Arzt läuft durch Krankenhausflur

27.8.2014 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Der Risikostrukturausgleich (RSA) - Einführung

Der Risikostrukturausgleich ist für die weitaus meisten Kassenmitglieder ein Buch mit sieben Siegeln. Er ist jedoch von großer Bedeutung für das heutige System der gesetzlichen Krankenversicherung. Ohne Risikostrukturausgleich wären die freie Kassenwahl und ein sinnvoller Wettbewerb unter den Kassen nicht möglich.
Passanten gehen am 29.05.2013 in Stuttgart (Baden-Württemberg) durch die Königstraße.Das Geschlecht und vor allem das Alter der Versicherten geben indirekt eine Information über den zu erwartenden Bedarf an medizinischer Hilfe und damit über die Ausgaben, die auf eine Krankenkasse zukommen. (© picture-alliance/dpa)

Was ist der Risikostrukturausgleich?

Seit 1996 können die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ihre Krankenkasse frei wählen. Seitdem konkurrieren die Kassen um Kundinnen und Kunden. Mit der Einführung der Wahlfreiheit hat der Gesetzgeber auch den Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt, der das wichtigste Regulierungsinstrument des Kassenwettbewerbs darstellt.

Oberflächlich betrachtet ist der RSA ein Mechanismus zur Umverteilung von Geld zwischen den Krankenkassen: Kassen mit einer ungünstigen Versichertenstruktur – zum Beispiel hohen Anteilen von älteren Versicherten, beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen sowie Geringverdienenden – erhalten Geld aus dem RSA, das von Kassen mit günstiger Versichertenstruktur aufgebracht werden muss.

Im Jahr 2002 wurden 14,8 Milliarden Euro umverteilt, also bei den "Zahlerkassen" eingezogen und den "Empfängerkassen" zugeleitet. Die Durchführung des RSA liegt in den Händen des Bundesversicherungsamtes (BVA), der staatlichen Aufsichtsbehörde für die bundesweit tätigen Krankenkassen. Die Abbildung zeigt den RSA des Jahres 2002 nach Kassenarten. Ausgewiesen ist jeweils der Betrag, der an einzelne Kassen der betreffenden Kassenart geflossen ist (Empfängerkassen) beziehungsweise von ihnen in den Ausgleichstopf zu zahlen war (Zahlerkassen).

Quelle: Bundesversicherungsamt 2009Quelle: Bundesversicherungsamt 2009
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Bei näherer Betrachtung wird jedoch deutlich, dass die Umverteilung von Beitragsgeldern nur das Mittel ist, mit dem der RSA sein eigentliches Ziel erreicht:

Der Risikostrukturausgleich ist in erster Linie eine Wettbewerbsordnung. Er soll dafür sorgen, dass sich die miteinander konkurrierenden Kassen bei ihren Bemühungen um eine Verbesserung ihrer Marktposition nicht um Dinge kümmern, die zwar der einzelnen Kasse kurzfristig nützen, für das gesamte GKV-System aber schädlich sind.

Im Klartext: Die Kassen sollen sich nicht auf das Anlocken von sogenannten "guten Risiken" konzentrieren, sondern auf die Verbesserungen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung, einen kundenfreundlichen Service und niedrige Verwaltungskosten. Um zu verstehen, warum eine Wettbewerbsordnung notwendig ist, muss man sich zunächst einmal verdeutlichen, was geschehen würde, wenn es den RSA nicht gäbe.

Zitat

Wenn der RSA gut ausgestaltet ist

"Wenn der RSA aber gut ausgestaltet ist, dann müssen sich die Versicherer um das Management der Gesundheitskosten sowie um die Dienstleistungsqualität kümmern. Ansonsten können Sie sich nicht mehr von den Konkurrenten differenzieren."

Dr. Stefan Spycher, Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien (BASS), (Spycher 2004)

Eine Wettbewerbsordnung zur Vermeidung von "Rosinenpickerei"

Schädlich für das GKV-System und seine Versicherten insgesamt sind vor allem Aktivitäten, die der Auslese von sogenannten "guten Risiken" dienen. Ein "gutes Risiko" ist für eine Versicherung jemand, der hohe Beiträge zahlt und möglichst wenig Schadensfälle verursacht – in der Krankenversicherung also jemand, der möglichst wenig Bedarf an medizinischer Behandlung hat.

Eine Kasse, die viele "gute Risiken" unter ihren Mitgliedern hat, kann einen niedrigen Beitragssatz erheben, weil ihre Ausgaben entsprechend niedrig sind. Wenn man sich im Wettbewerb mit anderen Kassen befindet, ist es also vielversprechend, wenn man sich als Krankenkasse darauf konzentriert, "Rosinen zu picken", also "gute Risiken" anzulocken und "schlechte Risiken" möglichst fernzuhalten.

