Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Seit 2004: Patientenquittung und Kostenerstattung als Wahloptionen

Bisher hatten die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen kaum die Möglichkeit, sich über die von ihnen in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten zu informieren. Die Gesundheitsreform hat ab 2004 mehr Kosten- und Leistungstransparenz für die Patientinnen und Patienten gebracht – wenn sie es denn wollen.
Die ambulante Sprechstunde einer chirurgischen Praxis behandelt oftmals vorwiegend durch die Arzthelferinnen Verbände, Schienen und Gipse nach Unfaellen bei der Arbeit, im Sport und Verkehr sowie nach ambulanten Operationen. Rezeption und Wartezone.Die ambulante Sprechstunde einer chirurgischen Praxis (© picture alliance / Klaus Rose)

Zitat

Auch kritische Fragen stellen

"Wir stellen uns die Patientinnen und Patienten in Zukunft als selbstbewusste Partnerinnen und Partner der Ärztin oder des Arztes vor, die ihre Rechte kennen und gegenüber Ärztinnen und Ärzten auch kritische Fragen stellen können."

Ulla Schmidt, Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung (Schmidt 2003)

Mehr Leistungs- und Kostentransparenz für die Patientinnen und Patienten

Das in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geltende Sachleistungsprinzip verhindert, dass Patientinnen und Patienten eine unmittelbare Rückmeldung über die von ihnen in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten erhalten. Der Gesetzgeber hat mit der Gesundheitsreform von 2004 Maßnahmen zur Verbesserung der Transparenz über die Leistungen und Kosten ergriffen:

Seit 2004 können die Patientinnen und Patienten der GKV sich von der Ärztin/dem Arzt eine Patientenquittung ausstellen lassen. Außerdem besteht für alle Versicherten die Möglichkeit, die Kostenerstattung anstelle des Sachleistungsprinzips zu wählen.

Tipp

Wesentliches in Kürze

Verschaffen Sie sich einen Kurz-Überblick über das Thema "Patientenquittung und Kostenerstattung" und testen Sie Ihr Vorwissen mit diesem Arbeitsblatt. Verbleibende Leerstellen können Sie nach der Bearbeitung des Lernobjektes ergänzen.

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Neu seit 2004: Das Recht auf eine Patientenquittung

Um die Transparenz über die bei einer niedergelassenen Ärztin, einem niedergelassenen Arzt oder in einem Krankenhaus erhaltenen Leistungen und deren Kosten zu verbessern, hat seit 2004 jede Patientin und jeder Patient das Recht auf eine Patientenquittung: Wenn man möchte, kann man sich entweder nach jedem Arztbesuch oder am Ende eines Quartals eine Liste der von der Ärztin/vom Arzt erbrachten Leistungen und der damit verbundenen Kosten ausstellen lassen. Das Gleiche gilt bei einer Krankenhausbehandlung oder einer Zahnarztbehandlung.

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Versicherte über in Anspruch genommene Leistungen und Kosten unterrichten

"Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, ärztlich geleiteten Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren haben die Versicherten auf Verlangen schriftlich in verständlicher Form, direkt im Anschluss an die Behandlung oder mindestens quartalsweise spätestens vier Wochen nach Ablauf des Quartals, in dem die Leistungen in Anspruch genommen worden sind, über die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten (Patientenquittung) zu unterrichten."

SGB V § 305 Abs. 2

Die Besucherin einer Arztpraxis in Wendelsheim (Kreis Alzey-Worms) liest am 2.4.2002 in einer Broschüre über die Patientenquittung. Im Rahmen eines Modellversuches wurde hier erstmals eine solche Patientenquittung über die vom Arzt erbrachten Leistungen und die entsprechenden Kosten ausgestellt. Das soll bei Patienten und Krankenkassen für mehr Transparenz sorgen.Die Besucherin einer Arztpraxis in Wendelsheim liest am 2.4.2002 in einer Broschüre über die Patientenquittung. (© picture-alliance / dpa )
Bereits nach altem Recht hatten die Versicherten Anspruch auf eine Information über die im Laufe eines Jahres in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten. Die bisherige Regelung war jedoch umständlich und wurde kaum praktiziert.

