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Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Grundprinzipien des rechnerischen Verfahrens des Risikostrukturausgleichs (RSA)

Der Risikostrukturausgleich ist von großer Bedeutung für das System der gesetzlichen Krankenversicherung. Um die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs zu verstehen, ist es erforderlich, sich mit dem Verfahren etwas genauer zu befassen. Ein etwas vereinfachtes Beispiel erklärt Schritt für Schritt die Durchführung des Risikostrukturausgleichs.
Passanten sitzen am 12.06.2013 im Hofgarten in München (Bayern) auf Bänken.Der RSA in seiner bis 2001 geltenden Form berücksichtigte neben Einkommenshöhe, Alter und Geschlecht der Versicherten auch, ob jemand eine Erwerbsunfähigkeitsrente bezieht sowie ob ein Anspruch auf die Zahlung von Krankengeld besteht. (© picture-alliance/dpa)

Grundprinzipien des Risikostrukturausgleichs an einem vereinfachten Beispiel

Das Verfahren des Risikostrukturausgleichs (RSA) ist ab 2002 geändert worden. Im Folgenden wird zunächst eine vereinfachte Variante des bis dahin geltenden Verfahrens erläutert, die besser geeignet ist, den grundsätzlichen Mechanismus zu verstehen.

Auf die Veränderungen ab 2002 sowie die grundlegenden Änderungen ab 2009 gehen wir im Anschluss daran kurz ein. Vertiefende Informationen dazu bietet das Lernobjekt "Risikostrukturausgleich Perspektiven".

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Tipp

Informationen zum RSA

Informationen zum 2009 eingeführten morbiditätsorientierten RSA finden Sie einerseits in einer Erläuterung des Bundesversicherungsamts (BVA) rechts unter "Grundlagenwissen" oder ausführlich in der Lerntour "Der Gesundheitsfonds".

Das Problem unterschiedlicher Risikostrukturen: Grundlohnunterschiede

Betrachten wir die Situation von zwei Krankenkassen A und B, die jeweils nur fünf Mitglieder haben. Die Abbildung zeigt das Alter, das Einkommen und die Ausgaben der Kasse für die medizinische Versorgung jedes Mitglieds.

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Die fünf Mitglieder jeder Kasse sind genau gleich alt. Die Leistungsausgaben der gleichaltrigen Mitglieder beider Kassen sind nicht genau identisch, aber sehr ähnlich. Die beiden 75-Jährigen unterscheiden sich in beiden Kassen deutlich voneinander: Einer verursacht etwa 4.000 und der andere circa 10.000 Euro Ausgaben.
Das Einkommen der fünf Mitglieder von Kasse A, auf das Kassenbeiträge erhoben werden können, summiert sich auf 92.000 Euro im Jahr. Die Leistungsausgaben betragen insgesamt 15.600 Euro.

Um die Leistungsausgaben finanzieren zu können, muss Kasse A folglich einen Beitragssatz von 17,0 Prozent erheben (15.600 dividiert durch 92.000).

Schauen wir uns nun Kasse B an: Die Summe der Leistungsausgaben entspricht der von Kasse A. Die Mitglieder von Kasse B haben aber – abgesehen von den beiden 75-Jährigen – ein höheres Jahreseinkommen als die von Kasse A. Die Einkommensbasis von Kasse B – der Fachbegriff lautet "Grundlohnsumme" – ist daher mit insgesamt 117.000 Euro höher als in Kasse B. Dividiert man die Leistungsausgaben durch die Grundlohnsumme, so ergibt sich ein Beitragssatz von nur 13,3 Prozent.

Im unmittelbaren Wettbewerb steht Kasse B mit ihrem günstigeren Beitragssatz also deutlich besser da als Kasse A. Dieser Vorteil ist jedoch nicht das Ergebnis einer höheren Leistungsfähigkeit als Krankenkasse, sondern nur der besseren Einkommenssituation der B-Mitglieder zu verdanken.

Das Problem unterschiedlicher Risikostrukturen: Unterschiede in der Altersstruktur

Tabelle 2 erweitert die Betrachtung um eine dritte Kasse C. Die C-Mitglieder haben das gleiche Einkommen und in etwa die gleichen Ausgaben wie ihre Altersgenossen der B-Kasse. Nur bei den ältesten Mitgliedern gibt es einen Unterschied: In der C-Kasse ist nur ein 75-Jähriger, dessen Leistungsausgaben etwa dem Durchschnitt aus den 75-Jährigen der B-Kasse entsprechen. In der C-Kasse ist stattdessen ein zweiter 35-Jähriger.

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Dieser Unterschied in der Alterszusammensetzung der Mitglieder wirkt sich für die C-Kasse sehr segensreich aus: Die Summe der Leistungsausgaben beträgt nur 8.740 Euro. Bei gleicher Grundlohnsumme wie Kasse B (117.000 Euro) benötigt Kasse C nur einen Beitragssatz von 7,5 Prozent.

