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Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Rolf Schmucker

Die Finanzierung des Gesundheitswesens

Welche grundlegenden Veränderungen gibt es im Finanzierungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung? Inwieweit ist die private Krankenversicherung von den Reformvorhaben betroffen?

Krankenversichertenkarten (© 47206032)
Seit Beginn der 2000er-Jahre ist die Frage nach einer grundlegenden Reform des Finanzierungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in den Mittelpunkt der gesundheitspolitischen Aufmerksamkeit gerückt. Dabei stehen sich zwei konkurrierende Grundmodelle gegenüber: die Einführung einer Gesundheitsprämie (Kopfpauschale) und die Einführung einer Bürgerversicherung (siehe zu diesen Modellen zum Beispiel Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2003; Pfaff/Stapf-Finé 2004; Reiners 2003).

Eine Gesundheitsprämie (Kopfpauschale) belastet jede Versicherte und jeden Versicherten unabhängig von Einkommen, Gesundheitszustand, Alter und anderen Merkmalen mit einem gleich hohen Versicherungsbeitrag. Der Arbeitgeberbeitrag würde entfallen. Die bisherige Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung soll beibehalten werden. Für sozial Schwache stellt eine solche Prämie eine erhebliche finanzielle Belastung dar. Daher sollen sie in bestimmtem Umfang eine Unterstützung aus Steuermitteln erhalten. Das wichtigste Motiv für die Einführung einer Gesundheitsprämie (Kopfpauschale) besteht darin, die Entwicklung der GKV-Ausgaben von der Entwicklung der Lohnkosten abzukoppeln.

Konzepte für eine Bürgerversicherung wollen die gesamte Bevölkerung in die GKV einbeziehen, also auch jene Bevölkerungsgruppen, die sich privat versichern können (Selbstständige, Beamtinnen und Beamte, Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer mit einem Bruttoarbeitseinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze). Außerdem sollen bei der Beitragsbemessung neben den Einkünften aus abhängiger Arbeit künftig auch andere Einkunftsarten (zum Beispiel Kapital- und Zinseinkünfte oder Mieteinnahmen) berücksichtigt werden. Diese Maßnahmen verfolgen vor allem das Ziel, soziale Ungerechtigkeiten des bisherigen Finanzierungs- und Versicherungssystems zu reduzieren.

Eine Gesundheitsprämie (Kopfpauschale) wurde vor allem von der Union bevorzugt, die Einführung einer Bürgerversicherung von SPD, Bündnis 90/Die Grünen und von Der Linkspartei/PDS (heute Die Linke). Die Parteien hatten für die jeweiligen Grundmodelle unterschiedliche Varianten vorgelegt, die sich in den konkreten Finanzierungsbestimmungen voneinander unterschieden. Auch andere Einrichtungen (zum Beispiel die Rürup-Kommission, der Sachverständigenrat für die Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung) hatten Modelle zur Zukunft der Finanzierung des Gesundheitswesens vorgelegt.

Offenkundig sind die beiden Grundmodelle nur schwer miteinander vereinbar. Daher beinhaltete die mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) gefundene Einigung (siehe nächsten Abschnitt zur Einrichtung eines Gesundheitsfonds) keine Entscheidung für das eine oder das andere Modell.

Einrichtung eines Gesundheitsfonds

Im Zentrum der geplanten Reform der GKV-Finanzierung stand die Einrichtung eines Gesundheitsfonds, der seit dem 1. Januar 2009 die Finanzströme der GKV bündeln soll. Der Gesundheitsfonds wird aus Beiträgen der Arbeitgeber und der Versicherten sowie aus Steuermitteln gespeist.

Die Beiträge werden wie bisher aufgebracht. Bis Ende 2014 tragen ausschließlich die Versicherten 0,9 Prozentpunkte. Dabei handelt es sich um die Ausgaben für die bereits zum 1. Juli 2005 aus der paritätischen Finanzierung ausgegliederten Leistungsarten (Krankengeld, Zahnersatz). Der Rest der Beiträge wird zu gleichen Teilen von Arbeitgebern und Versicherten aufgebracht. Bei einem durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz von 14,7 Prozent im Jahr 2006 bedeutete dies, dass die Versicherten insgesamt 7,8 Prozent, die Arbeitgeber hingegen nur 6,9 Prozent zu tragen hatten (siehe folgende Abbildung).