Seit 2004 ist es einfacher geworden, sich als Versicherter einen Überblick zu verschaffen. Ärztinnen, Ärzte und Krankenhäuser sind laut Gesetz verpflichtet, ihre Patientinnen und Patienten "in verständlicher Form" zu informieren. Die Patientin/der Patient muss für eine quartalsweise Information einen Euro plus Versandkosten entrichten.

Die Idee einer Patientenquittung trifft in der Bevölkerung auf eindeutige Zustimmung. In einer Bevölkerungsumfrage, die 2001 im Auftrag des Arzneimittelherstellers Janssen-Cilag GmbH durchgeführt wurde, sprachen sich 82 Prozent grundsätzlich für eine Auflistung der erhaltenen ärztlichen Leistungen nach jedem Arztbesuch aus. Nur 18 Prozent lehnten dies ab.

64 Prozent würden es begrüßen, wenn neben den Leistungen auch die jeweilige Vergütung der Ärztin/des Arztes aufgeführt wäre.

In der Janssen-Cilag-Studie wurde den Befragten ein Vorschlag unterbreitet, der noch weiter geht als die nun ab 2004 eingeführte Patientenquittung: Es wurde gefragt, was man davon hielte, wenn man als Patientin oder Patient per Unterschrift bestätigen müsste, dass man die aufgeführten ärztlichen Leistungen auch erhalten hat. Die Quittierung durch die Patientin oder den Patienten sollte Voraussetzung dafür sein, dass die Ärztin/der Arzt die Leistungen auch abrechnen kann. 76 Prozent der Befragten fanden sogar diese "strenge" Variante der Patientenquittung wünschenswert.

Wie könnte eine Patientenquittung aussehen?

Quelle: Nolting/Wasem 2002Quelle: Nolting/Wasem 2002
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Wie soll man sich eine Patientenquittung konkret vorstellen? In Rheinland-Pfalz wurden Patientenquittungen ein Jahr lang bereits erprobt. Dabei zeigte sich, dass das Interesse an der "Tagesquittung" sehr viel größer ist als an einer "Quartalsquittung".

Die "Quartalsquittung" zeigt neben dem Datum des Arztbesuches die Gebührennummern und eine Kurzbeschreibung der ärztlichen Leistungen. Zu jeder Gebührennummer gehört eine bestimmte Punktzahl, aus der sich letztlich die Vergütung der Ärztin/des Arztes ergibt. Der Wert des einzelnen Punktes steht zum Zeitpunkt der Leistungserbringung noch nicht fest. Die in der Quittung angegebenen Euro-Beträge stellen daher nur die voraussichtliche Vergütung dar.

Die tatsächliche Nachfrage der Patientinnen und Patienten nach einer Quittung lag bei der Erprobung in Rheinland-Pfalz zwischen 22 Prozent und 14 Prozent. Dies war deutlich weniger als die in der Janssen-Cilag-Studie ermittelten Zustimmungswerte. Das ist jedoch nicht überraschend: In der Janssen-Cilag-Untersuchung wurde gefragt, ob man es befürwortet, wenn man ungefragt bei jedem Arztbesuch eine Patientenquittung erhält. In der rheinland-pfälzischen Erprobung mussten die Patientinnen und Patienten aktiv nach einer Quittung fragen.

Neu ab 2004: Kostenerstattung ist auch für gesetzlich Versicherte möglich

Das Sachleistungsprinzip gehört zu den grundlegenden Merkmalen der GKV. Man kann sich jedoch auch innerhalb der GKV für die Kostenerstattung entscheiden. Bis 2003 hatten nur die freiwillig Versicherten – also Selbstständige oder Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer mit einem Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze – die Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen.

