Die wichtigsten Akteure im deutschen Gesundheitswesen. Teil 1: Staat und Politik
Das deutsche Gesundheitswesen zählt im internationalen Vergleich eigentlich nicht zu den "staatlichen Gesundheitssystemen". Faktisch spielen die staatlichen und politischen Akteure – vor allem das Bundesministerium für Gesundheit – jedoch eine sehr wichtige Rolle, weil die Rahmenbedingungen zumeist durch Bundesgesetze geregelt werden.
Der Einfluss des Bundestages auf die Gestaltung des Gesundheitswesens ist sehr weitreichend. (© picture-alliance)Akteure auf drei Ebenen
Die zahlreichen Akteure im deutschen Gesundheitswesen lassen sich zu Zwecken der Beschreibung drei grundsätzlichen Ebenen zuordnen:- Zur ersten Ebene gehören staatliche Stellen, die sich entsprechend unserer föderalen Struktur ihrerseits nochmals nach Bund, Ländern und Kommunen unterscheiden lassen. Im Zusammenhang mit dieser ersten Ebene lassen sich auch die politischen Willensbildungsprozesse in den Parteien darstellen.
- Auf der zweiten Ebene sind die für das deutsche Gesundheitswesen besonders wichtigen korporatistischen Akteure angesiedelt, also die Körperschaften und Verbände, denen es obliegt, die gesundheitliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu organisieren und sicherzustellen.
- Die dritte Ebene umfasst schließlich die übrigen Akteure, wobei es sich hier vor allem um Unternehmen und einzelne Organisationen beziehungsweise deren Vereinigungen handelt.
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Bundestag
Der Deutsche Bundestag entscheidet über alle Fragen des deutschen Gesundheitswesens, die durch Bundesgesetze geregelt werden sollen beziehungsweise müssen, um einheitliche Lebensverhältnisse in Deutschland zu gewährleisten. Die Entscheidungen des Parlaments werden in der Regel im Ausschuss für Gesundheit und Soziale Sicherung vorbereitet.Der Einfluss des Bundestages auf die Gestaltung des Gesundheitswesens ist prinzipiell sehr weitreichend:
- Sämtliche Grundsatzfragen der gesetzlichen Krankenversicherung werden in einem Bundesgesetz geregelt (Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V).
- Das Gleiche gilt für andere Zweige der Sozialversicherung, die ebenfalls bestimmte Leistungen der gesundheitlichen Versorgung finanzieren, wie etwa die gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI), die für den Versorgungsbereich der Rehabilitation eine große Rolle spielt, oder die gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII), die der Leistungsträger bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten ist.
- der Krankenhausversorgung und -finanzierung (zum Beispiel Krankenhausentgeltgesetz, Krankenhausfinanzierungsgesetz),
- der Arzneimittelversorgung (Gesetz über das Apothekenwesen; Arzneimittelgesetz) sowie
- von Medizin- und Blutprodukten.
Gesundheitspolitik in den Parteien, Fraktionen und parteinahen Stiftungen
Die politische Willensbildung erfolgt in der Gesundheitspolitik ebenso wie in anderen Politikfeldern überwiegend in den Parteien und deren Parlamentsfraktionen.Auf den Webseiten der Bundestagsfraktionen oder der Parteien findet man zum Teil ausführliche Informationen und Positionspapiere zu den jeweiligen gesundheitspolitischen Plänen und Positionen.
Die Vorbereitung von politischen Programmen erfolgt vielfach über Forschungsprojekte oder politisch-wissenschaftliche Diskussionsprozesse, die von den parteinahen Stiftungen getragen und veranstaltet werden. Gerade die Gesundheitspolitik stand in jüngster Zeit im Fokus von Aktivitäten der Stiftungen.
Die Erarbeitung, Formulierung und Konsentierung von gesundheitspolitischen Positionen in den Parteien gestaltet sich bisweilen als ein langwieriger und politisch kostspieliger Prozess. Das fast das ganze Jahr 2004 über andauernde Ringen zwischen CDU und CSU um einen gesundheitspolitischen Kompromiss zur Finanzierungsreform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist ein Beispiel dafür und soll daher an dieser Stelle etwas ausführlicher dargestellt werden.