Die Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge zur Sozialversicherung sollten nach wie vor von den Krankenkassen eingezogen werden. Damit rückten die Koalitionsparteien von dem ursprünglichen Plan ab, den Beitragseinzug künftig über eigens zu diesem Zweck zu schaffende regionale Stellen abzuwickeln. Zum 1. Januar 2011 sollten die Arbeitgeber die Möglichkeit erhalten, ihre Beiträge und die Beitragsunterlagen an eine Krankenkasse weiterzuleiten. Auf diese Weise sollte der bisherige Aufwand, der mit der Überweisung von Beiträgen an eine Vielzahl von Krankenkassen verbunden ist, reduziert werden.

Die Kompetenz zur Festsetzung des Beitragssatzes, die bisher bei der einzelnen Krankenkasse lag, ging auf den Gesetzgeber über. Künftig sollte dieser einen für alle Krankenkassen bundesweit einheitlichen Beitragssatz festlegen.

Darüber hinaus sollte in den folgenden Jahren der steuerfinanzierte Bundeszuschuss für die GKV schrittweise erhöht werden. Erst mit Wirkung von 2004 an war ein solcher Zuschuss überhaupt erstmals eingeführt worden. Er wurde aus der erhöhten Tabaksteuer finanziert und belief sich im Jahr 2006 auf 4,2 Milliarden Euro. Die Finanzierung des Bundeszuschusses aus den Mitteln der erhöhten Tabaksteuer wurde ab 2007 gestoppt. Stattdessen floss gemäß dem GKV-WSG nun ein aufkommensneutraler, also nicht durch eine Steuererhöhung finanzierter Bundeszuschuss in die GKV. Er fiel mit 2,5 Milliarden Euro im Jahr 2007 zunächst niedriger aus als der Zuschuss im Jahr 2006, sollte aber bis zum Jahr 2014 auf insgesamt 14 Milliarden Euro ansteigen (siehe folgende Abbildung). Dieses Volumen von 14 Milliarden Euro entspricht knapp zehn Prozent der GKV-Gesamtausgaben des Jahres 2006.

Damit sollte ein Einstieg in die schrittweise Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben – wie die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern – durch Steuern erfolgen. Die Einführung eines steuerfinanzierten Bundeszuschusses ist Bestandteil einer Strategie, die Koppelung der Lohnkosten an die Entwicklung der GKV-Ausgaben zu lockern und so die direkte Belastung der Arbeitgeber mit Krankenversicherungskosten zu reduzieren.

Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen für jede Versicherte und jeden Versicherten einen pauschalen Betrag, der nach den Merkmalen Alter und Geschlecht sowie nach bestimmten Krankheitsmerkmalen (Morbidität) differenziert ist. Durch die Berücksichtigung dieser Merkmale sollen die unterschiedlichen Risikostrukturen der Versichertengemeinschaft einer Krankenkasse und damit die unterschiedlichen Ausgabenrisiken, die von ihr nicht zu verschulden sind, ausgeglichen werden. Bisher wurden Krankheitsmerkmale nicht in den Risikostrukturausgleich einbezogen. Künftig sollte dies dadurch geschehen, dass bei der Zuweisung von Mitteln aus dem Gesundheitsfonds 50 bis 80 Krankheiten berücksichtigt werden, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je GKV-Versicherte/Versicherten um mindestens 50 Prozent höher sind als die durchschnittlichen Pro-Kopf-Leistungsausgaben für alle Versicherten. Krankenkassen, die eine große Zahl von Personen mit derartigen Krankheiten versichern, erhalten also einen entsprechend höheren Betrag aus dem Fonds. Auf diese Weise wollen die Regierungsparteien gleiche Ausgangsbedingungen für den Kassenwettbewerb schaffen. Für Kinder wird ein einheitlicher Betrag zugrunde gelegt, der die durchschnittlichen Ausgaben für ihre Versorgung decken soll. Der erweiterte Risikostrukturausgleich sollte – wie auch der Gesundheitsfonds – zum 1. Januar 2009 in Kraft treten.

