Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Reformen und Perspektiven des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung

Ab 2009 wurde ein grundlegend neues Verfahren des Risikostrukturausgleichs eingeführt. Eine Reform des Risikostrukturausgleichs hatte sich als notwendig erwiesen, weil der Kassenwettbewerb zu unbefriedigenden Entwicklungen geführt hatte. Welche Hintergründe die Reform des Risikostrukturausgleichs hat und welche Zwischenlösungen bereits seit 2002 in Kraft sind, erfahren Sie in diesem Lernobjekt.
Eine Frau telefoniert am 26.07.2005 in einer WohnungNachdem 1996 die freie Kassenwahl eingeführt wurde, wanderten gesunde Versicherte verstärkt in Krankenkassen mit besonders niedrigen Beitragssätzen ab. (© picture alliance / ZB)

i

Tipp

Informationen zum RSA

Informationen zum 2009 eingeführten morbiditätsorientierten RSA finden Sie einerseits in einer Erläuterung des Bundesversicherungsamts (BVA) rechts unter "Grundlagenwissen" oder ausführlich in der Lerntour "Der Gesundheitsfonds".

Unzufriedenheit mit den Ergebnissen der freien Kassenwahl

Zum 1. Januar 2002 trat eine Reform des Risikostrukturausgleichs (RSA) in Kraft, die vom Gesetzgeber von Beginn an nur als ein Zwischenschritt hin zu einer noch grundsätzlicheren Überarbeitung des RSA konzipiert worden war:

Ab 2009 wurde ein "direkt morbiditätsorientierter RSA" eingeführt. In der Zwischenzeit wurde das RSA-Verfahren um das Merkmal "Einschreibung des Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm für chronisch Kranke" erweitert sowie ein sogenannter Risikopool für Versicherte mit sehr hohen Leistungsausgaben eingerichtet.

Auslöser für die RSA-Reformen waren die unbefriedigenden Ergebnisse der 1996 eingeführten freien Kassenwahl. Trotz Risikostrukturausgleichs war es zu einer wachsenden Verzerrung des Kassenwettbewerbs gekommen, weil gesunde Versicherte verstärkt in Krankenkassen mit besonders niedrigen Beitragssätzen abwanderten. In den anderen Kassen konzentrierten sich dadurch immer mehr die Versicherten mit hohen Leistungsausgaben, und es kam dort zu Beitragssatzerhöhungen, wogegen die "Wachstumskassen" ihre Beitragssätze weiter senken konnten.

Der Gesetzgeber musste handeln, um eine fortschreitende Spreizung der Beitragssätze – und damit auch eine wachsende Entsolidarisierung zwischen Gesunden und Kranken – zu verhindern.

Unmittelbar verantwortlich für diese unbefriedigende Entwicklung war das Wechselverhalten der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), das durch gezielte Angebote einiger Krankenkassen noch verstärkt wurde. Die eigentliche Ursache lag jedoch in den Unvollkommenheiten des bis dahin geltenden RSA-Verfahrens, das solche Entwicklungen eigentlich verhindern sollte.

Wenn Sie mit den Grundprinzipien des RSA nicht vertraut sind, sollten Sie zuerst die Lernobjekte "Risikostrukturausgleich Einführung" und "Risikostrukturausgleich Verfahren" lesen.


Die Gesunden wechseln, die Kranken bleiben

In den ersten Jahren des Kassenwettbewerbs hielt sich die Zahl der Kassenwechsler noch in Grenzen. Das änderte sich jedoch, weil immer mehr GKV-Mitglieder die Chance nutzen wollten, ihren Beitrag durch den Wechsel zu einer günstigeren Kasse zu reduzieren.

Eine besondere Rolle dürften dabei in vielen Fällen auch die Arbeitgeber gespielt haben, die wegen der paritätischen Finanzierung ebenfalls finanziell profitieren, wenn ein Beschäftigter in eine günstigere Krankenkasse wechselt. Manche Firmen haben ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter daher aktiv auf besonders günstige Krankenkassen hingewiesen und versucht, sie zu einem Wechsel zu veranlassen.

i

Verwandte Lerntour:

"Finanzierungssystem der GKV heute"

Wie sich die Arbeitgeber derzeit an der Finanzierung der GKV-Beiträge ihrer Arbeitnehmer beteiligen müssen, wird im Lernobjekt "Paritätische Finanzierung" in der Lerntour "Finanzierungssystem der GKV heute" erläutert. Zur Lerntour

Von der grundsätzlich allen Versicherten offenstehenden Möglichkeit zum Kassenwechsel machten die GKV-Versicherten jedoch nicht gleichmäßig Gebrauch: Es wechselten vor allem junge und gesunde Menschen. Versicherte mit chronischen Krankheiten, die Jahr für Jahr einen großen Bedarf an medizinischer Versorgung haben und entsprechend hohe Leistungsausgaben verursachen, sind dagegen bis heute wenig geneigt, ihre Krankenkasse zu wechseln.

