Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Die Vergütung von Krankenhausleistungen

Die Einführung von Diagnosis Related Groups

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 knüpfte an die Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten an und sah vor, zum 1. Januar 2003 ein "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen" (§ 17b Abs. 1 KHG), also die Vergütung sämtlicher Krankenhausleistungen, mit Ausnahme der Psychiatrie, auf der Grundlage diagnosebezogener Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs). Die Ausgestaltung der DRGs sollte sich grundsätzlich am australischen DRG-Modell orientieren (Australian Refined Diagnosis Related Groups – AR-DRGs) und dieses an deutsche Verhältnisse anpassen. Das 2002 in Kraft getretene und mehrmals modifizierte Fallpauschalengesetz regelte die Einführung des DRG-Systems. Daraufhin begann der Prozess einer vollständigen Umstellung des Systems der Krankenhausvergütung, die in nur wenigen Jahren, bis Ende 2010, weitgehend bewältigt wurde. Wohl noch nie zuvor war eine derart umfassende Entgeltreform binnen derart kurzer Frist konzipiert und implementiert worden (Schölkopf/Stapf-Finé 2002).

Das deutsche DRG-System besteht aus zwei Grundelementen: dem Patientenklassifikationssystem, also den Kriterien für die Zuordnung einzelner Patientinnen und Patienten zu einer bestimmten Fallgruppe, und den Bewertungsrelationen, die die relativen Kostengewichte der Fallgruppen festschreiben. Die GKV-Gesundheitsreform schreibt vor, dass das Patientenklassifikationssystem einerseits Komplexitäten und Komorbiditäten, also Nebenerkrankungen, abbilden soll, um eine möglichst weitgehende Kostenhomogenität der einzelnen Fallgruppen zu gewährleisten; andererseits soll es aber auch praktikabel sein, also nicht zu stark differenziert werden, um den Aufwand für die Fallgruppenzuordnung von Patientinnen und Patienten nicht ausufern zu lassen. Hauptmerkmale einer Fallgruppe sollen die Hauptdiagnose und die Nebendiagnose sowie die Hauptleistung und die Nebenleistungen sein. Für einen Teil der Fallgruppen sollen weitere Kriterien zur Differenzierung des Behandlungsaufwands herangezogen werden (zum Beispiel Alter, Geschlecht, Entlassungsart etc.). Die Diagnosen beruhen auf der International Statistical Classification of Diseases (ICD-10). Darüber hinaus werden nach einem Operationen- und Prozedurenschlüssel die durchgeführten therapeutischen Maßnahmen berücksichtigt.

Wissenscheck
DRG-System

Frage 1 / 1
 
Aus welchen Hauptkomponenten besteht das deutsche DRG-System?







Die DKG und die Spitzenverbände der Krankenkassen wurden beauftragt, einen bundesweit geltenden Fallpauschalenkatalog zu erarbeiten. In einer ersten Phase sollten bis zu 800 Fallgruppen gebildet werden. Damit sollte das DRG-Patientenklassifikationsystem insgesamt deutlich differenzierter sein als das 1996 in Kraft getretene Fallpauschalensystem. Kodierrichtlinien sollten genau regeln, in welcher Weise die Diagnoseklassifikation und die Klassifikation von Behandlungsleistungen zu erfolgen hat, und so zu einer möglichst einheitlichen Anwendung des neuen Systems beitragen.

Für die Pflege und Weiterentwicklung des DRG-Systems ist das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) verantwortlich. Es wird gemeinsam von Krankenkassen und DKG getragen und wurde 2001 gegründet. Das InEK legt auch die zu vergütenden Fallgruppen fest. Deren Zahl hat sich seit der Einführung des DRG-Systems beständig erhöht und belief sich 2014 auf knapp 1.200 Fallgruppen. Das DRG-Patientenklassifikationsystem ist damit deutlich differenzierter als das 1996 in Kraft getretene Fallpauschalensystem.

Parallel dazu wurden Kodierrichtlinien entwickelt. Sie geben vor, in welcher Weise die Diagnoseklassifikation und die Klassifikation von Behandlungsleistungen im Krankenhaus erfolgen muss. Kodierrichtlinien haben folgende Funktionen:
  • Sie sollen eine möglichst einheitliche Anwendung des neuen Systems gewährleisten.
  • Sie sollen die Gefahr von Manipulationen bei der Kodierung von Patientinnen und Patienten begrenzen.
Die DKG und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legen auf Bundesebene nicht nur den Fallpauschalenkatalog, sondern auch die Bewertungsrelationen sowie die Abrechnungsregeln für alle DRGs fest. Kalkulationsgrundlage für die Bewertungsrelationen sind die durchschnittlichen Istleistungen und Istkosten der Krankenhäuser für die jeweilige Fallgruppe. Die GKV-Gesundheitsreform 2000 gab vor, dass die Bewertungsrelationen als "Relativgewichte auf eine Bezugsleistung" (§ 17b KHG) festzulegen sind. Demzufolge wird für eine bestimmte Leistung eine Punktzahl definiert, und die Punktzahlen werden für alle übrigen Fallgruppen entsprechend ihrem Leistungsaufwand in Relation zu dieser Leistung gesetzt. Auf Landesebene werden diese Punktzahlen mit einem einheitlichen Basisfallwert (Punktwert) in Form eines Euro-Betrags multipliziert. Das Produkt aus Punktzahl und Punktwert ergibt den Preis für die Fallpauschale.

