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Arzt läuft durch Krankenhausflur
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11.8.2014 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Die gegliederte Krankenversicherung

Brauchen wir über hundert Krankenkassen? Manche Interessenvertreterinnen und -vertreter im Gesundheitswesen stellen die angeblich zu große Zahl von Krankenkassen bisweilen infrage. Wieso gibt es eigentlich so viele Kassen und wie ist dieses System organisiert?
Ein Werbeplakat zur Sozialwahl steht am Dienstag (26.04.2011) in Stralsund. Die Sozialwahl oder Sozialversicherungswahl ist die Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der gesetzlichen Sozialversicherungsträger in Deutschland. Sie findet alle sechs Jahre statt.Die Sozialwahl oder Sozialversicherungswahl ist die Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der gesetzlichen Sozialversicherungsträger in Deutschland. Sie findet alle sechs Jahre statt. (© picture alliance / ZB)

Die Ursprünge der Kassenvielfalt

Im Jahr 2014 können die Deutschen zwischen 131 verschiedenen Krankenkassen wählen, vier Jahre zuvor waren es noch 169 unterschiedliche Kassen. Bis vor kurzem war das Angebot aber noch viel größer: 1.200 Krankenkassen zählte man im Jahr 1992. Unmittelbar nach Gründung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), im Jahr 1885, existierten gar 17.511 Träger.

Die bis heute bestehende Vielfalt von Krankenkassen ist historisch zu erklären: Die Krankenkassen waren ursprünglich berufsständisch und regional operierende Einrichtungen. In Leipzig gab es im Jahr 1885 beispielsweise 18 Ortskrankenkassen: eine für Metallarbeiterinnen und -arbeiter, eine für Buchbinderinnen und Buchbinder, eine für Verfertigerinnen und Verfertiger von Musikinstrumenten usw. Neben diesen 18 speziellen Ortskrankenkassen gab es in Leipzig noch 41 Betriebskrankenkassen.

Bildtafel von Wappen verschiedener Handwerkszünfte
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Zunftwappen.svgBildtafel von Wappen verschiedener Handwerkszünfte Lizenz: cc by-nc-nd/3.0/de/ (Wikimedia)
Die berufsständische Organisation der Krankenversicherungen leitet sich aus dem bereits in den mittelalterlichen Zünften ausgeprägten Gedanken der innerberuflichen Solidarität bei Notlagen her. Durch das Krankenversicherungsgesetz des Jahres 1883 wurden die Industriearbeiterinnen und -arbeiter und Handwerkerinnen und Handwerker zur Mitgliedschaft in der Krankenkasse ihres jeweiligen Berufszweiges gezwungen. Vom Zwang zur Mitgliedschaft in einer berufsständischen Kasse konnte man sich jedoch durch Beitritt zu einer der "freien Hilfskassen" befreien, die daher den Namen "Ersatzkassen" erhielten.

Kassenarten

Die zahlreichen Krankenkassen schlossen sich relativ rasch nach Gründung der GKV zu überregionalen Verbänden und nationalen Spitzenverbänden zusammen. Die historischen Ursprünge der Kassenvielfalt spiegeln sich bis heute in der organisatorischen Gliederung der Krankenkassen nach sechs Kassenarten wider.

Quellen: Bundesministerium für Gesundheit 2011; eigene DarstellungQuellen: Bundesministerium für Gesundheit 2011; eigene Darstellung
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Die Gliederung nach Kassenarten ist ein wichtiges organisatorisches Merkmal der GKV, insofern sie für die einzelne Kasse gleichzeitig die Mitgliedschaft in dem zugehörigen Spitzenverband beziehungsweise dessen regionaler Gliederung bedeutet. Die Verbände sind für das Geschäft der Krankenkassen – vor allem für die Verträge mit den Leistungsanbietern – eine ausgesprochen wichtige Instanz.

