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Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Rolf Schmucker

Versorgung und Versorgungsstrukturen

Welche Leistungsansprüche und Wahlmöglichkeiten haben der Versicherten? Was verändert sich in den einzelnen Versorgungsbereichen? Im Mittelpunkt der öffentlichen Diskussion über die Gesundheitsreform von 2007 stand die Reform der GKV-Finanzierung. Daneben sah das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz aber auch Reformen bei den Versorgungsstrukturen und bei den Regelungsstrukturen der gesetzlichen Krankenversicherung vor.
Notfallübung auf einem Ärztekongress.Notfallübung auf einem Ärztekongress. Lizenz: cc by-nc-nd/2.0/de (Bernhard Wintersperger/flickr)

Leistungsansprüche der Versicherten

Der GKV-Leistungskatalog sollte um einige wenige Leistungen erweitert werden. Eine Reihe von Leistungen, die die Kassen vorher als freiwillige Satzungsleistungen angeboten hatten, sollten nun zu Pflichtleistungen werden. Dies betraf:
  • ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen für ältere und pflegebedürftige Menschen,
  • von der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut empfohlene Impfungen,
  • Mutter-Kind-Kuren und Vater-Kind-Kuren.
Außerdem wurde die palliativmedizinische Versorgung, also die Sterbebegleitung, verbessert. Personen mit einer begrenzten Lebenserwartung haben Anspruch auf eine "spezialisierte ambulante Palliativversorgung". Sogenannte "Palliative Care Teams" erbringen hier medizinische und pflegerische Leistungen, die es den Patientinnen und Patienten ermöglichen, die verbleibende Zeit bis zum Tod in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung zu verbringen.

Wissenscheck



Die genannten Leistungsverbesserungen hatten unterschiedliche Hintergründe. Die Aufwertung geriatrischer Rehabilitationsleistungen sollte gewährleisten, dass Möglichkeiten, die Pflegebedürftigkeit zu vermeiden beziehungsweise den Schweregrad der Pflegebedürftigkeit zu begrenzen, besser ausgeschöpft werden. Die Umwandlung empfohlener Impfungen zu einer Pflichtleistung sollte dazu beitragen, die Inanspruchnahme dieser Vorbeugemaßnahmen zu erhöhen.

Allerdings sah das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) auch Leistungskürzungen vor. So sollten bei selbst verschuldeter Behandlungsbedürftigkeit die Behandlungskosten von den Betroffenen selbst getragen werden. Beispielhaft wurden Behandlungen genannt, die als Folge zum Beispiel von Schönheitsoperationen, Piercings und Tätowierungen notwendig werden.

Darüber hinaus wurden die Zuzahlungen für einen Teil der Versicherten, die bis dahin nur in Höhe bis zu einem Prozent der Haushaltseinnahmen zu leisten waren, künftig auf bis zu zwei Prozent angehoben. Dies betraf chronisch Kranke, die sich nicht an empfohlenen Früherkennungs- und Vorsorgemaßnahmen beteiligt hatten und später genau an dieser Krankheit erkrankten (siehe Abschnitt zur Prävention und Gesundheitsförderung). In diesem Fall müssen diese Patientinnen und Patienten bis zu zwei Prozent ihres Haushaltseinkommens zuzahlen. Dies gilt auch für Personen, die sich im Krankheitsfall nicht therapiegerecht verhalten. Schließlich sollte der Begriff des chronisch Kranken enger und zielgenauer definiert werden. Personen, die dann nicht mehr als chronisch krank galten, mussten dann ebenfalls bis zu zwei statt bisher bis zu einem Prozent zuzahlen.