Wie in anderen Bereichen auch müssen die Vereinbarungen in der Summe gewährleisten, dass der Aufwand nicht zu Beitragssatzerhöhungen führt, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auf anderem Wege nicht zu gewährleisten. Für einen Übergangszeitraum sollen diejenigen Fallgruppen, die nicht zuverlässig kalkuliert werden konnten, hilfsweise auf der Grundlage der australischen DRGs bewertet werden. Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, deren Kosten wegen fehlender Erfahrungen noch nicht zuverlässig geschätzt werden können, sollen Sonderentgelte vereinbart werden. Generell sollen alle Leistungsbeschreibungen und -kalkulationen regelmäßig überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden.

Wissenscheck
Bewertungsrelationen

Frage 1 / 1
 
Bewertungsrelationen sind ein wichtiger Baustein zur Ermittlung der Krankenhausvergütung. Wozu genau dienen sie?







Zu diesem Zweck gründeten die Spitzenverbände der Krankenkassen und die DKG im Jahr 2001 das Institut für die Anpassung, Pflege und Weiterbildung des DRG-Systems. Die Vorgaben zur Einführung der DRGs wurden mit dem im April 2002 in Kraft getretenen Fallpauschalengesetz konkretisiert. Demzufolge sollte die Einführung des Fallpauschalensystems schrittweise erfolgen. 2003 und 2004 sah das Fallpauschalengesetz eine "budgetneutrale" Phase vor. Hier wurden die DRGs auf der Grundlage der krankenhausspezifischen Selbstkosten berechnet. Die Patientinnen und Patienten wurden also bereits zu einheitlichen Fallgruppen zusammengefasst und die Leistungen dementsprechend abgerechnet. Es gab aber noch keine einheitliche Vergütung von Fallpauschalen. Wie bisher wurde in diesem Zeitraum auf der Grundlage dieser Selbstkosten zwischen dem Krankenhausträger und den Krankenkassen ein Budget vereinbart, das sich aus den fallgruppenspezifischen Selbstkosten des Krankenhauses und den vorauskalkulierten Behandlungsfallzahlen ergab. Wurde die der Budgetvereinbarung zugrunde gelegte Fallzahl erreicht, so hatte das Krankenhaus sein Budget erlöst. Mehr- oder Mindererlöse, die sich aus einer gegenüber der Vorauskalkulation höheren oder geringeren Fallzahl des Krankenhauses ergaben, sollten 2003 und 2004 zu einem Großteil ausgeglichen werden, um wirtschaftliche Nachteile für die betreffenden Einrichtungen zu vermeiden. Insofern wurde den Krankenhäusern in diesem Zeitraum ein Erlösbudget garantiert. Diese budgetneutrale Phase sollte den Krankenhäusern helfen, sich "unter geschützten Bedingungen" (Deutscher Bundestag 2001) auf den neuen Vergütungsmodus einzustellen. Dabei erfolgte die Umstellung auf das neue System seit dem 1. Januar 2003 zunächst auf freiwilliger Grundlage. Mit dem 1. Januar 2004 wurde sie verbindlich.

Von 2005 bis 2009 schloss sich daran eine "Konvergenzphase" an, in deren Verlauf eine Anpassung der krankenhausindividuellen an landesweit einheitliche Fallpauschalen vollzogen werden sollte. Auf diese Weise wollte man den Krankenhäusern einen "sanfteren" Übergang in das DRG-System ermöglichen. Ursprünglich sollte diese Konvergenzphase bereits 2007 abgeschlossen sein, aber angesichts der absehbar gravierenden Umverteilungen zwischen den Krankenhäusern wurde sie schließlich bis 2010 verlängert.

Vier Medizinstudenten üben die Wiederbelebung eines Patienten in der Lernklinik des Universitätsklinikums Halle.Vier Medizinstudenten üben die Wiederbelebung eines Patienten in der Lernklinik des Universitätsklinikums Halle. (© picture-alliance, ZB)
Die Preise für Krankenhausleistungen sollen sich künftig nicht allein an der Grundlohnentwicklung und damit an den Einnahmen der Krankenkassen orientieren, sondern auch die Kostenentwicklung berücksichtigen. Zu diesem Zweck soll das Statistische Bundesamt jährlich einen bundesweiten Orientierungswert ermitteln, der mithilfe eines Kostenindex die Kostenstrukturen und -entwicklungen im Krankenhausbereich erfasst. Während die Anpassung der krankenhausindividuellen an die landesweiten Basisfallwerte abgeschlossen ist, weichen die Landesbasisfallwerte zum Teil noch deutlich voneinander ab. Die Entfernung eines Blinddarms beispielsweise ist laut GKV in Rheinland Pfalz um 250 Euro teurer als in Schleswig Holstein. Bis 2015 werden diese Unterschiede nach und nach verringert. Dann soll ein sogenannter Basisfallwertkorridor geschaffen sein, innerhalb dessen sich die Landesbasisfallwerte bewegen. Einen bundesweit einheitlichen Basisfallwert, der insbesondere von den Krankenkassen favorisiert wird, wird es aller Voraussicht nach bis auf Weiteres nicht geben.

