Finanzierung und Vergütung | Gesundheitspolitik | bpb.de

Angesichts der Zurückhaltung der Länder setzen die Krankenhäuser, sofern sie finanziell dazu in der Lage sind, mittlerweile in beträchtlichem Umfang Eigenmittel für ihre Investitionen ein . Die betreffende Summe beläuft sich bundesweit auf etwa zwei Milliarden Euro pro Jahr . Damit ist die Aufwendung von Eigenmitteln zu einer eigenständigen Säule der Investitionsfinanzierung geworden.

Duale oder monistische Finanzierung?

Die Frage, ob die duale Finanzierung durch eine monistische Finanzierung – also eine Finanzierung aus einer Hand, nämlich durch die Krankenkassen – ersetzt werden soll, ist seit den 1980er Jahren ein Dauerthema in der Gesundheitspolitik . Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und die Krankenkassen sprechen sich seit langem für eine monistische Finanzierung aus. Entsprechende Reformvorhaben scheiterten jedoch stets am Widerstand der Bundesländer.

Vor- und Nachteile von dualer und monistischer Finanzierung werden kontrovers diskutiert . Befürworter einer dualen Finanzierung argumentieren, dass die Gewährleistung bedarfsgerechter stationärer Versorgungskapazitäten Bestandteil der Daseinsvorsorge und daher eine öffentliche und nur vom Staat zu erfüllende Aufgabe sei.

Die Krankenkassen sprechen sich seit vielen Jahren gegen die duale Finanzierung der Krankenhäuser aus. Sie kritisieren, dass die Länder mit ihrer Krankenhausplanung und der damit verknüpften Investitionsfinanzierung Überkapazitäten (Krankenhausstandorte, Bettenzahlen) aufrechterhalten würden. Diese wiederum würden überhöhte Betriebsausgaben mit sich bringen. Die Krankenkassen könnten angesichts der staatlichen Zuständigkeit keinen Einfluss auf die Zahl der Häuser, Betten und Großgeräte nehmen, müssten aber wegen der Pflicht zur Kontrahierung mit Plankrankenhäusern die entstehenden Folgekosten tragen. Daher plädieren sie für eine monistische Finanzierung. Sie verbinden dies mit der Erwartung, Einfluss auf die Krankenhausplanung nehmen und zumindest bei elektiven – also planbaren – Leistungen Selektivverträge mit Krankenhäusern abschließen zu können .

Die Länder können sich eine Übernahme der Krankenhausinvestitionen durch die Krankenkassen vorstellen, sind aber nicht bereit, ihre politischen Kompetenzen in der Krankenhausplanung aufzugeben und die Kontrahierungspflicht für die Krankenkassen zu lockern . Sie befürchten, von den Wählern für eventuell entstehende Lücken in Krankenhausversorgung politisch verantwortlich gemacht zu werden. Für die Krankenkassen wiederum ist es nicht hinnehmbar, die Investitionskosten für die Krankenhäuser zu übernehmen, ohne über die Verwendung der Investitionen und den Vertragsabschluss mit Krankenhäusern frei entscheiden zu können. Die Krankenhausträger und ihre Verbände sehen eine monistische Finanzierung skeptisch. Sie sind vor allem daran interessiert, dass die Investitionen verlässlich sind und der Investitionsstau abgebaut wird.

Vergütungsverhandlungen und -verträge

Die Vergütung von Krankenhausleistungen unterliegt detaillierten gesetzlichen Vorgaben. Dabei unterscheidet sich das Verhandlungs- bzw. Vertragssystem gegenüber dem im ambulanten Sektor in zweifacher Hinsicht:

• Die Verbände der Krankenkassen schließen Vergütungsvereinbarungen gemeinsam und einheitlich mit den Krankenhäuser. Nach Kassenarten getrennte Verträge sind also nicht möglich. Bei stationären Leistungen sind die Entgelte somit für alle Krankenhäuser in einem Bundesland unabhängig von der Kassenzugehörigkeit identisch (§ 17 Abs. 1 KHG).

• Vertragspartner der Krankenkassen bei den Budgetverhandlungen ist nicht eine Kollektivvertretung, sondern das einzelne Krankenhaus bzw. der jeweilige Krankenhausträger. Allerdings werden die Bewertungsrelationen für die Diagnosis Related Groups (DRGs) auf Bundesebene festgelegt und sind für alle Krankenhäuser verbindlich.

