Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Die Vergütung von Krankenhausleistungen

Flankierende Qualitätssicherungsmaßnahmen

Da die DRGs einen Anreiz zur Kostensenkung schaffen und dies wiederum auf dem Wege der Selektion "einfacher" Patientinnen und Patienten, vorzeitiger Entlassungen und Verlegungen oder möglicherweise auch – unter Inkaufnahme von Qualitätsmängeln – durch das Unterlassen von Leistungen erzielt werden kann, sieht das Fallpauschalengesetz eine Reihe von Maßnahmen zur Qualitätssicherung von Krankenhausleistungen vor, die dieser Tendenz begegnen sollen:
  • Die Spitzenverbände der Krankenkassen, der PKV-Verband und die DKG vereinbaren unter Beteiligung der Bundesärztekammer und der Berufsorganisationen der Krankenpflege bundesweit geltende Mindestanforderungen für die Struktur- und Ergebnisqualität von Leistungen zugelassener Krankenhäuser (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V).
  • Sie vereinbaren für solche Leistungen, bei denen ein Zusammenhang zwischen Quantität und Qualität besteht, bestimmte Mindestmengen (zum Beispiel Operationszahlen pro Jahr) je Krankenhaus oder Ärztin beziehungsweise Arzt (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V). Werden diese Mindestmengen nicht erreicht, darf das betreffende Krankenhaus diese Leistungen künftig nicht mehr erbringen.
  • Die Krankenhäuser werden verpflichtet, alle zwei Jahre einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen, der unter anderem Angaben über den Stand der Qualitätssicherung, über Art und Anzahl der erbrachten Leistungen sowie über die Umsetzung der Mindestmengenregelungen enthalten muss (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V).
  • Die Prüfrechte des Medizinisches Dienstes der Krankenversicherung (MDK) werden ausgeweitet: Er ist nun berechtigt, die Daten von Krankenhäusern stichprobenartig daraufhin zu untersuchen, ob Fehlbelegungen vorliegen und die Krankenhausfälle ordnungsgemäß abgerechnet worden sind. Außerdem werden Krankenhäuser, die den geforderten Qualitätsbericht nicht fristgerecht vorlegen, jährlich überprüft (§ 17c Abs. 2 SGB V).

Steuerungsziele der Entgeltreform

Das neue Entgeltsystem mit der Perspektive einer Einführung von Festpreisen soll das Leistungsgeschehen im Krankenhaus transparenter machen, den Wettbewerb der Krankenhäuser intensivieren, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung fördern und Kapazitäten reduzieren (Baum/Tuschen 2000; Bruckenberger 2002; Neubauer 2002). Denjenigen Krankenhäusern, deren Selbstkosten unter dem Durchschnitt liegen, werden höhere Vergütungen für den einzelnen Behandlungsfall und somit – bei unveränderter Zahl und unverändertem Profil der Behandlungsfälle – auch höhere Budgets als zuvor zugewiesen werden, Krankenhäusern mit überdurchschnittlichen Selbstkosten niedrigere. Es wird also Gewinner und Verlierer der DRG-Einführung geben. Da die Bewertungsrelationen auf der Grundlage der durchschnittlichen Istkosten aller Krankenhäuser ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass die Anzahl der Verlierer erheblich sein wird.

Über den Preis soll ein Kapazitätsabbau im Krankenhausbereich erfolgen: Es werden wirtschaftliche Anreize geschaffen, nicht kostendeckend erbrachte Leistungen einzustellen beziehungsweise deren Kosten unter den erstatteten Preis zu senken und solche Leistungen auszuweiten, die besonders kostengünstig erbracht werden können. Entsprechend werden die Krankenhauslandschaft und die internen Strukturen des Krankenhauses in Bewegung geraten (Neubauer 2002; Strehlau-Schwoll 2002). Im Ergebnis soll dieser Prozess zu einer stärker am tatsächlichen Versorgungsbedarf orientierten Entwicklung der Leistungsstrukturen und Leistungskapazitäten und damit zu einem effizienteren Ressourceneinsatz führen.