Im Wettbewerb der drei Kassen steht C also am besten da, weil sie eine hohe Grundlohnsumme hat und ihre Mitglieder im Durchschnitt jünger sind als bei der A- oder der B-Kasse. Beide Wettbewerbsvorteile sind reine Risikostruktureffekte, das heißt, die Beitragssatzunterschiede sind nicht das Ergebnis eines erfolgreichen Leistungs- und Qualitätsmanagements der C-Kasse.

Das RSA-Verfahren im Überblick

Der Risikostrukturausgleich in seiner Umsetzung bis 2009 ebnet diese Unterschiede auf folgendem Wege wieder ein:
  • Im ersten Schritt werden die Leistungsausgaben und Grundlohnsummen über alle GKV-Kassen summiert. Durch Division dieser beiden Summen erhält man den "Ausgleichsbedarfssatz" (ABS). Wenn es keine unterschiedlichen Kassen gäbe, sondern eine einzige GKV, dann wäre der ABS der einheitliche Beitragssatz der Gesamt-GKV.

  • Im zweiten Schritt wird die "Finanzkraft" jeder einzelnen Kasse ermittelt, indem man ihre jeweilige Grundlohnsumme mit dem ABS multipliziert. Die Finanzkraft der Kasse drückt also aus, welchen finanziellen Beitrag man den Kassenmitgliedern aus einer übergeordneten GKV-Gesamtperspektive abverlangen kann.

  • Im dritten und entscheidenden Schritt wird festgestellt, wie viel Geld die einzelne Kasse beanspruchen kann, um ihre Leistungsausgaben zu finanzieren. Bei dieser Frage werden jedoch nicht die tatsächlichen Ausgaben der Kasse zugrunde gelegt, sondern die sogenannten "standardisierten Leistungsausgaben" (SLA).
In unserem vereinfachten Beispiel bedeutet dies: Man ermittelt die durchschnittlichen Ausgaben aller drei Kassen für einen 35-Jährigen Versicherten, für einen 45-Jährigen Versicherten usw. Dieser altersspezifische Durchschnittswert wird jeder Kasse als sogenannte "standardisierte Leistungsausgaben" (SLA) für einen Versicherten des betreffenden Alters zugestanden.

Summiert man die altersspezifischen SLA über alle Versicherten auf, dann ergibt sich der "Beitragsbedarf" der Kasse. Dieser Betrag wird ihrer Finanzkraft gegenübergestellt. Der Saldo gibt Auskunft darüber, ob die Kasse in den RSA-Topf einzahlen muss oder ob sie aus dem Topf etwas erhält.

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Ermittlung der Finanzkraft

Am Beispiel der drei Kassen kann man den skizzierten Mechanismus studieren: Die Grundlohnsumme über alle drei Kassen beträgt 326.000 Euro. Die Summe der Leistungsausgaben ist 39.940 Euro. Der Ausgleichsbedarfssatz (ABS) muss also 12,3 Prozent betragen (39.940 dividiert durch 326.000).

Angewandt auf die Grundlohnsumme der einzelnen Kasse ergibt sich jeweils die Finanzkraft. Kasse A schneidet hier mit einer Finanzkraft von 11.271 Euro am schwächsten ab.

Berechnung der standardisierten Leistungsausgaben und Ermittlung des Beitragsbedarfs

Der Beitragsbedarf jeder Kasse errechnet sich aus der Summe der standardisierten Leistungsausgaben ihrer Versicherten. Für die 35-jährigen Versicherten betragen die standardisierten Leistungsausgaben 210 Euro. Sie errechnen sich als der Durchschnittsbetrag der Ausgaben aller 35-Jährigen in den drei Kassen: (200 + 210 + 210 + 220)/4.
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Je älter die Versicherten sind, desto höher sind ihre standardisierten Leistungsausgaben, was mit der im Alter zunehmenden Häufigkeit und Schwere von Krankheiten zu erklären ist.

Beim Beitragsbedarf gibt es keinen Unterschied zwischen A- und B-Kasse. Nur die C-Kasse liegt hier deutlich niedriger, weil sie nur einen 75-Jährigen hat, die beiden anderen Kassen aber zwei.

Berechnung der Ausgleichsbeträge

Saldiert man nun Beitragsbedarf und Finanzkraft, dann ergeben sich die Ausgleichszahlungen: Kasse A erhält 4.299 Euro und Kasse B bekommt 1.236 Euro. Kasse C dagegen muss die Zahlungen an A und B aufbringen und 5.534 Euro an den RSA abführen.

In diesem Beispiel könnten alle drei Kassen als Folge des RSA-Verfahrens den gleichen Beitragssatz erheben, der genau dem ABS entsprechen würde. Die auf die unterschiedlichen Risikostrukturen zurückzuführenden Unterschiede zwischen den Kassen wären durch das Verfahren neutralisiert.

Unterschiede zwischen Beispielrechnung und tatsächlichem RSA-Verfahren

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Wie eingangs erwähnt, stellt das geschilderte Beispiel eine Vereinfachung des bis 2001 geltenden RSA-Verfahrens dar. Folgende Aspekte wurden aus didaktischen Gründen ausgeblendet:

Zum einen wurde nicht dargestellt, wie Unterschiede in der Zahl der beitragsfrei Mitversicherten berücksichtigt werden. Man kann sich diesen Aspekt anhand der Beispielrechnung jedoch leicht vorstellen: Mitversicherte haben ein Einkommen von null, weisen aber Leistungsausgaben auf. Die Mitversicherten leisten im RSA also keinen Beitrag zur Finanzkraft der Kasse, aber die Kasse erhält für sie – genauso wie für ein Beitrag zahlendes Mitglied – einen Beitragsbedarf zugestanden.