Die beschriebene Tendenz wurde noch verstärkt durch das Auftreten von Krankenkassen, die gezielt um diese besonders wechselbereiten Versicherten warben. Diese Anbieter werden bisweilen als "virtuelle Kassen" bezeichnet, weil sie zumeist ohne Geschäftsstellen arbeiten und ihre Versichertenkontakte überwiegend telefonisch oder über das Internet abwickeln. Damit erzielen sie zwar in der Regel niedrigere Verwaltungskosten, doch dies ist nicht der entscheidende Grund für die besonders niedrigen Beitragssätze dieser Krankenkassen.

Wer krank ist und daher häufig Kontakt mit seiner Krankenkasse aufnehmen muss, legt meistens Wert auf eine wohnortnahe Geschäftsstelle. Die "virtuellen Kassen" ziehen daher vor allem Versicherte an, die damit rechnen, auch in Zukunft gesund zu bleiben. Dieser Selektionseffekt wirkte sich unter den damals geltenden Rahmenbedingungen positiv auf den Beitragssatz der "Wachstumskassen" aus.

Zu viel für Gesunde, zu wenig für Kranke

Aus dem RSA erhält die Kasse für jede Versicherte und jeden Versicherten einen Betrag, der den durchschnittlichen Ausgaben einer Person dieses Alters, Geschlechts usw. entspricht (in der Terminologie des RSA: die standardisierten Leistungsausgaben, kurz: SLA). Wenn jedoch überwiegend Personen wechseln, die nur unterdurchschnittliche Ausgaben verursachen, dann bleibt der Kasse bei jeder wechselnden Person ein Differenzbetrag zu den SLA, den sie für weitere Senkungen ihres Beitragssatzes verwenden kann.

Das RSA-Verfahren in seiner ursprünglichen Form ging davon aus, dass es reicht, die Unterschiede in der Morbidität – also der Krankheitslast – der Versicherten nur grob und indirekt abzubilden – nämlich vor allem durch die Berücksichtigung der Altersstruktur sowie zusätzlich durch das Merkmal "Erwerbsunfähigkeitsrentnerin/-rentner". Die Realität des Kassenwettbewerbs hat jedoch gezeigt, dass dies nicht ausreicht:
  • Die tatsächlichen Kassenwechsel der Versicherten seit Einführung der Wahlfreiheit haben zu einer Entmischung der Risikostrukturen geführt. Das bedeutet: Die überdurchschnittlich Gesunden wechseln und profitieren dadurch von niedrigeren Beitragssätzen, wogegen die übrigen Versicherten immer höhere Beiträge entrichten müssen.
Im Hinblick auf die weitere Entwicklung des Gesundheitswesens war noch ein weiterer Aspekt von großer Bedeutung: Der Wettbewerb unter den Kassen soll vor allem zu einer Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der gesundheitlichen Versorgung führen. Aufgabe des RSA ist es, den Kassenwettbewerb vor allem auf diese Funktion auszurichten und von Fehlanreizen möglichst frei zu halten. Die Ergebnisse der freien Kassenwahl zeigten jedoch, dass weiterhin Anreize zur Risikoselektion bestanden, die für die Weiterentwicklung der Versorgung schädlich sind:
  • Überdurchschnittlich kranke Versicherte (zum Beispiel Zuckerkranke) kosten die Kasse mehr Geld, als der RSA ihr als standardisierte Leistungsausgaben zur Verfügung stellt. Für die Krankenkassen ist es daher nicht sinnvoll, sich um die Verbesserung der Versorgung der chronisch Kranken zu kümmern. Wenn sie es täten, müssten sie weiteren Zulauf von Kranken aus anderen Kassen befürchten. Dies würde ihren Beitragssatz belasten, weil sie für diese überdurchschnittlich Kranken nur den durchschnittlichen Beitragsbedarf eines entsprechenden Versicherten aus dem RSA erhalten.
Der RSA erwies sich also als reformbedürftig, weil er nicht in der Lage war, die Unterschiede in der Morbidität der Versicherten hinreichend genau abzubilden und die Auswirkungen dieser Unterschiede auf den Kassenwettbewerb zu neutralisieren.

i

Tipp

Was bedeutet der Begriff "Morbidität"?