Damit ähneln die Ziele der DRG-Einführung im Grunde jenen, die mit der Reform der Krankenhausvergütung im GSG verfolgt worden waren. Von dieser unterscheidet sich das DRG-Konzept vor allem dadurch, dass es sich dabei um ein umfassendes Fallpauschalensystem handelt und es die anvisierten Ziele mit einer weitaus größeren Konsequenz verfolgt. Entsprechend einschneidender werden daher vermutlich auch seine Auswirkungen auf das Versorgungsgeschehen und die Krankenhauslandschaft ausfallen. Dabei ist es allerdings von zahlreichen Widersprüchen, Ungereimtheiten und ungeklärten Problemen gekennzeichnet.

Steuerungsproblem 1: Verhältnis von Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung

Wenn es in der Logik eines umfassenden Fallpauschalensystems nach dem Vorbild der DRGs liegt, dass unrentable Krankenhäuser und Abteilungen schließen müssen, so wirft dies die Frage nach der zukünftigen Rolle der staatlichen Krankenhausplanung beziehungsweise nach dem Verhältnis von staatlicher Krankenhausplanung und Preissteuerung auf. Die Länder sehen die Steuerung über ein DRG-Preissystem insofern mit Sorge, als darin die Gefahr einer Aushöhlung ihrer Planungshoheit angelegt ist. Da die DRG-Einführung der Zustimmung des Bundesrats bedurfte, konnten sie bei der Verabschiedung des Gesetzentwurfs einige Bestimmungen durchsetzen, die ihren entscheidenden Einfluss auf die Krankenhausplanung auch unter dem neuen Entgeltsystem sichern:
  • Grundsätzlich sieht das neue Entgeltsystem vor, dass Krankenhäusern sogenannte Sicherstellungszuschläge auf die Fallpauschalen gewährt werden können, wenn dies für die Aufrechterhaltung einer wohnortnahen Versorgung erforderlich ist. Für die Krankenkassen gehen damit Mehrausgaben im Vergleich zu den landes- beziehungsweise bundeseinheitlichen Preisen einher. Dies betrifft insbesondere die Versorgung bevölkerungsarmer Regionen durch kleinere Krankenhäuser, die aufgrund ihres Versorgungsauftrages ein breites Spektrum an Leistungen vorhalten müssen, nur ein geringes Maß an Spezialisierung aufweisen und daher vor großen Schwierigkeiten stehen, die Leistungen zu den landesweiten DRG-Preisen kostendeckend zu erbringen. Das Fallpauschalengesetz (FPG) sah in der zunächst vom Bundestag verabschiedeten Fassung die Vereinbarung bundeseinheitlicher Maßstäbe vor, die regeln sollten, wann eine Vorhaltung von Einrichtungen notwendig ist, der zufolge solche Sicherstellungszuschläge zu bewilligen sind (Bundesrat 2002a, S. 4).

  • Die Bundesländer setzten im weiteren Gesetzgebungsverfahren jedoch durch, dass diese bundeseinheitlichen Maßstäbe lediglich Empfehlungscharakter erhielten und nunmehr nur dann verbindlich sind, wenn die zuständige Landesbehörde keine abweichenden oder ergänzenden Bestimmungen erlässt (Bundesrat 2002b, Anlage 2). Die Länder können also die Voraussetzungen für die Gewährung von Sicherstellungszuschlägen in eigener Verantwortung festlegen. Ob diese Voraussetzungen im Einzelfall gegeben sind, prüfen die örtlichen Vertragsparteien, also die Landesverbände der Krankenkassen und der jeweilige Krankenhausträger. Wenn eine Einigung nicht zustande kommt, entscheidet darüber die zuständige Landesbehörde. Unabhängig davon wird die Höhe des Sicherstellungszuschlags von den zuständigen Vertragsparteien vor Ort ausgehandelt.