Wissenscheck



Gemeinsam und einheitlich

Den Verbänden kommen laut Gesetz zahlreiche Aufgaben und Funktionen zu: Sie führen beispielsweise die Verhandlungen mit den Leistungsanbietern und schließen Verträge ab, die dann für alle Mitgliedskassen bindend sind. Vertreterinnen und Vertreter der Spitzenverbände sitzen in wichtigen Gremien, die für die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens von Bedeutung sind.

Die weitreichenden Funktionen der Verbände muten bisweilen merkwürdig an, wenn man bedenkt, dass die Mitgliedskassen mancher Verbände (insbesondere Ersatzkassen und Betriebskrankenkassen) einerseits miteinander um Mitglieder konkurrieren, anderseits aber wesentliche Bereiche ihres Geschäfts an einen gemeinsamen Verband delegieren müssen. Die Kassenvielfalt reduziert sich somit in wichtigen Fragen auf das gemeinsame Handeln der Verbände beziehungsweise der Spitzenverbände.

Doch mehr noch: Der Gesetzgeber verpflichtet die Krankenkassen bei den meisten wirklich wichtigen Fragen fast immer dazu, "gemeinsam und einheitlich" zu handeln, also GKV-weit einheitliche Bedingungen zu schaffen. Weder den Kassenarten noch gar den einzelnen Kassen wird damit in zentralen Fragen die Möglichkeit eingeräumt, sich untereinander zu differenzieren.

Der vom Gesetzgeber sehr weit gefasste Zwang zum gemeinsamen und einheitlichen Handeln der Krankenkassen wird von den Kassen selbst, aber auch von vielen Expertinnen und Experten kritisiert, weil er den Wettbewerb einschränkt. An die Stelle der wettbewerblichen Suche nach neuen Lösungen, die den Bedürfnissen und Wünschen der Versicherten möglichst gut entsprechen, tritt stattdessen die Suche nach einem gemeinsamen Nenner unter den Kassen und Verbänden.
Von staatlicher Seite wird dem entgegengehalten, dass der Gesetzgeber in wichtigen Fragen für einheitliche Verhältnisse in der GKV sorgen müsse.

Das Selbstverwaltungsprinzip

Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts. Sie sind damit Teil der sogenannten "mittelbaren Staatsverwaltung". Das bedeutet: Der Staat hat einen Teil seiner Aufgaben an Körperschaften delegiert, denen er die Rahmenbedingungen durch Gesetze und Verordnungen vorgibt, die aber in eigener Verantwortung handeln. Die Tätigkeit dieser Körperschaften wird durch den Staat beaufsichtigt, aber sie sind nicht Weisungsempfänger staatlicher Stellen.

Für die staatliche Aufsicht über die bundesweit tätigen GKV-Kassen ist das Bundesversicherungsamt zuständig. Bei regional tätigen Kassen wird die Aufsicht in der Regel durch das Sozialministerium des Bundeslandes ausgeübt, in dem die Kasse ihren Sitz hat.

Für die Verwaltung dieser Körperschaften gilt das Selbstverwaltungsprinzip, weshalb sie auch als Selbstverwaltungskörperschaften bezeichnet werden:

Gewählte Vertreterinnen und Vertreter der Arbeitnehmerschaft beziehungsweise der Versicherten sowie – mit Ausnahme der Ersatzkassen – der Arbeitgeber sitzen in den Verwaltungsräten und entscheiden über wesentliche Fragen der Kasse. In die Selbstverwaltungen der Ersatzkassen werden nur Arbeitnehmervertreterinnen und -vertreter entsandt.

Die Mitglieder der Selbstverwaltungen werden alle sechs Jahre durch die Sozialwahlen ermittelt. Versicherte und Arbeitgeber wählen ihre Vertreterinnen und Vertreter getrennt in geheimen und freien Wahlen. Typisch für die Sozialwahlen ist dabei die Tatsache, dass die Arbeitnehmer- und Arbeitgeberorganisationen in den meisten Fällen nur so viele Kandidatinnen und Kandidaten aufbieten, wie Plätze in den Selbstverwaltungsgremien vorhanden sind. Bei diesen vom Gesetzgeber ausdrücklich zugelassenen "Friedenswahlen" sind die Optionen der Wählenden eingeschränkt.