Auskunft darüber, was der Begriff "Morbidität" bedeutet und welche Rolle die Morbidität im Kontext der gesetzlichen Krankenversicherung spielt, erhalten Sie in dem vom Bundesministerium für Gesundheit zusammengestellten "Glossar zur Gesundheitsreform". In der rechten Randspalte unter "Grundlagenwissen" finden Sie dazu einen Linkverweis.

RSA-Reform in zwei Schritten

Im Dezember 2001 wurde das "Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung" vom Bundestag verabschiedet. Es sah eine Lösung der beschriebenen Probleme in zwei Schritten vor:
  • Der größte Schritt sollte 2007 mit der Einführung eines direkt morbiditätsorientierten RSA erfolgen. Das bedeutet, dass der RSA die Krankheitslast (Morbidität) der Versicherten genauer abbilden soll, indem er "die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar" berücksichtigt (Deutscher Bundestag 2001). Was dies bedeuten kann, wird weiter unten dargestellt.

  • Im ersten Schritt wurde das RSA-Verfahren bereits ab 2002 dahingehend verändert, dass die Einschreibung eines Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm für chronisch Kranke (Disease-Management-Programm, DMP) als zusätzliches Ausgleichsmerkmal aufgenommen wurde. Daneben wurde ein sogenannter "Risikopool" eingeführt, der einen ergänzenden Finanzausgleich für Hochkostenfälle etablierte.
Der direkt morbiditätsorientierte RSA – inzwischen meist als "Morbi-RSA" bezeichnet – gilt als die wirksamste Lösung der geschilderten Probleme. Die Umstellung auf ein solches Verfahren erfordert jedoch eine gründliche Vorbereitung. Das Gesetz hatte daher den Einführungstermin auf das Jahr 2007 festgelegt und gleichzeitig festgelegt, dass durch wissenschaftliche Gutachten bis dahin zu klären ist, wie der "Morbi-RSA" im Einzelnen ausgestaltet werden könnte. Letztendlich erfolgte die Einführung zeitgleich mit der Implementierung des Gesundheitsfonds ab 2009.

Mit der Sofortmaßnahme der RSA-Wirksamkeit der Einschreibung eines Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) wurden zwei gesundheitspolitische Ziele miteinander verbunden: Einerseits wird eine verbesserte Berücksichtigung der Morbidität im RSA erreicht, und andererseits wird die Verbreitung von neuen Versorgungskonzepten gefördert.

Die Maßnahme "Risikopool" soll die Auswirkungen einer ungleichen Verteilung von Hochkostenfällen, also von den für die Krankenkassen extrem teuren Versicherten, ausgleichen. Als Hochkostenfall wurden Versicherte mit Ausgaben von über 20.450 Euro pro Jahr definiert. Das Verfahren des Risikopools wird an dieser Stelle nicht im Detail dargestellt, weil es von untergeordneter Bedeutung ist.

DMP im RSA: Verbesserung der Abbildung von Morbiditätsunterschieden und direkte Anreize für die Verbreitung neuer Versorgungskonzepte

Eine bessere Abbildung der Morbidität im RSA wird erreicht, weil die Einschreibung in ein DMP gleichbedeutend mit der Feststellung einer besonderen Morbidität bei dem betreffenden Versicherten ist: Als Teilnehmerin oder Teilnehmer eines Behandlungsprogramms "Diabetes" kommen nur Diabetikerinnen und Diabetiker infrage.

Rechnerisch umgesetzt wird diese Erweiterung folgendermaßen: Bei der Berechnung der standardisierten Leistungsausgaben wird zusätzlich zu den bereits berücksichtigten Merkmalen (Alter, Geschlecht usw.) zwischen Versicherten unterschieden, die in einem DMP sind – also auf jeden Fall die betreffende Krankheit haben – und allen übrigen. Für DMP-Teilnehmerinnen und -Teilnehmer errechnen sich deutlich höhere standardisierte Leistungsausgaben, weil sämtliche Ausgaben der Kassen für die Versorgung dieser chronisch kranken Versicherten – Krankenhausaufenthalte, Medikamente usw. – in die Berechnung eingehen.

Im Ergebnis erhalten die Kassen für eine DPM-Teilnehmerin/einen DMP-Teilnehmer erheblich mehr Geld aus dem RSA als für eine Nicht-Teilnehmerin/einen Nicht-Teilnehmer. Der reformierte RSA verwirklicht somit in Teilbereichen bereits eine direkte Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten.

Die direkte Morbiditätsorientierung beschränkt sich jedoch zum einen auf die Krankheitsbilder, für die es überhaupt strukturierte Behandlungsprogramme gibt, und zum anderen bleiben Versicherte unberücksichtigt, die sich nicht in ein DMP einschreiben.

