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Arzt läuft durch Krankenhausflur

11.8.2014 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Die gegliederte Krankenversicherung

Brauchen wir über hundert Krankenkassen? Manche Interessenvertreterinnen und -vertreter im Gesundheitswesen stellen die angeblich zu große Zahl von Krankenkassen bisweilen infrage. Wieso gibt es eigentlich so viele Kassen und wie ist dieses System organisiert?
Ein Werbeplakat zur Sozialwahl steht am Dienstag (26.04.2011) in Stralsund. Die Sozialwahl oder Sozialversicherungswahl ist die Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der gesetzlichen Sozialversicherungsträger in Deutschland. Sie findet alle sechs Jahre statt.Die Sozialwahl oder Sozialversicherungswahl ist die Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der gesetzlichen Sozialversicherungsträger in Deutschland. Sie findet alle sechs Jahre statt. (© picture alliance / ZB)

Die Ursprünge der Kassenvielfalt

Im Jahr 2014 können die Deutschen zwischen 131 verschiedenen Krankenkassen wählen, vier Jahre zuvor waren es noch 169 unterschiedliche Kassen. Bis vor kurzem war das Angebot aber noch viel größer: 1.200 Krankenkassen zählte man im Jahr 1992. Unmittelbar nach Gründung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), im Jahr 1885, existierten gar 17.511 Träger.

Die bis heute bestehende Vielfalt von Krankenkassen ist historisch zu erklären: Die Krankenkassen waren ursprünglich berufsständisch und regional operierende Einrichtungen. In Leipzig gab es im Jahr 1885 beispielsweise 18 Ortskrankenkassen: eine für Metallarbeiterinnen und -arbeiter, eine für Buchbinderinnen und Buchbinder, eine für Verfertigerinnen und Verfertiger von Musikinstrumenten usw. Neben diesen 18 speziellen Ortskrankenkassen gab es in Leipzig noch 41 Betriebskrankenkassen.

Bildtafel von Wappen verschiedener Handwerkszünfte
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Zunftwappen.svgBildtafel von Wappen verschiedener Handwerkszünfte Lizenz: cc by-nc-nd/3.0/de/ (Wikimedia)
Die berufsständische Organisation der Krankenversicherungen leitet sich aus dem bereits in den mittelalterlichen Zünften ausgeprägten Gedanken der innerberuflichen Solidarität bei Notlagen her. Durch das Krankenversicherungsgesetz des Jahres 1883 wurden die Industriearbeiterinnen und -arbeiter und Handwerkerinnen und Handwerker zur Mitgliedschaft in der Krankenkasse ihres jeweiligen Berufszweiges gezwungen. Vom Zwang zur Mitgliedschaft in einer berufsständischen Kasse konnte man sich jedoch durch Beitritt zu einer der "freien Hilfskassen" befreien, die daher den Namen "Ersatzkassen" erhielten.

Kassenarten

Die zahlreichen Krankenkassen schlossen sich relativ rasch nach Gründung der GKV zu überregionalen Verbänden und nationalen Spitzenverbänden zusammen. Die historischen Ursprünge der Kassenvielfalt spiegeln sich bis heute in der organisatorischen Gliederung der Krankenkassen nach sechs Kassenarten wider.

Quellen: Bundesministerium für Gesundheit 2011; eigene DarstellungQuellen: Bundesministerium für Gesundheit 2011; eigene Darstellung
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Die Gliederung nach Kassenarten ist ein wichtiges organisatorisches Merkmal der GKV, insofern sie für die einzelne Kasse gleichzeitig die Mitgliedschaft in dem zugehörigen Spitzenverband beziehungsweise dessen regionaler Gliederung bedeutet. Die Verbände sind für das Geschäft der Krankenkassen – vor allem für die Verträge mit den Leistungsanbietern – eine ausgesprochen wichtige Instanz.

Wissenscheck



Gemeinsam und einheitlich

Den Verbänden kommen laut Gesetz zahlreiche Aufgaben und Funktionen zu: Sie führen beispielsweise die Verhandlungen mit den Leistungsanbietern und schließen Verträge ab, die dann für alle Mitgliedskassen bindend sind. Vertreterinnen und Vertreter der Spitzenverbände sitzen in wichtigen Gremien, die für die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens von Bedeutung sind.

Die weitreichenden Funktionen der Verbände muten bisweilen merkwürdig an, wenn man bedenkt, dass die Mitgliedskassen mancher Verbände (insbesondere Ersatzkassen und Betriebskrankenkassen) einerseits miteinander um Mitglieder konkurrieren, anderseits aber wesentliche Bereiche ihres Geschäfts an einen gemeinsamen Verband delegieren müssen. Die Kassenvielfalt reduziert sich somit in wichtigen Fragen auf das gemeinsame Handeln der Verbände beziehungsweise der Spitzenverbände.