Der ehrenamtliche Verwaltungsrat entscheidet vor allem über die Satzung der Krankenkasse, legt den Beitragssatz fest und bestimmt den hauptamtlichen Vorstand.

Das Selbstverwaltungsprinzip soll die Staatsferne der GKV unterstreichen: Der Staat regelt zwar durch Gesetze die Rahmenbedingungen, überlässt den Betroffenen jedoch die konkrete Ausgestaltung.

Dieses Prinzip gilt nicht nur für die Verwaltung der einzelnen Krankenkassen und Verbände. Auch die für die Versorgung der GKV-Versicherten zuständigen ärztlichen Körperschaften (Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen) sind selbstverwaltete Körperschaften des öffentlichen Rechts.

Ferner gibt es eine gemeinsame Selbstverwaltung von (Zahn-)Ärztinnen und (Zahn-)Ärzten und Krankenkassen. Der für die Weiterentwicklung des Leistungskataloges der GKV zuständige Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das zentrale Organ dieser gemeinsamen Selbstverwaltung.

Krankenkassen im Wettbewerb

Gersundheitskarten verschiedener Krankenversicherungen. Ein Jahr vor dem Start des Gesundheitsfonds im Jahr 2009 rechnen immer mehr Krankenkassen mit deutlich steigenden Belastungen für gesetzlich Versicherte.Der Wettbewerb unter den Krankenkassen soll die gesundheitliche Versorgung verbessern. (© AP)
Seit 1996 haben die Mitglieder weitgehende Wahlmöglichkeiten unter den gesetzlichen Krankenkassen. Die Kassen befinden sich damit untereinander im Wettbewerb um Mitglieder.

Die Einführung von Wahlmöglichkeiten und Wettbewerb ist in einem breiten, parteiübergreifenden Konsens ("Kompromiss von Lahnstein" 1992) beschlossen worden. Die beteiligten Gesundheitspolitikerinnen und -politiker wollten damit mehrere Ziele erreichen:
  • Zum einen galt es, das bestehende System der Kassenzuweisung abzuschaffen, das mit nicht länger akzeptablen Ungleichbehandlungen verbunden war: Arbeiterinnen und Arbeiter wurden bis 1995 meist einer bestimmten Kasse zugewiesen und hatten keinerlei Wahlmöglichkeit. Angestellte konnten dagegen zwischen mehreren Kassen wählen.
  • Zum anderen sollte der Wettbewerb unter den Krankenkassen längerfristig dazu führen, dass die gesundheitliche Versorgung verbessert und stärker an den Wünschen und Bedürfnissen der Versicherten ausgerichtet würde. Maßgeblich war hier die Vorstellung, dass Wettbewerb – so wie im übrigen Wirtschaftsleben auch – die Anbieter dazu zwingen würde, den Kundinnen und Kunden möglichst gute Qualität zu einem möglichst günstigen Preis anzubieten.
Vor der Einführung von Wettbewerb galt es jedoch, gleiche Startchancen für die Kassen herzustellen. Ferner mussten Rahmenbedingungen geschaffen werden, die sicherstellen sollen, dass der Kassenwettbewerb in sinnvolle, das heißt für die GKV-Versicherten insgesamt nützliche, Bahnen gelenkt wird.Um beides zu erreichen, wurde der sogenannte Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt. Der RSA ist heute für die Krankenkassen von zentraler Bedeutung, denn er bestimmt zum weitaus größten Teil die Einnahmen einer Krankenkasse. Die konkrete Ausgestaltung des RSA übt einen bestimmenden Einfluss auf viele Kassenentscheidungen aus. Beispielsweise wird die Einführung von besonderen "Chroniker-Programmen" (Disease-Management-Programme, DMP) vor allem deshalb mit Nachdruck betrieben, weil die Kassen seit der letzten RSA-Reform für Versicherte, die in ein DMP eingeschriebenen sind, mehr Geld aus dem RSA erhalten.