Entwicklung der Krankenhausvergütung

Seit den 1990er Jahren unterliegt das Entgeltsystem für Krankenhausleistungen einem tief greifenden Wandel. Zum besseren Verständnis dieses Wandels soll ein kurzer Rückblick auf die jüngere Entwicklung in der Krankenhausvergütung geworfen werden. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) hatte 1972 das Selbstkostendeckungsprinzip als Grundsatz für die Vergütung von Krankenhausleistungen festgeschrieben. Demzufolge mussten die Pflegesätze "auf der Grundlage der Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden leistungsfähigen Krankenhauses und einer Kosten- und Leistungsrechnung eine wirtschaftliche Betriebsführung ermöglichen und die medizinisch und wirtschaftlich rationelle Versorgung durch die Krankenhäuser sichern" (§ 17 Abs. 1 KHG). Die Vergütung von Krankenhäusern erfolgte seit 1972 nach tagesgleichen vollpauschalierten Pflegesätzen (hierzu z.B. Simon 2000a: 69ff.). Die Kostenträger mussten dem Krankenhaus für jeden Behandlungstag einen Pauschalbetrag erstatten – unabhängig vom jeweiligen Behandlungsaufwand des Patienten gleich war. Die Erstattung der Selbstkosten durch einen tagesgleichen, vollpauschalierten Pflegesatz schuf einen Anreiz zur Verlängerung der Verweildauer, weil das Krankenhaus mit jedem stationären Behandlungstag seine Einnahmen erhöhen konnte. Deshalb geriet dieses Vergütungssystem recht bald in die Kritik. Nach kleineren Reformen in den 1980er Jahren sah das 1992 verabschiedete Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) eine weitergehende Reform des Vergütungssystems vor. Nun wurde ein Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonderentgelten für Einzelleistungen und pauschalen Pflegesätzen geschaffen. Jedoch wurden mit dieser Reform nur rund 25 Prozent des Versorgungsgeschehens leistungsunabhängig vergütet.

Vergütungsreform im Krankenhaus: Diagnoseorientierte Fallpauschalen

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 1999 (GKV-GRG) knüpfte an die Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten im GSG an. Es sah vor, ab 2003 ein "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen" (§ 17b Abs. 1 KHG). Sämtliche Krankenhausleistungen, zunächst mit Ausnahme der Psychiatrie, sollten auf der Grundlage diagnosebezogener Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs) vergütet werden. Die Ausgestaltung der DRGs orientierte sich am australischen DRG-Modell ("Australian Refined Diagnosis Related Groups" – AR-DRGs) und passte dieses an deutsche Verhältnisse an. Die konkreten Modalitäten der Einführung und Ausgestaltung des DRG-Systems wurden durch das 2002 verabschiedete Fallpauschalengesetz (FPG) geregelt. Auf der Grundlage dieser Regelungen begann 2003 die vollständige Umstellung des Systems der Krankenhausvergütung. Sie wurde in nur wenigen Jahren, bis Ende 2010, abgeschlossen.

Das in diesem Prozess entwickelte deutsche DRG-System ("German Diagnosis Related Groups" – G-DRGs) besteht aus zwei Grundelementen:

• dem Patientenklassifikationssystem, d.h. den Kriterien für die Zuordnung einzelner Patienten zu einer bestimmten Fallgruppe;

• den Bewertungsrelationen, die die relativen Kostengewichte ("Relativgewichte") der Fallgruppen festlegen.

Das GKV-GRG schrieb vor, dass das Patientenklassifikationssystem Komplexitäten und Nebenerkrankungen ("Komorbiditäten"), abbilden soll, um eine möglichst weitgehende Kostenhomogenität der einzelnen Fallgruppen zu gewährleisten. Zugleich soll es aber auch praktikabel sein, also nicht zu differenziert sein, um den Aufwand für die Fallgruppenzuordnung von Patienten nicht ausufern zu lassen. Zur Patientenklassifikation werden u.a. folgende Merkmale berücksichtigt:

• Haupt- und Nebendiagnose nach der "International Classification of Diseases" (ICD-10);

• weitere Kriterien zur Differenzierung des Behandlungsaufwands herangezogen (z.B. Alter, Geschlecht, Schweregrad der Erkrankungen etc.);

• Hauptleistung und die Nebenleistungen nach einem Operationen- und Prozedurenschlüssel (die durchgeführten Eingriffe und therapeutischen Maßnahmen).

Für die Pflege und Weiterentwicklung des DRG-Systems ist das 2001 gegründete Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) verantwortlich. Es wird gemeinsam von Krankenkassen und DKG getragen. Das InEK legt auch die Fallgruppen fest. Die Zahl der Fallgruppen hat sich seit der Einführung des DRG-Systems deutlich erhöht. Im Jahr 2016 gab es 1.220 Fallpauschalen und 179 Zusatzentgelte. Die Zusatzentgelte gelten für solche Leistungen, die noch nicht von den Fallpauschalen erfasst werden und für die das einzelne Krankenhaus für einen Übergangszeitraum fall- oder tagesbezogene Entgelte mit den Krankenkassen vereinbaren kann. Kodierrichtlinien geben vor, in welcher Weise die Diagnoseklassifikation und die Klassifikation von Behandlungsleistungen zu erfolgen hat. Auf diese Weise soll eine möglichst einheitliche Anwendung des DRG-Systems gewährleistet und die Gefahr von Manipulationen bei der Kodierung von Patienten begrenzt werden.

Sowohl der Fallpauschalenkatalog als auch die Bewertungsrelationen und die Abrechnungsregeln werden für alle DRGs auf Bundesebene von der Deutschen Krankenhausgesellschaft und de GKV-Spitzenverband festgelegt. Kalkulationsgrundlage für die Bewertungsrelationen sind die durchschnittlichen Ist-Leistungen und Ist-Kosten der Krankenhäuser für die jeweilige Fallgruppe. Sie werden auf der Grundlage der Daten ausgewählter Krankenhäuser ermittelt. Die Zahl dieser "Kalkulationskrankenhäuser" wechselt jährlich; für die Ermittlung der Bewertungsrelationen des Jahres 2015 waren es 252.

