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Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Rolf Schmucker

Die Steuerung des Gesundheitswesens

Was veränderte sich für die das Gesundheitswesen steuernden Institutionen?

Bildung eines Spitzenverbandes der Krankenkassen auf Bundesebene

Ein Teil einer Gesundheitskarte der Versicherungsgesellschaft "Barmer GEK" ist am 30.01.2014 in Berlin in einem Fach eines Geldbeutels zu sehen. (© picture-alliance/dpa)
Zur Erfüllung bestimmter Aufgaben auf Bundesebene sollten die Krankenkassen und ihre Verbände einen Spitzenverband bilden, dessen Entscheidungen für die Mitglieder verbindlich sind. Seine Kompetenzen beschränken sich auf Kollektivverträge und solche Entscheidungen, für die einheitliche Bestimmungen zwingend vorgeschrieben sind, zum Beispiel den Rahmenvertrag für die Vergütung auf Bundesebene, Mindeststandards für Qualitätsanforderungen oder die Festsetzung von Arzneimittelfestbeträgen. Dabei handelt es sich ausschließlich um "wettbewerbsneutrale" Felder.

Zuvor wurden solche Aufgaben von den sieben Spitzenverbänden der Krankenkassen auf Bundesebene wahrgenommen, denen in zahlreichen Fragen ein gemeinsames und einheitliches Handeln vorgeschrieben war. Aus Sicht des Gesetzgebers hatte sich die Notwendigkeit einer Koordination von sieben Verbänden als nicht effizient genug erwiesen und außerdem eine Reihe von Handlungsblockaden mit sich gebracht. Diese Probleme sollten mit der Bildung eines Spitzenverbandes vermieden werden.

Zu den Aufgaben des Spitzenverbandes sollten hingegen nicht solche Handlungsfelder zählen, auf denen der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen und ihren Verbänden ausgetragen wird. Dies betraf zum Beispiel Verträge zur integrierten Versorgung, Hausarzttarife oder Rabattvereinbarungen mit Arzneimittelherstellern und Apotheken. Hier sollte die volle Vertragsfreiheit der Krankenkassen gewahrt bleiben.

Darüber hinaus erhielten die Krankenkassen die Freiheit, nunmehr auch kassenartenübergreifend Verbände und Zusammenschlüsse zu bilden.

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Abweichungen von Kollektivverträgen

Bei der Steuerung des deutschen Gesundheitswesens spielt das Kollektivvertragssystem eine tragende Rolle. Insbesondere in der ambulanten Versorgung ist es von herausragender Bedeutung. Qualität, Menge und Preise vertragsärztlicher Leistungen werden hier in Kollektivverträgen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVs) vereinbart. Krankenkassen handeln stellvertretend für die Versicherten, KVs für die Vertragsärzteschaft. Die getroffenen Vereinbarungen sind für die vertretenen Gruppen kollektiv verbindlich.

Dieses Kollektivvertragssystem ist in der Vergangenheit stark in die Kritik geraten. Es wird mit verantwortlich gemacht für Qualitätsmängel und Unwirtschaftlichkeiten in der Krankenversorgung. Stattdessen – so eine weitverbreitete Überzeugung – bedürfe es eines stärkeren Wettbewerbs sowohl zwischen den Krankenkassen als auch zwischen den Leistungserbringern. Um diesen Wettbewerb auszutragen, müssten Individualverträge abgeschlossen werden können, das heißt Versorgungsverträge zwischen einzelnen Ärztinnen und Ärzten oder Gruppen von Ärzten einerseits und einzelnen Krankenkassen oder einem Zusammenschluss mehrerer Krankenkassen andererseits.

Vor diesem Hintergrund ist der Gesetzgeber seit den 1990er-Jahren dazu übergegangen, derartige Individualverträge zu ermöglichen. Diese Individualverträge waren zuvor auf einige wenige Bereiche jenseits der Regelversorgung beschränkt, nämlich vor allem auf Verträge zur integrierten, also sektorenübergreifenden Versorgung, zur hausarztzentrierten Versorgung und über strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke (Disease-Management-Programme – DMPs).

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) ging nun darüber hinaus und erweiterte die Möglichkeiten der Krankenkassen, von den in Kollektivverträgen gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbarten Bestimmungen abzuweichen. Derartige Abweichungen wurden im Unterschied zur vorherigen Praxis auch in der Regelversorgung möglich. Die Vergütung für die im Rahmen solcher Verträge erbrachten Leistungen kann mit der vertragsärztlichen Gesamtvergütung verrechnet werden. Allerdings müssen sich die Krankenkassen dabei mit den Kassenärztlichen Vereinigungen auf ein geeignetes Verfahren verständigen.

