Arzt läuft durch Krankenhausflur

27.8.2014 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Der Risikostrukturausgleich (RSA) - Einführung

Ausgleich unterschiedlicher Risikostrukturen

Die Beitragssatzunterschiede, die vor Einführung des RSA zwischen Krankenkassen bestanden, waren auf die Unterschiede in Alters- und Geschlechtsstrukturen und Einkommenshöhe der Versicherten zurückzuführen.Die Charakterisierung des RSA als eine Wettbewerbsordnung zielt vor allem auf seine dauerhaften Funktionen als Ordnungsrahmen, an dem die Krankenkassen ihr Verhalten im Wettbewerb ausrichten. Darüber hinaus sollte der RSA bei Einführung des Kassenwettbewerbs im Jahr 1996 jedoch auch für gleiche Startchancen für die unterschiedlichen Krankenkassen sorgen. Die Chancen der Kassen im Wettbewerb waren aufgrund der historisch entstandenen unterschiedlichen Versichertenstrukturen bei Einführung der Kassenwahlfreiheit stark verzerrt:

  • Bis 1995 wurden die Arbeiterinnen und Arbeiter den Ortskrankenkassen (AOK) beziehungsweise ihrer Betriebskrankenkasse (BKK) zugewiesen. Die Angestellten konnten dagegen einer Ersatzkasse beitreten.

  • Die AOKs verfügten infolge dieser Regelung über erheblich geringere Beitragseinnahmen als die Ersatzkassen – Arbeitereinkommen sind im Durchschnitt niedriger als Angestellteneinkommen – und mussten entsprechend höhere Beitragssätze erheben.

  • Darüber hinaus gab es Unterschiede bei der durchschnittlichen Zahl der Mitversicherten sowie der Zusammensetzung nach Geschlecht und Altersgruppen.
Vor Einführung der Kassenwahlfreiheit gab es deshalb sehr ausgeprägte Beitragssatzunterschiede zwischen den Kassen, die in erster Linie auf die unterschiedliche Zusammensetzung der Versicherten im Hinblick auf die oben dargestellten Merkmale "guter" und "schlechter Risiken" zurückzuführen waren.

Welche Wirkungen der RSA hinsichtlich des Ausgleichs der unterschiedlichen Risikostrukturen entfaltet, lässt sich ermessen, wenn man die Beitragssätze der Krankenkassen mit und ohne RSA vergleicht. In einem für das Gesundheitsministerium erstellten Gutachten zur Bewertung des RSA ist eine solche Gegenüberstellung vorgenommen worden (Jacobs/Reschke/Cassel/Wasem 2001). Die Wissenschaftler haben am Beispiel des Jahres 1999 errechnet, welchen Beitragssatz die Kassen hätten erheben müssen, wenn es den RSA nicht gegeben hätte, und diesen dann mit den tatsächlichen Beitragssätzen unter RSA-Bedingungen verglichen.

  • Bei Krankenkassen, deren Mitglieder unter dem Durchschnitt liegende Einkommen beziehen (geringe Finanzkraft der Kasse), die aber eine durchschnittliche oder sogar überdurchschnittliche Krankheitsbelastung aufweisen (mittlerer oder hoher Beitragsbedarf), lag der tatsächliche Beitragssatz im Jahr 1999 bei etwa 13,9 Prozent. Ohne den RSA hätte er weit über 18 Prozent liegen müssen.

  • Bei Krankenkassen mit hoher Finanzkraft – also überwiegend gut verdienenden Mitgliedern – und am oder unter dem Durchschnitt liegender Krankheitsbelastung der Versicherten lagen die tatsächlichen Beitragssätze zwischen 12,6 und 13,0 Prozent. Ohne den RSA hätten diese Kassen wegen ihrer günstigen Risikostrukturen Beitragssätze zwischen 7,5 und 9,4 Prozent erheben können.
Im Ergebnis führt der RSA somit dazu, dass die Spanne enger wird, in der sich die Beitragssätze der einzelnen Krankenkassen bewegen: Statt einer Schwankungsbreite von 7,5 bis über 18 Prozent reicht die Spanne in dem Berechnungsbeispiel nur noch von etwa 12,6 bis 13,9 Prozent.