  • Auf Antrag der Krankenhäuser kann die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde von der erwähnten Mindestmengenregelung abweichen und den Krankenhäusern auch dann die Erbringung entsprechender Leistungen gestatten, wenn sie diese Mengen nicht erreichen.
Damit ist es den Ländern gelungen, sich das Letztentscheidungsrecht über die Vorhaltung der Kapazitäten zu bewahren. Die staatlichen Steuerungskompetenzen stellen somit ein übergeordnetes Sicherungssystem für eine im Kern stark am Preismechanismus ausgerichtete Kapazitätssteuerung dar. Insofern bleibt es letztlich beim Primat der Krankenhausplanung gegenüber der Krankenhausfinanzierung. Ob dieser Primat auch in der Praxis zur Geltung kommt, hängt freilich vom politischen Willen der Länder ab, von ihren Kompetenzen auch Gebrauch zu machen und sich in der Krankenhausplanung am Grundsatz der bedarfsgerechten Versorgung zu orientieren. In jedem Fall wird durch die Einführung der DRGs auch die bisherige Krankenhausplanung unter Anpassungsdruck geraten.

Das 2009 in Kraft getretene Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) sieht keine grundlegende Veränderung in der Krankenhausplanung und -finanzierung vor. Allerdings soll die Investitionsfinanzierung mittelfristig auf leistungsorientierte Investitionspauschalen umgestellt werden. Dies soll die Krankenhäuser in die Lage versetzen, besser und zeitnäher planen zu können.

Wissenscheck
Einführung von DRGs

Frage 1 / 1
 
Welches Interesse erzeugt die Einführung von DRGs beim behandelnden Krankenhaus?







Steuerungsproblem 2: DRG-Preissystem und Versorgungsqualität

Budgets und Fallpauschalen können dazu beitragen, medizinisch nicht notwendige Leistungen zu reduzieren und Behandlungsabläufe zu rationalisieren. Ob eine solche Reaktion eintritt, hängt allerdings von der subjektiven Bereitschaft aufseiten der Leistungserbringer und von der Attraktivität alternativer Handlungsstrategien ab. Einen Automatismus, dass Effektivität und Effizienz der Versorgung mit den veränderten finanziellen Anreizen für die Versorgung steigen, gibt es nicht. Grundsätzlich stehen den Leistungserbringern immer auch Möglichkeiten offen, sich finanzielle Vorteile auf Kosten der Behandlungsqualität oder auf dem Wege der Patientenselektion zu verschaffen. Die Gefahren, die in dieser Hinsicht vom DRG-System ausgehen, unterscheiden sich nicht grundlegend von denjenigen, die auch für andere Formen pauschalierter Vergütungssysteme typisch sind.

Ein hoher Differenzierungsgrad des Patientenklassifikationssystems kann diese Anreize zwar mildern, aber nicht beseitigen. Denn auch in diesem Fall tritt innerhalb einer Fallpauschale eine hohe Varianz der Behandlungskosten auf und schafft entsprechende Anreize zur Patientenselektion beziehungsweise zur Kostenverlagerung. Auch der im Vergleich zur ersten Generation von Fallpauschalen – wenn auch nur zum Teil – höhere Differenzierungsrad des DRG-Systems wird dieser Tendenz kaum entgegenwirken können. So ist auch innerhalb einer Fallpauschale die Bandbreite der Verweildauer sehr hoch (Tuschen/Rau/Braun 2002). Vonseiten der Krankenhäuser wird überdies kritisiert, dass das Alter und die Multimorbidität bei der Kalkulation der Fallpauschalen nicht hinreichend berücksichtigt würden (Deutsches Krankenhausinstitut 2003). Überdies ist die Senkung der Behandlungskosten ein universell und unabhängig vom Differenzierungsgrad wirkender Anreiz von Fallpauschalen.

