenhaus. ("doppelte Facharztschiene"). Die ambulante Behandlung am Krankenhaus ist nur unter eng definierten Voraussetzungen möglich. Insgesamt spielt sie in der Versorgung nur eine untergeordnete Rolle.

Die Einzelpraxis ist noch immer die häufigste Betriebsform in der ambulanten ärztlichen Versorgung. Allerdings haben kooperative Betriebsformen spürbar an Bedeutung gewonnen. Dies gilt insbesondere für Medizinische Versorgungszentren (MVZs), die eine stärkere Kooperation zwischen den ärztlichen Fachgebieten sowie mit nicht ärztlichen Leistungserbringern ermöglichen sollen. Mit ihrem Bedeutungszuwachs ist auch die Zahl der angestellten Ärzte in der ambulanten Versorgung deutlich gestiegen.

2015 waren insgesamt gut 150.000 Ärztinnen und Ärzte an der ambulanten Versorgung teil, darunter knapp 145.000 als Vertragsärzte. Die größten Fachgruppen waren die Allgemeinärzte und Internisten. Ein wachsender Teil der ambulant tätigen Ärzte sind Frauen.

Der Anteil der Allgemeinärzte an den Vertragsärzten ist in den letzten Jahrzehnten zurückgegangen, der Anteil der Fachärzte gestiegen. Der Gesetzgeber unternimmt seit geraumer Zeit verstärkte Anstrengungen zur Förderung der hausärztlichen Versorgung. So unterscheidet der Gesetzgeber seit 1993 zwischen einer hausärztlichen und einer fachärztlichen Versorgung. Damit sind den Hausärzten bestimmte Leistungen vorbehalten. Hausärzte sind die erste Anlaufstelle für die Patienten und sollen aufgrund ihrer Kenntnis der gesamten Krankengeschichte sowie unter Berücksichtigung der Lebensumstände der Patientinnen und Patienten die medizinische Versorgung koordinieren. Fachärzte übernehmen dagegen überwiegend spezialisierte Aufgaben, die sich auf die Behandlung eines Organsystems beziehen. Nur bestimmte Arztgruppen – dazu zählen neben den Allgemein- und praktischen Ärzten auch Kinderärzte und Internisten – können Leistungen im Rahmen der hausärztlichen Versorgung erbringen und abrechnen. Gesetzgeber und Krankenkassen versprechen sich von einer Stärkung der hausärztlichen Versorgung eine Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit.

Darüberhinaus hat der Gesetzgeber 2004 eine hausarztzentrierte Versorgung eingeführt. In diesem Versorgungstyp müssen sich die Versicherten verpflichten, sich bei einem Hausarzt einzuschreiben und Fachärzte – mit der Ausnahme von Gynäkologen und Augenärzten – erst nach der Überweisung durch diesen Hausarzt aufzusuchen. Die Teilnahme ist für die Versicherten freiwillig. Krankenkassen sind seit 2008 verpflichtet, eine hausarztzentrierte Versorgung flächendeckend anzubieten. Sie müssen den Versicherten dafür besondere Tarife anbieten.

Schließlich gibt es neben der hausarztzentrierten Versorgung noch eine Reihe weiterer besonderer Versorgungsformen. Unter ihnen sind die strukturierten Behandlungsprogramme (Disease Management Programme – DMPs) von besonderer Bedeutung. Hier werden einige ausgewählte chronische Erkrankungen unter Orientierung an medizinischen Leitlinien behandelt.