Seit 2004 können alle – also auch die Pflichtversicherten – sich für die Kostenerstattung entscheiden. Eine weitere wichtige Änderung: Nach der neuen Rechtslage kann man die Kostenerstattung auch nur für den Bereich der ambulanten Behandlungen wählen und es im Übrigen beim Sachleistungsprinzip belassen (zum Beispiel bei Krankenhausbehandlung).

Ferner können in Ausnahmefällen und nach Zustimmung der Krankenkasse auch Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, die zur Versorgung von gesetzlich Versicherten nicht zugelassen sind. Dies gilt allerdings nur für Berufsgruppen, die grundsätzlich zulasten der GKV tätig werden können (dazu gehören beispielsweise nicht die Heilpraktiker).

Wenn man die Kostenerstattung wählt, ist man ein Jahr lang an die Entscheidung gebunden.

Welche Konsequenzen hat die Wahl der Kostenerstattung?

Doch warum sollte man überhaupt auf den Gedanken kommen, Kostenerstattung zu wählen? In den meisten Fällen geht es darum, dass jemand Wert darauf legt, bei seiner Ärztin/seinem Arzt Privatpatientin beziehungsweise Privatpatient zu sein.

Damit ist die wichtigste Konsequenz angesprochen, über die man sich im Klaren sein sollte, bevor man sich sich für die Kostenerstattung entscheidet: Aus der Perspektive einer Ärztin/eines Arztes beziehungsweise der ärztlichen Vergütung unterscheiden sich gesetzlich Versicherte, die Kostenerstattung gewählt haben, nicht von Privatversicherten.

Scheidet man aus dem Sachleistungssystem aus, dann erhält man ab diesem Zeitpunkt "ganz normale Arztrechnungen" und das bedeutet: Der Arzt rechnet – wie bei den wirklichen Privatversicherten – nach den Vorschriften der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab.

Die Krankenkasse erstattet aber nur die Kosten, die sie für die gleichen Leistungen innerhalb des Sachleistungssystems auch zu zahlen hätte – und die liegen in aller Regel niedriger, als es die Arztrechnung nach GOÄ ausweist. Damit nicht genug: Die Krankenkasse ist ferner verpflichtet, von dem Erstattungsbetrag auch noch Abschläge für den erhöhten Verwaltungsaufwand und wegen fehlender Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei privatärztlichen Behandlungen vorzunehmen.

Um es kurz zu sagen: Wenn man als GKV-Versicherte oder -Versicherter die Kostenerstattung wählt, sollte man sich darauf einstellen, dass man keineswegs alle Kosten erstattet bekommt, sondern bei jeder Arztrechnung in nennenswertem Umfang etwas aus eigener Tasche drauflegen muss. Wegen dieses zusätzlichen Kostenrisikos hat der Gesetzgeber vorgeschrieben, dass Versicherte vor der Entscheidung von ihrer Krankenkasse beraten werden müssen. Man kann zur Deckung dieser Zusatzkosten zum Beispiel auch eine private Zusatzversicherung abschließen.

Bei einer/einem GKV-Versicherten, die/der Kostenerstattung wählt, ist das Honorar für die gleiche Behandlung in aller Regel deutlich höher als bei einer/einem gesetzlich Versicherten im Rahmen des Sachleistungssystems.

Diesen Hintergrund sollte man berücksichtigen, wenn in der gesundheitspolitischen Debatte bisweilen die großen Nachteile des Sachleistungsprinzips hervorgehoben und eine grundsätzliche Umstellung der GKV auf die Kostenerstattung gefordert wird. Als Begründung wird meist nur die verbesserte Kostentransparenz angeführt. Der "Nebeneffekt" höherer Arzthonorare wird dagegen in der gesundheitspolitischen Debatte häufig verschwiegen.

Kostenerstattung ist allerdings auch ohne den Nachteil von automatisch höheren Kosten aufgrund der Anwendung der GOÄ möglich. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hatte im Mai 2003 ihr "Zwei-Tarife-Modell" vorgestellt. Dort wurde unter anderem vorgeschlagen, dass die GKV-Versicherten einen Kostenerstattungstarif wählen können, bei dem auf der Basis des im Sachleistungssystem geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet würde.