Die Verlängerung der Konvergenzphase bei reduzierten Konvergenzquoten und erhöhten Kappungsgrenzen hatte für die Krankenhäuser, die infolge der DRG-Einführung Budgetminderungen hinzunehmen hatten, zur Folge, dass sich der Übergang in das DRG-System sanfter vollzog. Das 2009 in Kraft getretene Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) teilte schließlich den letzten Konvergenzschritt der DRG-Einführung auf die Jahre 2009 und 2010 auf.

Nunmehr gibt es seit dem 1. Januar 2010 auf Landesebene einen einheitlichen Basisfallwert und damit einheitliche Preise für die jeweiligen Diagnosen. In den Jahren 2005 bis 2008 wurden die landesbezogenen Basisfallwerte zwischen den Landeskrankenhausgesellschaften und den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) vereinbart. Ob es mittelfristig einen bundeseinheitlichen Basisfallwert geben soll, ist politisch umstritten. Das KHRG sieht keinen bundeseinheitlichen Basisfall, aber eine schrittweise Annäherung unterschiedlicher Landesbasisfallwerte an einen einheitlichen Basisfallwertkorridor vor.

Zugleich beginnt mit dem Eintritt in die Konvergenzphase eine neue Verhandlungssystematik: Nun müssen sich die Verhandlungsparteien zunächst auf Art und Menge der im folgenden Jahr voraussichtlich zu erbringenden vollstationären Leistungen verständigen. Anschließend erfolgt unter Berücksichtigung der Vergütungsbestimmungen eine Verhandlung über das DRG-Erlösvolumen. Dessen Höhe ist nicht durch die ansonsten geltende Bindung des krankhausindividuellen Budgets an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität begrenzt.

Die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV) sieht vor, dass die Fallpauschalen jeweils von dem Krankenhaus abgerechnet werden, das die Leistung erbringt; wird eine Patientin oder ein Patient verlegt, rechnet jedes an der Versorgung beteiligte Krankenhaus jeweils eine Fallpauschale ab (§ 1 Abs. 1 KFPV). Jede Fallpauschale ist auf der Basis einer mittleren Verweildauer kalkuliert und gilt für eine bestimmte Mindest- beziehungsweise Maximalzahl von Behandlungstagen (Grenzverweildauer). Wird diese Grenzverweildauer überschritten, so erhält das Krankenhaus für jeden weiteren Behandlungstag zusätzlich zur Fallpauschale eine tagesbezogene Vergütung. Deren Höhe wird ermittelt, indem von der jeweiligen Fallpauschale zunächst das Operationsmodul subtrahiert und die verbleibende Summe durch die mittlere Verweildauer dividiert wird. Dementsprechend fällt bei teuren Behandlungen mit einer hohen Fallpauschale das tagesbezogene Zusatzentgelt höher aus als bei weniger aufwendigen Behandlungen mit einer niedrigeren Fallpauschale.

Im Fallpauschalenkatalog ist für jede Fallpauschale der erste Tag aufgeführt, ab dem ein tagesbezogener Zuschlag abgerechnet werden kann. Wird die mittlere Verweildauer hingegen um mehr als ein Drittel unterschritten, so wird die Fallpauschale entsprechend gekürzt (§ 7 KFPV). Wenn eine Patientin oder ein Patient in ein anderes Krankenhaus vor Erreichen der mittleren Verweildauer verlegt wird, so muss für jeden Tag, mit dem die mittlere Verweildauer unterschritten wird, ein Abschlag auf die Fallpauschale berechnet werden (§ 2 Abs. 1 KFPV). Um zu verhindern, dass die Möglichkeit zur Überschreitung der Grenzverweildauer zu einer starken Kostenexpansion führt, wird eine sogenannte Kappungsgrenze eingezogen. Derzufolge soll die Vergütung für die Überschreitung der Grenzverweildauer nur fünf bis sechs Prozent der über Fallpauschalen abgerechneten Ausgaben eines Krankenhauses ausmachen (§ 6 Abs. 2 KFPV).

Das 2009 in Kraft getretene Krankenhausfinanzierungsreformgesetz sieht vor, dass auch für die Leistungen von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen, die bisher noch vom DRG-System ausgenommen sind, die Entwicklung eines tagesbezogenen pauschalierenden Entgeltsystems in Auftrag gegeben wird.

Wissenscheck
System der Fallpauschalenabrechnung

Frage 1 / 1
 
Wie ist im System der Fallpauschalenabrechnung zu verfahren, wenn während der stationären Behandlung eine Verlegung erfolgt?