Möglich werden diese Mechanismen auch deshalb, weil das DRG-System unterschiedliche Qualitäten medizinischer Leistungserbringung nicht erkennen kann: Die Vergütung mit Fallpauschalen erfolgt unabhängig von der Leistungsqualität. Daher ist nicht sichtbar, wie es dem selbst gesteckten Anspruch, die Leistungstransparenz zu erhöhen und eine leistungsgerechte Vergütung zu gewährleisten, gerecht werden kann. Dieses Problem wird noch durch einen anderen Aspekt verstärkt: Die Ermittlung der Relativgewichte von Fallpauschalen beruht auf den Istkosten und Istleistungen der Krankenhäuser, wobei ungeklärt bleibt, welche Qualitäten sich hinter den so ermittelten Leistungsbewertungen verborgen haben.

Da das DRG-Preissystem nicht die Qualität von Leistungen berücksichtigt und selbst Anreize zur Qualitätsminderung beinhaltet, müssen Maßnahmen der Qualitätssicherung gleichsam von außen an die Leistungserbringer herangetragen werden und dabei den spontan wirkenden Anreizen des Vergütungssystems entgegenwirken (Lüngen/Lauterbach 2002; Freytag 2001). Bisherige Erfahrungen zeigen, dass dies nur unzureichend gelingen kann. In jedem Fall ist mit einem derartigen Vorgehen eine Zunahme von bürokratischer Kontrolle verbunden.

Vor diesem Hintergrund ist darauf aufmerksam zu machen, dass DRGs nicht notwendig mit einem Preissystem verbunden sein müssen, sondern ausschließlich als Patientenklassifikationsinstrument eingesetzt werden können. In dieser Eigenschaft könnten sie – als eine Art Informationssystem – dazu dienen, die Entwicklung von Morbidität, Leistungsmenge, Leistungsqualität und Versorgungsbedarf zu beobachten. Auf der Grundlage der durch das Patientenklassifikationssystem abgebildeten Entwicklungen könnten Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung und zum effektiveren Ressourceneinsatz ergriffen werden (Schräder/Dudey 2001, S. 291 ff.; Simon 2000).

Unterschiedliche Bewertungen der Vergütungsreform

Der Prozess der Einführung des DRG-Systems wird von den beteiligten Akteuren überwiegend positiv bewertet (zum Beispiel Baum 2009; Stackelberg 2009). Bund und Länder, Krankenkassen und Krankenhausträger zeigen sich mit dem bisher geschaffenen System im Wesentlichen zufrieden.

Größere Meinungsverschiedenheiten existieren aber im Hinblick auf den ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausversorgung. Hier bestehen die oben erwähnten Interessenkonstellationen und damit verbundene Unterschiede in den Handlungsstrategien der Akteure fort. Im Mittelpunkt stehen die zukünftige Rolle und Ausgestaltung der Krankenhausplanung sowie die Kontrahierungspflicht der Krankenkassen mit den Plankrankenhäusern.

Auswirkungen des DRG-Systems
Die Wahrnehmung der Auswirkungen des DRG-Systems auf die Krankenversorgung geht insbesondere aus den Antworten auf eine einschlägige Befragung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) hervor (Bundesministerium für Gesundheit 2007:PDF-Icon Auswertung des BMG-Fragenkatalogs zu den Erfahrungen mit der DRG-Einführung) sowie erste wissenschaftliche Untersuchungen über Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen unter dem Einfluss der DRGs (Braun/Buhr/Klinke/Müller/Rosenbrock 2009). Die Akteure der Krankenhausversorgung stimmen weitgehend darüber überein, dass die DRG-Einführung zu vielfältigen Veränderungen in den Strukturen und Prozessen der Krankenhausversorgung geführt hat (Rau/Roeder/Hensen 2009). Auch meinen die meisten Beobachterinnen und Beobachter, eine Erhöhung die Effizienzsteigerung in der Krankenversorgung zu erkennen.