Tipp

Orientierung im Wissensnetz

Im Wissensnetz können Sie erkunden, wie der Begriff "Risikostrukturausgleich" mit anderen Begriffen und Lernobjekten vernetzt ist. Eine Anleitung dafür finden Sie in diesem Arbeitsblatt.

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Gesundheitspolitische Kontroversen und Missverständnisse

Der Risikostrukturausgleich ist in den ersten Jahren seiner Einführung bisweilen kritisiert beziehungsweise grundsätzlich infrage gestellt worden. Insbesondere Vertreterinnen und Vertreter von Krankenkassen mit hohen Zahlungsverpflichtungen in den RSA haben für eine Abschaffung oder Rückführung des RSA plädiert. Dabei sind zum Teil Argumente angeführt worden, die sich bei näherer Betrachtung als unzutreffend erweisen, weil sie dem RSA-Verfahren sachlich nicht gerecht werden. Einige dieser Missverständnisse tauchen noch immer in der gesundheitspolitischen Diskussion über den RSA auf, weshalb sie kurz aufgegriffen werden sollen.

Subventionierung unwirtschaftlicher Krankenkassen?
Manche Kritiker beschreiben den RSA als Hindernis für den Wettbewerb unter den Krankenkassen. Ihrer Auffassung nach werden durch das RSA-Verfahren die erfolgreichen Kassen dazu gezwungen, unwirtschaftlich arbeitende Krankenkassen zu subventionieren und damit künstlich am Leben zu erhalten.

Die erheblichen Beitragssatzunterschiede, die vor Einführung des RSA zwischen den Krankenkassen bestanden, waren auf die großen Unterschiede in den Alters- und Geschlechtsstrukturen sowie in der Einkommenshöhe der Versicherten zurückzuführen. Diese Unterschiede haben jedoch nichts mit einem wünschenswerten Kassenmanagement zu tun. Im Gegenteil: Würde man sie bestehen lassen, hätten die Kassenmanagerinnen und -manager auf Dauer falsche Anreize für ihr Handeln, weil dann durch Risikoselektion mehr zu gewinnen wäre als durch das Bemühen um mehr Wirtschaftlichkeit in Versorgung und Verwaltung.

Fördert der RSA unwirtschaftliches Handeln der Krankenkassen?
Warum sollen sich die Kassen noch um eine möglichst wirtschaftliche Gesundheitsversorgung kümmern, wenn sie ihre Ausgaben doch aus dem RSA erstattet bekommen? Dieser Einwand verkennt die Tatsache, dass den Kassen nicht etwa ihre tatsächlichen Ausgaben durch den RSA erstattet werden, sondern nur die standardisierten Leistungsausgaben ihrer Versicherten.

Das bedeutet: Jede Kasse erhält für einen Versicherten nur den Beitragsbedarf, den eine Person dieses "Typs" (definiert durch die Merkmale Geschlecht, Alter usw.) im GKV-Durchschnitt benötigt. Damit hat die Kasse einen Anreiz, sich wirtschaftlich zu verhalten und mit den tatsächlichen Ausgaben unter dem Durchschnittswert zu bleiben. Wenn ihr dies gelingt, kann sie die eingesparten Mittel für die Senkung ihres Beitragssatzes verwenden.

Ist das Transfervolumen des RSA zu hoch?
Wie oben berichtet, wurden im Jahr 2002 etwa 15 Milliarden Euro durch den RSA zwischen den Krankenkassen umverteilt. Manche Kritiker meinen, diese Summe sei zu hoch, und fordern, das Verfahren so zu ändern, dass ein niedrigeres Umverteilungsvolumen resultiert.

Wenn man die Notwendigkeit des Ausgleichs der Risikostrukturen zwischen den Krankenkassen grundsätzlich anerkennt, gibt es keinen Grund, die Höhe des Ausgleichsvolumens zu bemängeln: Diese hängt vor allem davon ab, wie groß die Unterschiede in den Risikostrukturen der Kassen sind. Wenn sich diese Strukturen als Ergebnis des Kassenwettbewerbs angleichen, dann sinkt das RSA-Volumen.