Wissenscheck



Bisher waren nur 92 Prozent der Einnahmenunterschiede zwischen den Krankenkassen ausgeglichen worden, künftig sollte dies für 100 Prozent gelten. Von den bisherigen Regelungen profitierten die Krankenkassen in den einkommensstärkeren Ländern. Mit den neuen Bestimmungen kam es zu einer Umverteilung zugunsten der Krankenkassen in den einkommensschwächeren Bundesländern. In diesem Zusammenhang setzten die Vertreterinnen und Vertreter der wohlhabendsten Bundesländer (Bayern, Baden-Württemberg, Hessen) in den Verhandlungen eine Übergangsregelung – die sogenannte Konvergenzklausel – durch, der zufolge die Kassen jedes dieser Länder jährlich maximal 100 Millionen Euro des erweiterten Ausgleichsbetrags an die Kassen der ärmeren Bundesländer abführen müssen. Wenn die Belastung aller in einem Land tätigen Krankenkassen diesen Schwellenwert übersteigt, werden die Mittelzuweisungen aus dem Fonds so reduziert, dass dieser Betrag genau erreicht wird.

Erwirtschaftet eine Krankenkasse einen Überschuss, so kann sie diesen in Form eines Geldbetrags an ihre Versicherten ausschütten oder zusätzliche Leistungen gewähren. Übersteigen die Ausgaben hingegen die Einnahmen, so muss eine Kasse einen Zusatzbeitrag von den Versicherten erheben oder kassenspezifische Leistungen kürzen. Die Krankenkassen können den Zusatzbeitrag in Form eines Prozentsatzes vom Bruttoarbeitseinkommen oder in Form einer einkommensunabhängigen Pauschale erheben. Er darf für die einzelne Versicherte beziehungsweise den einzelnen Versicherten aber höchstens ein Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen betragen. (Die monatliche Beitragsbemessungsgrenze zur gesetzlichen Krankenversicherung lag im Jahr 2012 bei 3.825 Euro. Damit betrug die Höchstgrenze für den Zusatzbeitrag im Jahr 2012 38,25 Euro.) Allerdings kann ein Zusatzbeitrag in Höhe von bis zu acht Euro auch ohne Einkommensprüfung erhoben werden. (Diese Bestimmung wurde mit dem Anfang Oktober 2006 gefundenen Kompromiss in das Reformkonzept aufgenommen. Hintergrund war die Forderung von CDU und CSU, den Zusatzbetrag auf zwei bis drei Prozent des Einkommens auszuweiten. Die SPD konnte zwar die Höchstgrenze von einem Prozent durchsetzen, gestand aber zu, dass bei Zusatzbeträgen von bis zu acht Euro eine Einkommensprüfung entfallen würde. Der gefundene Kompromiss bedeutet, dass bei Versicherten mit einem Einkommen von bis zu 800 Euro die Belastung höher als ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens sein kann.) Zum Startzeitpunkt des Gesundheitsfonds sollen die von ihm bereitgestellten Mittel die Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung zu 100 Prozent decken. Danach müssen sich diese Ausgaben zu mindestens 95 Prozent aus dem Gesundheitsfonds finanzieren. Dies bedeutet, dass die Summe der allein von den Versicherten aufzubringenden Zusatzbeiträge auf bis zu fünf Prozent der GKV-Ausgaben ansteigen kann. Darin sind die im Krankheitsfall zu tragenden Zuzahlungen noch nicht enthalten.

Der bundesweit einheitliche Beitragssatz wird erst dann angehoben, wenn die 95-Prozent-Grenze zwei Jahre lang unterschritten wurde. De facto dürfte die Summe der Zusatzbeiträge also über einen längeren Zeitraum oberhalb von fünf Prozent der GKV-Gesamtausgaben liegen. Dies bedeutet zugleich, dass der Arbeitgeberbeitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung bis auf Weiteres eingefroren ist.




Wenn eine Krankenkasse sich veranlasst sieht, einen Zusatzbeitrag zu erheben oder ihn zu erhöhen, so haben die Versicherten dieser Krankenkasse ein Sonderkündigungsrecht. In diesem Fall gilt die Mindestbindungsfrist von 18 Monaten an eine Krankenkasse also nicht. Die Krankenkassen haben ihre Versicherten auf ihre Wechselmöglichkeit nach der Anhebung eines Zusatzbeitrags hinzuweisen.

Damit wird die Höhe des Zusatzbeitrags beziehungsweise der Beitragsrückerstattung künftig der wichtigste Wettbewerbsparameter für die Krankenkassen sein. Davon erhofft sich der Gesetzgeber eine Intensivierung des Kassenwettbewerbs, denn die absolute Höhe des Zusatzbeitrags – so die Erwartung – stellt ein eindeutigeres Preissignal dar als der – vielfach unbekannte – Beitragssatz zur gesetzlichen Krankenversicherung.

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