Wahlmöglichkeit der Versicherten

Bereits in der Vergangenheit waren die Möglichkeiten der Versicherten zur Wahl spezifischer Versorgungsangebote und Versicherungstarife erweitert worden (zum Beispiel Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung). Diese Möglichkeiten sollten folgendermaßen erweitert werden (siehe Abbildung):
  • Alle Krankenkassen sollten verpflichtet werden, ihren Versicherten spezielle Tarife für besondere Versorgungsformen anzubieten. Dazu zählen zum Beispiel die hausarztzentrierte Versorgung, strukturierte Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme) und die integrierte Versorgung. Auf diese Weise soll der finanzielle Anreiz für die Versicherten zur Inanspruchnahme solcher Versorgungsformen erhöht werden. Der Hintergrund: Der Gesetzgeber erhoffte sich von der Stärkung derartiger Modelle eine effizientere Versorgung, also eine bessere Versorgungsqualität mit einem größeren gesundheitlichen Nutzen für die Patientinnen und Patienten, und dies alles – zumindest langfristig – zu geringeren Kosten. Bei einer hausarztzentrierten Versorgung sucht die/der Versicherte im Krankheitsfall stets zuerst eine Hausärztin oder einen Hausarzt auf und nimmt fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung durch diese Hausärztin oder diesen Hausarzt in Anspruch. Strukturierte Behandlungsprogramme sind Programme zur Versorgung chronisch Kranker (Asthma, Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung, Brustkrebs), die sich an Behandlungsleitlinien orientieren, deren Befolgung durch Ärztinnen und Ärzte einen besseren Behandlungserfolg erwarten lassen. Integrierte Versorgungsmodelle verfolgen das Ziel, die Abstimmung von Behandlungen an den Schnittstellen des Versorgungssystems (zum Beispiel beim Übergang von der ambulanten zur stationären Versorgung) zu verbessern.
  • Die Krankenkassen sollen die Möglichkeit erhalten, ihren Versicherten Selbstbehalttarife und Rückerstattungstarife anzubieten. Zuvor war dieses Recht auf die freiwillig Versicherten beschränkt. Das Angebot dieser Wahltarife sollte für die Krankenkassen also freiwillig sein, während sie zum Angebot von Wahltarifen für besondere Versorgungsformen gesetzlich verpflichtet waren. Ungeachtet dessen ist die Nutzung sämtlicher Wahltarife für die Versicherten freiwillig. Bei Selbstbehalttarifen verpflichtet sich eine Versicherte oder ein Versicherter, die Behandlungskosten in einem Jahr bis zu einer bestimmten Höhe selbst zu tragen. Im Gegenzug gewährt ihm die Krankenkasse einen Beitragsnachlass. Eine ähnliche Wirkungsweise und Anreizstruktur wie Selbstbehalttarife haben auch Rückerstattungstarife: Hier erhalten Versicherte nach Ablauf eines Jahres eine Prämie, wenn sie in diesem Zeitraum keine Leistungen in Anspruch genommen haben. Üblicherweise machen von solchen Angeboten nur Junge und Gesunde Gebrauch, die mit einer hinreichenden Wahrscheinlichkeit davon ausgehen können, dass ihr Beitragsnachlass höher ausfällt als der tatsächlich zu zahlende Selbstbehalt. Insofern sehen zahlreiche Beobachterinnen und Beobachter darin eine Verletzung des Solidarprinzips.
  • Versicherte, die sich für diese freiwilligen Wahltarife entscheiden, sind für drei Jahre an ihre Entscheidung gebunden. Im Falle der Erhebung oder Heraufsetzung des Zusatzbeitrags genießen sie kein Sonderkündigungsrecht, sondern müssen bis zum Ablauf der Bindungsfrist bei ihrer Kasse bleiben. Nur in besonderen Härtefällen gilt ein Sonderkündigungsrecht.
  • Um den Missbrauch dieser Steuerungsinstrumente zulasten der Solidargemeinschaft in Grenzen zu halten, setzte der Gesetzgeber ihrem Einsatz gewisse Grenzen. So schrieb das GKV-WSG vor, dass jeder dieser Wahltarife sich mittelfristig (zum Beispiel durch eine Senkung von Behandlungskosten) refinanzieren muss. Außerdem dürfen sich die Bonuszahlungen je Versicherte/Versicherten maximal auf 20 Prozent der Mitgliedsbeiträge (maximal 600 Euro) pro Jahr belaufen. Entscheidet sich ein Versicherter für eine Kombination aus freiwillig von den Kassen anzubietendem Wahltarif (Selbstbehalt, Rückerstattung) und einem obligatorisch anzubietenden Wahltarif (zum Beispiel Hausarzttarif), darf der Bonus 30 Prozent der Mitgliedbeiträge (maximal 900 Euro) nicht überschreiten.
  • Neben diesen genannten Wahltarifen können Versicherte auch Zusatztarife für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen wählen (zum Beispiel Homöopathie). Im Unterschied zu den anderen Wahltarifen müssen sie in diesem Fall einen erhöhten Beitrag zur Krankenversicherung entrichten.


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