Kann man den RSA abschaffen, wenn sich die Risikostrukturen angeglichen haben?
Der RSA sollte bei Einführung des Kassenwettbewerbs für gleiche Startchancen sorgen. Einige Kritierinnen und Kritiker leiten daraus die Forderung ab, dass der RSA nur in der Einführungsphase des Wettbewerbs erforderlich gewesen sei und am Ende dieser Übergangsperiode abgeschafft werden könne.

Dieses Argument verkennt die Bedeutung des RSA als Wettbewerbsordnung. Wenn es durch Versichertenbewegungen eines Tages zu einer vollständigen Angleichung der Risikostrukturen zwischen den GKV-Kassen kommen sollte (was in der Realität sehr unwahrscheinlich ist), dann würde im RSA kein einziger Euro mehr bewegt werden. Trotzdem wäre es nicht sinnvoll, den RSA dann abzuschaffen: Ohne den RSA als Wettbewerbsordnung hätten die Kassen wieder einen Anreiz zur Risikoselektion.

Das Bundessozialgericht in Kassel urteilte 2014, dass der morbiditätsorientierte RSA verfassungskonform ist und durch gewichtige sozialpolitische Ziele gerechtfertigt sei. Das Gericht wies damit eine Klage der Techniker Krankenkasse ab. Die Kasse hält die Einteilung in 80 Krankheiten für nicht schlüssig und willkürlich. Niedergelassene Ärzte hätten zu viel Entscheidungsspielraum bei der Einordnung der Krankheit. Dem schloss sich das BSG nicht an und erklärte die Grundlagen des RSA für verfassungsgemäß.

GKV-weite Solidarität
Wenn man den RSA grundlegend kritisieren will, dann muss man letztlich seine zentrale Funktion infrage stellen: Ziel des RSA ist es, anstelle eines nur auf die einzelne Krankenkasse beschränkten Solidarausgleichs einen GKV-weiten Solidarausgleich sicherzustellen.

Ohne einen Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen würden sich die GKV-typischen Wirkungen des Solidarprinzips – zum Beispiel die Unterstützung der Einkommensschwachen durch die Einkommensstarken – auf die Versichertenschaft jeder einzelnen Kasse beschränken. Der RSA sorgt dafür, dass der solidarische Ausgleich über die Kassengrenzen hinweg für die Versichertenschaft der gesamten gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt. Nähere Informationen zum Solidarprinzip bietet das Lernobjekt "Solidarprinzip".

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Noch mehr Informationen über den RSA:

Im Lernobjekt "RSA Verfahren" werden die Grundprinzipien des rechnerischen Verfahrens erläutert, wie der RSA einen Ausgleich der Risikostrukturen und die Neutralisierung der betreffenden Risikomerkmale im Kassenwettbewerb bewirkt.
Risikostrukturausgleich Verfahren

Das Lernobjekt "RSA Perspektiven" befasst sich mit der weiteren Entwicklung des RSA in nächster Zukunft.
Risikostrukturausgleich Perspektiven

Ausgangspunkt sind die zwischenzeitlich offenbar gewordenen Unvollkommenheiten des ursprünglichen RSA-Verfahrens. Der Gesetzgeber hat darauf reagiert und bereits 2002 eine Änderung eingeführt. Ab 2009 wurde der Risikostrukturausgleich auf eine ganz neue konzeptionelle Basis gestellt: Von der Einführung des direkt morbiditätsorientierten RSA waren Impulse auch für andere Bereiche des deutschen Gesundheitswesens zu erwarten.

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Tipp

Informationen zum RSA

Informationen zum 2009 eingeführten morbiditätsorientierten RSA finden Sie einerseits in einer Erläuterung des Bundesversicherungsamts (BVA) rechts unter "Grundlagenwissen" oder ausführlich in der Lerntour "Der Gesundheitsfonds".