Das GKV-GRG 1999 bestimmt, dass die Bewertungsrelationen als "Relativgewichte auf eine Bezugsleistung" (§ 17b KHG) zu definieren sind. Demzufolge wird für eine fiktive Leistung eine Punktzahl festgelegt. Die Punktzahlen für alle übrigen Fallgruppen werden entsprechend ihrem Leistungsaufwand in Relation zu dieser Leistung gesetzt. Diese Punktzahlen werden auf Landesebene mit einem einheitlichen Basisfallwert (Punktwert) in Form eines Euro-Betrags multipliziert und ergeben so den Preis für die Fallpauschale. Das InEK überprüft regelmäßig die Leistungsbeschreibungen und -kalkulationen.

Auswirkungen des DRG-Systems

Die meisten Akteure der Gesundheitspolitik stimmen überein, dass die Einführung der DRGs zu erheblichen Veränderungen in den der Krankenhausversorgung geführt hat . Viele Beobachter sind der Meinung, dass sich die Effizienz der Krankenhausversorgung erhöht hat. Allerdings gibt es in der Bewertung auch erhebliche Unterschiede. Darin kommen auch die unterschiedlichen Interessen der Akteure in der Krankenhausversorgung zum Ausdruck. Krankenhausträger und Ärzteorganisationen kritisieren einen starken Anstieg des Kodier- und Dokumentationsaufwands. Darüberhinaus beklagen die Zunahme der Nachfragen durch Krankenkassen und der Überprüfungen durch den MDK. Den Krankenkassen wiederum ist der hohe Differenzierungsgrad der Pauschalen ein Dorn im Auge, weil er das DRG-System in die Nähe einer Einzelleistungsvergütung rücke. Die Gewerkschaft ver.di weist wiederum auf die Verschlechterung der Arbeitsbedingungen hin, insbesondere im Pflegedienst.

• Interner Link: Auswertung des BMG-Fragenkatalogs zu den Erfahrungen mit der DRG-Einführung: Das Bundesministerium für Gesundheit führte unter den beteiligten Akteuren eine Umfrage über die Auswirkungen des DRG-Systems durch. Die Zusammenstellung der Antworten finden Sie hier.

Wissenschaftlichen Untersuchungen zu Folge hat die Einführung die DRG-Vergütung eine Reihe von unerwünschten Auswirkungen . Demnach veranlasst der Kostendruck die Krankenhausträger dazu, kurzfristig Personal einzusparen. Folge dieser Praxis seien Rationalisierungsmaßnahmen, die häufig nicht sinnvoll und auch nicht qualitätsneutral seien. Mit dem Personalabbau erhöht sich spürbar die Arbeitsdichte, insbesondere für das Pflegepersonal. Die Verschlechterung der Arbeitsbedingungen wirkt sich wiederum negativ auf die Versorgungsqualität aus. Insbesondere die persönliche Zuwendung und die Ganzheitlichkeit der Versorgung leiden darunter. Aber auch Verschlechterungen z.B. beim Überleitungsmanagement lassen sich feststellen.

Aus der Sicht vieler Ärzte und Pflegekräfte haben sich die Konflikte zwischen Versorgungsqualität und Kostendruck verschärft. Dies bleibt offenkundig auch nicht ohne Auswirkung auf die Einstellungen in den Gesundheitsberufen. So ist das Bekenntnis zum Primat des medizinischen Notwendigen im Zeitverlauf rückläufig. Auch gibt es Hinweise darauf, dass in der Versorgung tatsächlich Rationierung anzutreffen ist. In einer Befragung nur neun Prozent der Ärzte an, dass in ihrem Verantwortungsbereich keine Rationierung stattfindet . Somit stellt sich die Frage, ob die medizinische Versorgung unter den veränderten Anreizen nicht primär wirtschaftlichen Partikularinteressen von Krankenhäusern folgt.

Darüber hinaus wird auch auf wachsende Belastungen für Patienten hingewiesen. Sie entstehen z.B. durch eine steigende Zahl präoperativer Krankenhausbesuche, bei der Durchführung gesonderter Leistungen ohne stationären Aufenthalt und auf erhöhte Belastungen v.a. für chronisch kranke, multimorbide und alte Menschen sowie deren familiäres und häusliches Umfeld, die aus einer frühzeitigen oder verfrühten Entlassung aus dem Krankenhaus resultieren . Zudem entsteht ein erhöhter Bedarf an nachstationären Hilfen in den Bereichen Rehabilitation und Physiotherapie . Rehabilitationseinrichtungen sehen sich immer häufiger mit dem Problem konfrontiert, dass frühzeitig aus dem Akutkrankenhaus entlassene Patienten für die Frührehabilitation noch nicht mobilisierbar sind, noch akutmedizinisch versorgt oder sogar in die Akutklinik zurückverlegt werden müssen .