Mit der RSA-Reform hat der Gesetzgeber also einen starken Anreiz für die Kassen gesetzt, strukturierte Behandlungsprogramme aufzulegen und ihre an der betreffenden Krankheit leidenden Versicherten möglichst vollständig zur Teilnahme an dem Programm zu bewegen. Durch diese Verknüpfung der DMPs mit dem RSA soll ein zweites gesundheitspolitisches Ziel erreicht werden:

Die Versorgung chronisch Kranker weist nach Ansicht vieler Expertinnen und Experten in Deutschland deutliche Mängel auf. Das Konzept des "Disease Management" gilt als aussichtsreich, um in dieser Hinsicht Verbesserungen zu erzielen. Disease Management umfasst – verkürzt dargestellt – eine an wissenschaftlich begründeten Leitlinien orientierte und besser koordinierte medizinische Versorgung von Menschen mit einem chronischen Krankheitsbild (zum Beispiel Diabetes/Zuckerkrankheit oder Erkrankung der Herzkranzgefäße).

Seit die Kassen für jede Teilnehmerin und jeden Teilnehmer an einem DMP aus dem RSA deutlich mehr Geld erhalten als für ein vergleichbares Mitglied, das nicht an einem DMP teilnimmt, bemühen sie sich um die zügige Entwicklung solcher Programme. Um ein bestimmtes Qualitätsniveau sicherzustellen, müssen die strukturierten Behandlungsprogramme durch das Bundesversicherungsamt (BVA) anerkannt werden.

Perspektive 2007: Der "Morbi-RSA"

Ab 2007 sollte der Beitragsbedarf, den die Krankenkassen für einen gegebenen Versicherten aus dem RSA erhalten, treffgenauer als bisher festgelegt werden. Ziel ist es, die Ausgaben, die die Krankenkasse wegen der Erkrankungen dieses Menschen voraussichtlich haben wird, präziser vorherzusagen und im Risikoausgleich zu berücksichtigen.

Technisch ist eine deutlich präzisere Vorhersage möglich, wenn man zeitnahe Informationen aus der medizinischen Versorgung der Versicherten verwendet. Die zu erwartenden Ausgaben eines Jahres lassen sich relativ gut vorhersagen, wenn man weiß, welche Medikamente der Versicherte im vorangehenden Jahr nehmen musste, welche ärztlichen Diagnosen vergeben wurden und ob Krankenhausaufenthalte erforderlich waren. Der Grund für die recht gute Prognostizierbarkeit von Gesundheitsausgaben liegt darin, dass ein großer Teil der Ausgaben auf die Versorgung chronischer Krankheiten entfällt.

In anderen Ländern – zum Beispiel in den Niederlanden und den USA – werden bereits seit Längerem Verfahren eingesetzt, die die Versicherten und Patientinnen und Patienten unter Verwendung solcher Informationen in entsprechende Gruppen mit unterschiedlichem Ausgabenrisiko einteilen. Das damalige Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung hatte ein wissenschaftliches Gutachten in Auftrag gegeben, welches ein für die deutsche Situation geeignetes Verfahrens ermitteln sollte. Einzelheiten zu den Prinzipien und der Leistungsfähigkeit dieser Methoden können diesem Gutachten entnommen werden (IGES/Lauterbach/Wasem 2004).

i

Tipp

Auch in der Schweiz werden die Weichen für einen "Morbi-RSA" gestellt

Eine entsprechende Empfehlung gibt ein vom Schweizer Bundesamt für Sozialversicherung beauftragtes Gutachten, das eine Expertengruppe unter Leitung von Stefan Spycher im Januar 2004 vorlegte. In der rechten Randspalte unter "Expertenbeiträge" finden Sie dazu einen Linkverweis.

Ein leistungsfähiger "Morbi-RSA" sollte die noch bestehenden Fehlanreize für die Krankenkassen beziehungsweise auch für andere Akteure im Gesundheitswesen weitgehend beseitigen. Sofern dies gelingt, könnte der "Morbi-RSA" erhebliche Impulse für die Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitswesens setzen:

Die Krankenkassen haben erstmals eindeutige Anreize, sich durch innovative Ansätze zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu profilieren, weil sie auf diesem Wege auch Beitragssatzvorteile erzielen können.

Ein Nebeneffekt: Die Entwicklung neuartiger Versorgungsangebote – wie gegenwärtig bereits die strukturierten Behandlungsprogramme – sowie von neuen integrierten Vertragsformen zwischen Krankenversicherungen und Leistungsanbietern wird erleichtert, wenn man das Ausgabenrisiko einer Gruppe von Versicherten im Vorhinein präziser abschätzen kann.