Das Merkmal "Geschlecht" wird im tatsächlichen RSA folgendermaßen berücksichtigt: Die standardisierten Leistungsausgaben einer Altersgruppe werden getrennt nach Männern und Frauen berechnet und bei der Feststellung des Beitragsbedarfs der Kasse auch entsprechend differenziert berücksichtigt.

Eine weitere Vereinfachung: Der RSA in seiner bis zum Jahr 2001 geltenden Form berücksichtigte neben den Merkmalen Einkommenshöhe, Alter und Geschlecht der Versicherten auch die Tatsache, ob jemand eine Erwerbsunfähigkeitsrente bezieht sowie ob eine Anspruchsberechtigung auf die Zahlung von Krankengeld besteht. Die Bezieherinnen und Bezieher einer Erwerbsunfähigkeitsrente ("EU-Rentnerinnen und -Rentner") sind gesundheitlich schwer beeinträchtigte Menschen, die erheblich höhere Gesundheitsausgaben verursachen als ihre Altersgenossen. Der Anteil der "EU-Rentnerinnen und -Rentner" ist in den Krankenkassen sehr unterschiedlich, weshalb das Merkmal in den RSA aufgenommen wurde.

Außerdem wurden in dem Beispiel die ohnehin in der Auslaufphase befindlichen Differenzierungen zwischen alten Bundesländern und Beitrittsgebiet ignoriert.

Der RSA ebnet nicht alle Unterschiede ein

Das Ergebnis der Beispielrechnung – alle drei Kassen können nach Durchführung des RSA den gleichen Beitragssatz erheben, der genau dem Ausgleichsbedarfssatz (ABS) entspricht – bildet ebenfalls nicht die Wirklichkeit ab.

Die Krankenkassen haben Ausgaben, die nicht im RSA berücksichtigt werden. Dazu zählen beispielsweise die Verwaltungsausgaben. Um diese zusätzlichen Ausgaben finanzieren zu können, müssten die drei Beispielkassen einen etwas höheren Beitragssatz als den ABS erheben. Dabei könnten sich bereits Unterschiede im wirtschaftlichen Verhalten der Beispielkassen niederschlagen:

Eine Kasse mit großem Verwaltungsapparat müsste einen höheren Aufschlag auf den ABS vornehmen als eine Kasse mit sehr niedrigen Verwaltungsausgaben. Der RSA – und dieser Aspekt ist sehr wichtig – führt also nicht dazu, dass sämtliche Unterschiede zwischen den Krankenkassen "glattgebügelt" werden. Im Gegenteil: Ausgabenwirksame Faktoren, die die Kasse selbst beeinflussen kann und soll, verlieren keineswegs ihren Einfluss auf die Höhe des Beitragssatzes und bleiben damit auch Gegenstand des Wettbewerbs.

Reformen des Risikostrukturausgleichs

Das hier skizzierte, ursprüngliche Verfahren des RSA hat sich in seiner Funktion des Ausgleichs unterschiedlicher Risikostrukturen als nicht hinreichend präzise und leistungsfähig erwiesen. Es wurde daher ab 2002 erweitert und wurde ab 2009 sehr grundlegend umgestellt.

Inhalt und Hintergründe dieser RSA-Reformen werden im Lernobjekt "RSA Perspektiven" dargestellt. An dieser Stelle sollen nur kurz die Auswirkungen der bereits 2002 in Kraft getretenen RSA-Reform auf das Berechnungsverfahren zusammengefasst werden:
  • Bis 2001 wurden bei der Berechnung der standardisierten Leistungsausgaben (SLA) die Merkmale Alter, Geschlecht, Bezug einer EU-Rente berücksichtigt. In der rechnerischen Durchführung wurden also die SLA für jede Kombination dieser Merkmale berechnet und der Ermittlung des Beitragsbedarfs einer Kasse zugrunde gelegt.

  • Seit 2002 wird als zusätzliches Merkmal die Einschreibung eines Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm für chronisch Kranke (Disease-Management-Programm, DMP) berücksichtigt. Für die rechnerische Durchführung bedeutet dies, dass die SLA nunmehr auch nach diesem zusätzlichen Merkmal differenziert berechnet werden.

  • Ferner wurde neben dem RSA ein sogenannter Risikopool gebildet, in dem ein zusätzlicher Finanzausgleich für Versicherte mit sehr hohen Leistungsausgaben (über 20.450 Euro pro Jahr) eingerichtet wurde. Die Erstattungen aus dem Risikopool werden bei der Berechnung der standardisierten Leistungsausgaben abgezogen.
Eine ausführliche Diskussion der Notwendigkeit und der Relevanz dieser Änderungen findet sich im Lernobjekt "RSA Perspektiven".

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