Doch mehr noch: Der Gesetzgeber verpflichtet die Krankenkassen bei den meisten wirklich wichtigen Fragen fast immer dazu, "gemeinsam und einheitlich" zu handeln, also GKV-weit einheitliche Bedingungen zu schaffen. Weder den Kassenarten noch gar den einzelnen Kassen wird damit in zentralen Fragen die Möglichkeit eingeräumt, sich untereinander zu differenzieren.

Der vom Gesetzgeber sehr weit gefasste Zwang zum gemeinsamen und einheitlichen Handeln der Krankenkassen wird von den Kassen selbst, aber auch von vielen Expertinnen und Experten kritisiert, weil er den Wettbewerb einschränkt. An die Stelle der wettbewerblichen Suche nach neuen Lösungen, die den Bedürfnissen und Wünschen der Versicherten möglichst gut entsprechen, tritt stattdessen die Suche nach einem gemeinsamen Nenner unter den Kassen und Verbänden.
Von staatlicher Seite wird dem entgegengehalten, dass der Gesetzgeber in wichtigen Fragen für einheitliche Verhältnisse in der GKV sorgen müsse.

Das Selbstverwaltungsprinzip

Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts. Sie sind damit Teil der sogenannten "mittelbaren Staatsverwaltung". Das bedeutet: Der Staat hat einen Teil seiner Aufgaben an Körperschaften delegiert, denen er die Rahmenbedingungen durch Gesetze und Verordnungen vorgibt, die aber in eigener Verantwortung handeln. Die Tätigkeit dieser Körperschaften wird durch den Staat beaufsichtigt, aber sie sind nicht Weisungsempfänger staatlicher Stellen.

Für die staatliche Aufsicht über die bundesweit tätigen GKV-Kassen ist das Bundesversicherungsamt zuständig. Bei regional tätigen Kassen wird die Aufsicht in der Regel durch das Sozialministerium des Bundeslandes ausgeübt, in dem die Kasse ihren Sitz hat.

Für die Verwaltung dieser Körperschaften gilt das Selbstverwaltungsprinzip, weshalb sie auch als Selbstverwaltungskörperschaften bezeichnet werden:

Gewählte Vertreterinnen und Vertreter der Arbeitnehmerschaft beziehungsweise der Versicherten sowie – mit Ausnahme der Ersatzkassen – der Arbeitgeber sitzen in den Verwaltungsräten und entscheiden über wesentliche Fragen der Kasse. In die Selbstverwaltungen der Ersatzkassen werden nur Arbeitnehmervertreterinnen und -vertreter entsandt.

Die Mitglieder der Selbstverwaltungen werden alle sechs Jahre durch die Sozialwahlen ermittelt. Versicherte und Arbeitgeber wählen ihre Vertreterinnen und Vertreter getrennt in geheimen und freien Wahlen. Typisch für die Sozialwahlen ist dabei die Tatsache, dass die Arbeitnehmer- und Arbeitgeberorganisationen in den meisten Fällen nur so viele Kandidatinnen und Kandidaten aufbieten, wie Plätze in den Selbstverwaltungsgremien vorhanden sind. Bei diesen vom Gesetzgeber ausdrücklich zugelassenen "Friedenswahlen" sind die Optionen der Wählenden eingeschränkt.

Der ehrenamtliche Verwaltungsrat entscheidet vor allem über die Satzung der Krankenkasse, legt den Beitragssatz fest und bestimmt den hauptamtlichen Vorstand.

Das Selbstverwaltungsprinzip soll die Staatsferne der GKV unterstreichen: Der Staat regelt zwar durch Gesetze die Rahmenbedingungen, überlässt den Betroffenen jedoch die konkrete Ausgestaltung.

Dieses Prinzip gilt nicht nur für die Verwaltung der einzelnen Krankenkassen und Verbände. Auch die für die Versorgung der GKV-Versicherten zuständigen ärztlichen Körperschaften (Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen) sind selbstverwaltete Körperschaften des öffentlichen Rechts.

Ferner gibt es eine gemeinsame Selbstverwaltung von (Zahn-)Ärztinnen und (Zahn-)Ärzten und Krankenkassen. Der für die Weiterentwicklung des Leistungskataloges der GKV zuständige Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das zentrale Organ dieser gemeinsamen Selbstverwaltung.