Allerdings weichen die Einschätzungen auch in vielerlei Hinsicht voneinander ab – ein Umstand, in dem sich vor allem die unterschiedlichen Akteursinteressen und -perspektiven in der Krankenhausversorgung widerspiegeln. So beklagen Krankenhausträger und Ärzteorganisationen einen erheblichen Anstieg des Kodier- und Dokumentationsaufwands sowie deutlich häufigere Nachfragen der Krankenkassen und Überprüfungen des MDK (Bundesministerium für Gesundheit 2007). Krankenkassen wiederum bemängeln in erster Linie den hohen Differenzierungsgrad der Pauschalen, der das System in die Nähe einer Einzelleistungsvergütung rücke (Bundesministerium für Gesundheit 2007, S. 5).

Wissenschaftliche Untersuchungen weisen darauf hin, dass die DRG-Vergütung eine Reihe von problematischen, unerwünschten Wirkungen mit sich bringt (Braun/Buhr/Klinke/Müller/Rosenbrock 2009; Braun/Buhr/Klinke/Müller/Rosenbrock 2010). Demzufolge veranlasst der Kostendruck die Krankenhausträger zu primär kurzfristig orientierten Personaleinsparungen und führt häufig nicht zu sinnvollen, qualitätsneutralen Rationalisierungsmaßnahmen. Mit dem Personalabbau geht eine starke Erhöhung der Arbeitsdichte einher, insbesondere für das Pflegepersonal. Die DRG-Einführung hat auf diese Weise den Exodus der Pflege eher beschleunigt als verhindert. Die Verschlechterung der Arbeitsbedingungen hat wiederum negative Auswirkungen auf die Versorgungsqualität: Vor allem leiden die persönliche, emotionale Zuwendung und die Ganzheitlichkeit der Versorgung, es lassen sich zum Beispiel aber auch Verschlechterungen beim Überleitungsmanagement feststellen.

Ärztinnen, Ärzte und Pflegepersonal nehmen in wachsendem Maße Konflikte zwischen Versorgungsqualität und Kostendruck wahr. Darüber hinaus wird auch auf wachsende Belastungen für die Patientinnen und Patienten hingewiesen. Sie entstehen zum Beispiel:
  • durch eine wachsende Zahl von Krankenhausbesuchen, die zu diagnoistischen Zwecken vor der Operation durchgeführt werden;
  • bei der Durchführung gesonderter Leistungen, die ohne stationären Aufenthalt erbracht werden, und
  • aufgrund erhöhter Belastungen für Patientinnen, Patienten und Angehörige, weil Patientinnen und Patienten deutlich früher aus dem Krankenhaus entlassen werden (Bundesministerium für Gesundheit 2007).
Zudem entsteht ein erhöhter Bedarf an nachstationären Hilfen in den Bereichen Rehabilitation und Physiotherapie (Braun/Buhr/Klinke/Müller/Rosenbrock 2010).

Demgegenüber war bei den Krankenhäusern und Krankenhausgesellschaften die Skepsis gegenüber einem DRG-System von Anfang an größer als bei anderen Akteuren (Deutsche Krankenhausgesellschaft 1999), vor allem weil sie den wachsenden Kostendruck und eine Stärkung der Kassenposition fürchteten. Ihre Kritik an den Bedingungen der DRG-Einführung richtet sich vor allem dagegen, dass die krankenhausindividuellen Aspekte bei der Vergütung kaum noch eine Rolle spielen sollen und nicht über die DRGs abgerechnet werden können (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2002). Außerdem lehnten sie eine Fortsetzung der Budgetierung des Krankenhaussektors ab, weil sie bei steigenden Fallzahlen zu floatenden Punktwerten führen müsse; stattdessen forderten sie die Einführung von Festpreisen für die einzelnen Pauschalen, die mit Mengenvereinbarungen kombiniert werden sollten (Deutsches Krankenhausinstitut 2003). Hingegen stößt das Festhalten am staatlichen Letztentscheidungsrecht in der Krankenhausplanung bei ihnen auf große Zustimmung. Generell kritisieren sie, dass der enge Zeitplan eine sorgfältige Vorbereitung der Entgeltreform nicht zuließ.

Zur DRG-Vergütung siehe auch: Datenreport 2013 auf den Seiten der bpb