Grundprobleme der Vergütung ärztlicher Leistungen
Bei der Optimierung des ärztlichen Vergütungssystems geht es darum, eine angemessene Aufteilung des Kostenrisikos zwischen Leistungsanbietern und Kostenträgern zu erreichen. Was das bedeutet und warum die bestehende Budgetierung von den Ärztinnen und Ärzten abgelehnt wird, kann man diesem Lernobjekt entnehmen.
Aufstellung eines Heil- und Kostenplanes für eine zahnärztlichen Behandlung: Durch die Budgetierung wird das Risiko steigender Kosten aufgrund von zunehmenden Leistungsmengen vollständig auf die Vertragsärztinnen und -ärzte verlagert. (© picture-alliance/dpa)Vertiefende Hintergrundinformationen
Dieses Lernobjekt bietet vertiefende Informationen zur Thematik der Vergütung ambulanter ärztlicher Leistungen. Die Ausführungen setzen bei den Lesenden die Kenntnis der Grundlagen des gegenwärtigen Vergütungssystems in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) voraus, die in dem Lernobjekt "Ambulante ärztliche Versorgung" vermittelt werden.i
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Der "Ausgabendeckel": Wirkungen und Hintergründe
Die Vertragsärztinnen und -ärzte setzen sich dafür ein, den "Ausgabendeckel", also die Budgetierung der Honorarmittel für die vertragsärztliche Versorgung, abzuschaffen.
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit 2010
Infografik als PDF-DownloadIm Gesetz heißt es dazu, dass bei den Vereinbarungen über die jährliche Veränderung der Gesamtvergütung von den Vertragsparteien (Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen) der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu beachten ist: Die Gesamtvergütung darf sich nicht stärker erhöhen als die beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten ("Grundlohnsumme"), das heißt die Versicherteneinkommen, auf die der Beitragssatz der Krankenkasse erhoben wird.
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"Finanzierungssystem der GKV heute"
Die Bedeutung der beitragspflichtigen Einnahmen, der Grundlohnsumme und des Beitragssatzes werden in der Lerntour "Finanzierungssystem der GKV heute", insbesondere im Lernobjekt "Beitragspflichtige Einnahmen" erläutert. Zur Lerntour
Das Bundesministerium für Gesundheit gibt hierzu jährlich für das Folgejahr die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV bekannt. Durch diese Koppelung von Gesamtvergütung und Grundlohnsumme wird verhindert, dass die Ausgaben für die vertragsärztliche Versorgung stärker steigen als die Einnahmen der Krankenkassen.
Für die ambulante ärztliche Versorgung steht in der GKV also ein festes Budget zur Verfügung beziehungsweise salopp formuliert: Die Ausgaben für die ärztlichen Leistungen sind "gedeckelt", weil sie nur im Gleichschritt mit den Einnahmen der Krankenkassen steigen dürfen.
Bestimmte Leistungen, zum Beispiel Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die aus übergeordneten gesundheitspolitischen Erwägungen gefördert werden sollen, sind allerdings von dieser Deckelung ausgenommen. Sie werden außerhalb des vereinbarten Budgets zusätzlich vergütet.
Grundprobleme der Vergütung ärztlicher Leistungen
Die Koppelung der Gesamtvergütung an die Entwicklung der Grundlohnsumme wurde im Jahr 1993 von der damaligen christlich-liberalen Bundesregierung eingeführt (Gesundheitsstrukturgesetz), um den Anstieg der Beitragssätze der Krankenkassen zu bremsen.Aus Sicht der Vertragsärztinnen und -ärzte und ihrer Interessenvertretungen ist die Budgetierung ein gesundheitspolitischer Sündenfall, der nicht nur der Ärzteschaft ungerechtfertigte Opfer abverlangt, sondern auch die Qualität der Patientenversorgung beeinträchtigen muss.
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Zitat
Kein angemessenes Kriterium
"Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist ein politisches Ziel, aber kein den Versorgungsnotwendigkeiten angemessenes Kriterium zur Steuerung der Finanzmittel für das Gesundheitswesen."
Bundesärztekammer (1994): Gesundheitspolitisches Programm der deutschen Ärzteschaft. Beschluß des 97. Deutschen Ärztetages vom 11. bis 14. Mai 1994 in Köln
Bundesärztekammer (1994): Gesundheitspolitisches Programm der deutschen Ärzteschaft. Beschluß des 97. Deutschen Ärztetages vom 11. bis 14. Mai 1994 in Köln
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"Reformbedarf in der GKV-Finanzierung"
Der Zusammenhang zwischen steigenden Beitragssätzen, Lohnnebenkosten und Reformbedarf in der Finanzierung der GKV wird ausführlich in der Lerntour "Reformbedarf in der GKV-Finanzierung" dargestellt. Zur Lerntour
Warum greift der Gesetzgeber zu einer Maßnahme wie der Budgetierung der Finanzmittel für die ambulante ärztliche Versorgung? Diese Frage führt auf das Grundproblem bei der Vergütung ärztlicher Leistungen, nämlich die Aufteilung des Kostenrisikos zwischen den Leistungserbringenden (Ärztin/Arzt) und dem Kostenträger (Krankenversicherung).
Die Kosten der Versorgung können steigen, weil mehr Menschen erkranken oder schwerer erkranken (Erhöhung der Morbidität), weil neue und teurere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen (medizinischer Fortschritt), weil sich die Zusammensetzung der Bevölkerung ändert (demografischer Wandel) oder durch Unwirtschaftlichkeiten in der Leistungserbringung (überflüssige oder unnötig aufwendige Versorgungsleistungen).
Quelle: Eigene Darstellung Infografik als PDF-DownloadKostensteigerungen, die durch eine höhere Krankheitslast verursacht werden – sei es durch gestiegene Morbidität oder durch die demografische Entwicklung –, sind nicht von den Ärztinnen und Ärzten zu verantworten, sondern müssen von den Versicherungen beziehungsweise deren Mitgliedern getragen werden. Kostensteigerungen durch Unwirtschaftlichkeiten sollten die Ärztinnen und Ärzte dagegen nicht auf die Versicherten abwälzen können.
Ein ideales Vergütungssystem müsste so beschaffen sein, dass es eine adäquate Verteilung des Kostenrisikos vornimmt, indem es dafür sorgt, dass Unwirtschaftlichkeiten bei den Leistungserbringenden nicht zu höheren Erlösen führen, andererseits aber Kostensteigerungen wegen höherer Krankheitslast oder echtem medizinischem Fortschritt von den Krankenversicherungen getragen werden.
Tipp
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Wesentliches in Kürze
Verschaffen Sie sich einen Kurz-Überblick über Vergütungssysteme und testen Sie Ihr Vorwissen mit diesem Arbeitsblatt. Verbleibende Leerstellen können Sie nach der Bearbeitung des Lernobjektes ergänzen.
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