Seit 2009 – so stand es bereits in dem Ende 2001 verabschiedeten Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs – werden Morbiditätsunterschiede der Versicherten direkt erfasst und berücksichtigt.
Ausführliche Erläuterungen zum Risikostrukturausgleich erhalten Sie in den folgenden Lernobjekten:


Brauchen wir so viele Krankenkassen?

Interessenvertreterinnen und -vertreter der Ärzteschaft stellen bisweilen gern diese rhetorische Frage: Leisten wir uns nicht eine enorme Verschwendung von Mitteln im Gesundheitswesen, wenn wir so viele Kassenverwaltungen aufrechterhalten?

Die Frage, ob man so viele Kassen benötigt oder nicht, lässt sich letztlich nicht beantworten und sollte in einem wettbewerblich ausgerichteten System auch nicht an irgendeinem grünen Tisch beantwortet werden. Die Einführung des Kassenwettbewerbs hat innerhalb weniger Jahre bereits zu einem massiven Konzentrationsprozess unter den Krankenkassen geführt.

Viele Expertinnen und Experten gehen davon aus, dass sich dieser Prozess fortsetzen wird. Zu einer beschleunigten Konzentration könnte es vor allem dann kommen, wenn der Gesetzgeber die Möglichkeiten der einzelnen Kassen zum Abschluss von Verträgen mit den Leistungsanbietern erweitert. Hiermit verbunden wäre, dass die Verbände ihre weitreichenden Funktionen verlieren beziehungsweise die Vorgabe gemeinsamen und einheitlichen Handelns häufiger entfällt und die einzelne Kasse größere Handlungsspielräume erhält.

Der Hauptvorwurf von Vertreterinnen und Vertretern der Leistungserbringer betrifft die angeblich zu hohen Verwaltungsausgaben, die nicht zuletzt Resultat einer durch die Vielzahl von Kassen unnötig aufgeblähten Bürokratie seien.

Auch hinsichtlich dieser Frage gibt es keinen absoluten Maßstab, wie viel Verwaltung in der GKV unabdingbar ist. Man kann jedoch Vergleiche anstellen. Um die Höhe der Verwaltungsausgaben der GKV-Kassen zu bewerten, bietet sich der Vergleich zur privaten Krankenversicherung (PKV) an.

Der frühere Gesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) hat im Jahr 2003 in seiner Eigenschaft als Abgeordneter des Deutschen Bundestages eine Anfrage an die damalige Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung, Ulla Schmidt (SPD), gerichtet: "Wie hoch sind die durchschnittlichen Verwaltungskosten in der GKV und der PKV?"
Aus Sicht der Ministerin ließen sich die Verwaltungskosten beider Systeme an ehesten vergleichen, wenn man ihren Anteil an den jeweiligen Beitragseinnahmen vergleicht:
  • In der GKV lagen die Nettoverwaltungskosten im Jahr 2010 bei etwa 9,37 Milliarden Euro. Die Beitragseinahmen betrugen 175,6 Milliarden Euro. Die Verwaltungskosten machten also etwa 5,33 Prozent der Beitragseinnahmen aus.
  • In der PKV lagen die Gesamteinnahmen im Jahr 2010 bei insgesamt 35,8 Milliarden Euro. Die Techniker Krankenkasse geht davon aus, dass 10,5 Prozent der Beitragseinnahmen für die Verwaltung ausgegeben werden, also fast doppelt so viel wie bei den gesetzlichen Krankenkassen.
Die Verwaltungskosten liegen in der privaten Krankenversicherung somit mehr als doppelt so hoch wie in der GKV. Der wesentliche Grund dafür sind die Abschlusskosten, also die in der PKV üblichen Provisionen, die die Versicherungsagenten für jeden Vertragsabschluss erhalten.

Die hohen Kosten der PKV für die Akquise von neuen Kundinnen und Kunden können natürlich nicht als Entschuldigung für unnötige Verwaltungsausgaben von gesetzlichen Krankenkassen herhalten. Die pauschale Behauptung von den "aufgeblähten Kassenapparaten" trifft jedoch ebenfalls nicht zu.