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Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)

Das wichtigste Entscheidungsgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Der G-BA ist das oberste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärztinnen, Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen. Er ist vor allem damit befasst, gesetzliche Rahmenvorgaben zum Leistungsgeschehen in der GKV zu konkretisieren. Darunter fallen unter anderem folgende Aufgaben:
  • Der G-BA verabschiedet verbindliche "Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten" (§ 92 Abs. 1 SGB V), die sich auf nahezu alle Bereiche der ärztlichen Versorgung erstrecken (§§ 92 Abs. 1, 136a SGB V).
  • Er bewertet ärztliche Leistungen im Hinblick auf ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie auf ihre medizinische Notwendigkeit und ihre Wirtschaftlichkeit (§ 92 SGB V) und entscheidet damit über die Leistungsansprüche der Versicherten, die Leistungsverpflichtungen von Ärztinnen und Ärzten sowie über die Finanzierungsverpflichtungen der Krankenkassen.
Ursprünglich tagte der G-BA je nach Zuständigkeitsbereich (ambulante ärztliche Versorgung, Krankenhausversorgung, zahnärztliche Versorgung, integrierte Versorgung) in unterschiedlichen Besetzungen. Er setzte sich zusammen aus je neun Vertreterinnen und Vertretern der Ärzteseite und der Kassenseite sowie drei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Die Vertreterinnen und Vertreter der Ärzteschaft wurden von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Bundesärztekammer bestellt, die Vertreterinnen und Vertreter der Kassen von den Verbänden der Krankenkassen. Seit dem 1. Januar 2004 sind auch neun Vertreterinnen und Vertreter der Versicherten- und Patientenseite im G-BA vertreten. Allerdings haben sie im Unterschied zu den anderen Mitgliedern kein Stimm-, sondern nur ein Mitberatungs- und Antragsrecht.

Das GKV-WSG sah nun gewichtige Veränderungen für die Besetzung und die Arbeit des G-BA vor:
  • Die Zahl der Mitglieder des G-BA wurde deutlich reduziert. Jede der drei beteiligten Seiten war künftig nur noch mit fünf Mitgliedern im G-BA vertreten, dabei hatten die Vertreterinnen und Vertreter der Versicherten nach wie vor kein Stimmrecht. Weiterhin sollten drei unparteiische Mitglieder im G-BA vertreten sein.
  • Die Entscheidungen des G-BA wurden nur noch von einem einzigen Gremium getroffen – unabhängig vom Zuständigkeitsbereich, auf den sich die Entscheidungen bezogen. Die unterschiedlichen Besetzungen des G-BA wurden damit abgeschafft.
  • Die drei unparteiischen Mitglieder sollten künftig in der Regel als Hauptamtliche beim G-BA beschäftigt sein – und nicht mehr als Hauptamtliche dritter Organisationen von diesen in den G-BA entsandt werden. Die Mitglieder des G-BA sollten in ihren Entscheidungen weisungsunabhängig sein.
  • Wurden Entscheidungen über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Anträge auf den Ausschluss von Leistungen nicht innerhalb bestimmter Fristen getroffen, so wurden diese Leistungen in den Leistungskatalog aufgenommen beziehungsweise verblieben im Leistungskatalog.
  • Die Sitzungen des G-BA sollten künftig in der Regel öffentlich stattfinden.
Mit diesen Maßnahmen wollte der Gesetzgeber den Druck auf die gemeinsame Selbstverwaltung erhöhen und die Arbeit des G-BA straffen und transparenter gestalten.


Fusionen von Krankenkassen

Die Krankenkassen waren in Deutschland zu acht Kassenarten (Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen usw.) zusammengefasst, und Fusionen von Krankenkassen waren nur innerhalb der jeweiligen Kassenart möglich. Künftig sollte jede Krankenkasse unabhängig von ihrer Kassenart mit anderen Krankenkassen fusionieren dürfen. Auf diese Weise wollte man die Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen im Wettbewerb erweitern und die Bedingungen für die politisch erwünschte Reduzierung der Zahl der Krankenkassen verbessern.

Fusionen bedurften aber nach wie vor der Zustimmung durch die zuständigen Aufsichtsbehörden des Bundes beziehungsweise der Länder. Sie sollten diese Fusionen nach einheitlichen Kriterien beurteilen und zur Vermeidung von Monopolstellungen wettbewerbsrechtliche Regelungen, die die Besonderheiten der GKV berücksichtigten, anwenden.

Außerdem wurde die Öffnung einzelner Kassenarten für neue Mitglieder neu geregelt. Die Bundesknappschaft ist seit dem 1. April 2007 für alle gesetzlich Krankenversicherten geöffnet. Seit 1. Januar 2009 darf sich auch die Seekrankenkasse öffnen. Neue Betriebs- und Innungskrankenkassen unterlagen bis zum 31. Dezember 2008 weiterhin einem Öffnungsverbot. Diejenigen Betriebskrankenkassen, die sich zuvor nicht für andere Mitglieder geöffnet hatten, genossen auch künftig einen Bestandsschutz.






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