Allein die Besonderheiten des Finanzierungssystems der GKV würden es einer Kasse ohne den RSA sehr leicht machen, gute und schlechte Risiken zu erkennen:
  • Die Beiträge werden einkommensbezogen erhoben. Das bedeutet: Von einer Geringverdienerin oder einem Geringverdiener erhält die Kasse absolut gesehen deutlich weniger Beitrag als von einer Besserverdienenden oder einem Besserverdiener. Die Geringverdienenden wären somit im Durchschnitt immer ein schlechteres Risiko als die Besserverdienenden.

  • Kinder und nicht erwerbstätige Ehepartnerinnen oder Ehepartner zahlen in der GKV keine Beiträge, sondern sind beitragsfrei mitversichert. Aus Sicht einer Versicherung bedeutet dies: Ein Mitglied, das noch mehrere beitragsfrei versicherte Familienangehörige mitbringt, ist ein schlechteres Risiko als ein Single mit gleichem Einkommen.
Neben diesen finanzierungstechnischen Kriterien gibt es sehr objektive Merkmale, die es gestatten zu erkennen, ob jemand voraussichtlich eher hohe oder eher niedrige Ausgaben verursachen wird:
  • Frauen verursachen höhere Ausgaben als Männer.

  • Ältere Menschen verursachen höhere Ausgaben als jüngere.
Das Geschlecht und vor allem das Alter geben somit indirekt eine Information über den zu erwartenden Bedarf an medizinischer Hilfe und damit über die Ausgaben, die auf eine Krankenkasse zukommen.

Eine Ausrichtung des Kassenwettbewerbs auf die Selektion von guten und die Abschreckung von schlechten Risiken stünde in krassem Widerspruch zu wichtigen Grundprinzipien der deutschen GKV und würde aus versicherungsökonomischer Sicht zu ausgesprochen schlechten Ergebnissen führen.

Ein Familienvater mit seinen Kindern, undatiertes Bild vom September 2008. (© picture alliance/dpa-Zentralbild)
Das Solidarprinzip als ein tragender Grundsatz der GKV würde verletzt, weil gerade die Personen, die auf Solidarität angewiesen sind – Familien, Menschen mit niedrigem Einkommen, Ältere – bei den Krankenversicherungen zu unerwünschten Kundinnen und Kunden würden.

Es käme zu Versichertenwanderungen, die den GKV-Markt in eine Schieflage bringen könnten: Die guten Risiken würden in Kassen wandern, die bis 2009 niedrige Beitragssätze anbieten konnten und aktuell keinen Zusatzbeitrag erheben müssen, weil dort bereits viele gute Risiken versichert sind. Dadurch würde deren Beitragssatz noch weiter sinken.

Der Risikostrukturausgleich soll eine solche Situation verhindern, indem er dafür sorgt, dass die einfachsten und augenfälligsten Merkmale für eine Selektion von Versicherten – beitragspflichtiges Einkommen, Zahl der Mitversicherten, Alter, Geschlecht sowie noch weitere Merkmale – neutralisiert werden. "Neutralisiert" bedeutet konkret: Nach der Durchführung des RSA haben diese Merkmale keine bedeutsamen finanziellen Auswirkungen mehr für die einzelne Kasse.

Zitat

Das Risiko zwischen den Kassen muss verteilt sein

"Da die gesetzliche Krankenkasse ohne Ansehen von Vorerkrankung jeden versichern muss, muss auch zwischen den Kassen das Risiko verteilt sein. Der Risikostrukturausgleich sorgt dafür. Gäbe es den Risikostrukturausgleich nicht, gäbe es vielleicht einzelne Kassen, die sehr günstig wären, andere aber umso teurer, wenn sie sehr viele ältere Menschen, chronisch Kranke oder Menschen mit Behinderungen versichert. [...] Die Krankenversicherung wurde aber gegründet, um vor allem diejenigen, die krank sind, zu versorgen."

Ulla Schmidt, damalige Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung (Schmidt 2002)
Der RSA sorgt also dafür, dass es der Kasse unter Wettbewerbsgesichtspunkten weitgehend egal sein kann, welches Einkommen, wie viele Kinder oder welches Alter ein neues Mitglied hat. Damit sind zwar noch nicht alle Anreize zur Versichertenselektion ausgeschaltet, denn das ursprünglich eingeführte RSA-Verfahren ist nicht hinreichend genau bei der Erfassung von Krankheitsrisiken, aber die offensichtlichsten und einfachsten Möglichkeiten der "Rosinenpickerei" werden beseitigt (vgl. dazu das Lernobjekt "Risikostrukturausgleich Perspektiven").

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