Zusammenfassung

Die Zahl der Krankenkassen lag Mitte 2014 bei 131. Noch wenige Jahre zuvor waren es über 1.200 und in der Frühzeit der GKV fast 20.000. Die Vielfalt der Krankenkassen ist aus ihrer Entstehungsgeschichte als berufsständische und regionale Hilfskassen zu erklären.

Die GKV-Kassen gliedern sich heute in acht Kassenarten, von denen zwei (Bundesknappschaft und See-Krankenkasse) nur eine einzige Kasse umfassen. Die Systematik der Kassenarten ist vor allem für die verbandliche Gliederung der GKV maßgeblich. Die Landes- und Bundesverbände der Krankenkassen – letztere werden als "Spitzenverbände" bezeichnet – übernehmen wichtige Funktionen für ihre Mitgliedskassen. Mittlerweile sind die Spitzenverbände im GKV-Spitzenverband zusammengefasst.

Die Verbände sind vor allem in den Beziehungen zu den Leistungserbringern (Vertragsabschlüsse, Vergütungsverhandlungen) sowie in allen Fragen, die von Kassen und Leistungserbringern gemeinsam zu regeln sind (zum Beispiel Weiterentwicklung des GKV-Leistungskatalogs) die entscheidende Ebene.

Wichtige Fragen werden entweder auf Verbandsebene für alle Mitgliedskassen entschieden oder müssen sogar von allen GKV-Kassen und -Verbänden "gemeinsam und einheitlich" geregelt werden. Durch den Zwang zum gemeinsamen und einheitlichen Handeln möchte der Gesetzgeber sicherstellen, dass die Versicherten bei wichtigen Aspekten überall in der GKV identische Bedingungen vorfinden. Kritierinnen und Kritiker sehen in diesem Zusammenhang vielfach eine Einschränkung von sinnvollem Wettbewerb.

Die Krankenkassen sind selbstverwaltete Körperschaften des öffentlichen Rechts. In den Selbstverwaltungen sitzen in den meisten Kassenarten Vertreterinnen und Vertreter der Arbeitnehmerschaft und der Arbeitgeber. Den Selbstverwaltungsgremien der Ersatzkassen gehören nur Arbeitnehmer- beziehungsweise Versichertenvertreterinnen und -vertreter an. Die Mitglieder der Selbstverwaltungen werden alle sechs Jahre durch die Sozialwahlen bestimmt.

Seit Einführung der Wahlfreiheit der Versicherten im Jahr 1996 stehen die Kassen im Wettbewerb um Mitglieder. Wichtigstes Element zur Regulierung des Kassenwettbewerbs ist der Risikostrukturausgleich.

Bisweilen wird vonseiten der Ärzteschaft kritisiert, dass die Zahl der Krankenkassen zu hoch sei und überflüssige Verwaltungsausgaben verursache. Es ist damit zu rechnen, dass die Zahl der Kassen in Zukunft weiter abnehmen wird, vor allem wenn es zu einer Ausweitung der wettbewerblichen Orientierung in der GKV kommt.

Quellen

Bundesministerium für Gesundheit (2011): Gesetzliche Krankenversicherung. Mitglieder, mitversicherte Angehörige, Beitragssätze und Krankenstand. Monatswerte Januar - Dezember 2010
http://www.bmg.bund.de/fileadmin/redaktion/pdf_statistiken/krankenversicherung/KM1_2010_Januar_Dezember.pdf

Literatur

Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (Hrsg.) (2007): Übersicht über das Sozialrecht. Nürnberg

Tennstedt, Florian (1976): Sozialgeschichte der Sozialversicherung. In: Blohmke, Maria/Ferber, Christian von/Kisker, Karl Peter/Schaefer, Hans (Hrsg.) (1976): Handbuch der Sozialmedizin, Bd. III., Stuttgart, S. 385 - 492
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