Bei der Auseinandersetzung zwischen CDU und CSU ging es nicht nur um technische Fragen der Finanzierung einer Sozialversicherung. Für manche der politischen Kontrahenten standen offenbar Grundlagen des Sozialstaates auf dem Spiel. Ferner wurde die sachliche Auseinandersetzung durch machtpolitische Fragen innerhalb des Unionslagers überformt und dadurch verschärft.
Ausgangspunkt des Streits unter den Schwesterparteien war ein Gutachten: Im Vorfeld des letzten Gesundheitsreformgesetzes – dem zum 1. Januar 2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) – hatte die CDU im Februar 2003 eine eigene Expertenkommission eingesetzt, die unter dem Namen "Herzog-Kommission" bekannt geworden ist. Leiter und Namensgeber war der ehemalige Bundespräsident Prof. Roman Herzog.
Vom Leipziger Parteitag der CDU im Dezember 2003 wurden die wesentlichen Empfehlungen dieser Kommission zum Umbau des Finanzierungssystems der GKV – die Umstellung von der Beitragsfinanzierung auf pauschale Kopfprämien sowie eine schrittweise Ablösung der Umlagefinanzierung durch Kapitaldeckung – befürwortet.
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Die Schwesterpartei CSU – insbesondere deren gesundheits- und sozialpolitischer Experte, der frühere Gesundheitsminister Horst Seehofer – mochte den Vorstellungen der CDU jedoch nicht folgen. Vor allem die Umstellung auf Kopfprämien und die damit verbundene Auslagerung der Ausgleichsfunktionen zwischen hohen und niedrigen Einkommen aus der GKV in das Steuersystem wollte die CSU nicht mittragen.
CSU-Politikerinnen und -Politiker brachten ihre Ablehnung der einheitlichen Kopfprämie auf die öffentlichkeitswirksame Formel, die Sekretärin dürfe nicht den gleichen Kassenbeitrag zahlen wie ihr Chef. Die CDU betonte demgegenüber die Notwendigkeit der Abkoppelung der GKV-Finanzierung von den Arbeitskosten, von der sie positive Effekte auf den Arbeitsmarkt erwartete.
Auf der Suche nach einer gemeinsamen Linie in dieser zentralen Frage der Gesundheitspolitik stritten sich CDU und CSU daraufhin im Laufe des Jahres 2004 mit zunehmender Verbissenheit. Im November 2004 – wenige Tage vor dem Parteitag der CSU – einigten sich schließlich die Parteivorsitzenden Angela Merkel (CDU) und Edmund Stoiber (CSU) auf ein Kompromissmodell. Der Hauptkritiker der CDU-Vorschläge blieb dabei auf der Strecke: Horst Seehofer trat von seiner Funktion als für Gesundheitspolitik zuständiger stellvertretender Vorsitzender der CDU/CSU-Fraktion im Bundestag zurück.
Mit dem Kompromissmodell dürfte in der Sache auch innerhalb von CDU und CSU kaum jemand zufrieden gewesen sein. Von den meisten Expertinnen und Experten aus Wissenschaft und Praxis wurde es mehr oder weniger deutlich kritisiert. Kaum jemand rechnete damit, dass ein solches Konzept von einer CDU/CSU-geführten Bundesregierung tatsächlich realisiert würde.
Zu der grundlegenden Thematik einer Finanzierungsreform der GKV haben auch in den anderen Parteien ausführliche Meinungsbildungsprozesse stattgefunden, die allerdings von weniger innerparteilichen Auseinandersetzungen geprägt waren:
Die SPD setzte eine Projektgruppe ein, um ihr Modell einer "Bürgerversicherung" ausarbeiten zu lassen. Die Projektgruppe legte im August 2004 ihren Abschlussbericht vor.
Bündnis 90/Die Grünen arbeiteten ebenfalls ein "Bürgerversicherungsmodell" aus, das im Oktober 2004 von der Bundesdelegiertenkonferenz der Partei beschlossen wurde.
