Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Michaela Röber

Die Leistungen der Pflegeversicherung

Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Der Pflegebedürftigkeitsbegriff umfasst keine Berücksichtigung von Beaufsichtigung und Betreuung, was insbesondere bei demenziell Erkrankten ein großes Problem darstellt. Mit dem Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG) von 2002 wurden Verbesserungen für pflegebedürftige Menschen vorgesehen, die neben dem verrichtungsbezogenen Hilfebedarf auch einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung haben. Dadurch wurde der für die Begutachtung maßgebliche Pflegebegriff das PflEG jedoch nicht verändert: Denn Personen mit diesem erheblichen Betreuungsbedarf, die die Voraussetzungen des § 14 SGB XI nicht erfüllen, erhalten grundsätzlich auch keine zusätzlichen Betreuungsleistungen.

Der leistungsberechtigte Personenkreis im Bereich der häuslichen Pflege wird anhand von 13 abschließend aufgeführten "Schädigungen und Fähigkeitsstörungen" definiert (§ 45a SGB XI). Eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz liegt dann vor, wenn in wenigstens zwei dieser Bereiche (mindestens einmal aus den Bereichen 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige "Schädigungen") festgestellt werden. Die Systematik der abschließenden Aufzählung und Gewichtung der maßgeblichen Schädigungen und Fähigkeitsstörungen entspricht der bisherigen Beurteilung, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Die Feststellung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung ist integraler Bestandteil der Begutachtung nach § 18 Abs. 1 SGB XI. Der MDK stellt bei den Erst- und Wiederholungsbegutachtungen beziehungsweise bei Höherstufungsanträgen fest, ob ein erheblicher allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf besteht. Das Verfahren zur Feststellung des erheblichen allgemeinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarfs ist in den Richtlinien (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien nach § 17 SGB XI, Begutachtungs-Richtlinien nach § 53a Satz 1 Nr. 2 SGB XI) geregelt. Im Sommer 2014 erprobt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in zwei Modellprojekten ein neues Beurteilungsverfahren, welches das alte ab 2017 ersetzen soll. Siehe Kapitel zu den Pflegestärkungsgesetzen.

GKV-Spitzenverband über die fünf neuen Pflegegrade

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Informationskasten 2

Das Begutachtungsverfahren zur Feststellung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung

Das Begutachtungsverfahren umfasst zwei Teile:
  • das Screening (Filter) und
  • das Assessment (Feststellung).
Das Screening ist nur dann anzuwenden, wenn es sich bei der/dem begutachteten Versicherten um eine Person handelt, die an einer demenzbedingten Fähigkeitsstörung, an einer geistigen Behinderung oder an einer psychischen Erkrankung leidet. Aufgabe des Screenings ist es,
  • Auffälligkeiten (in den Bereichen Orientierung, Antrieb/Beschäftigung, Stimmung, Gedächtnis, Tag-Nacht-Rhythmus, Wahrnehmung und Denken, Kommunikation, Sprache, situatives Anpassen, soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen) festzustellen;
  • zu ermitteln, ob daraus ein regelmäßiger und auf Dauer (voraussichtlich mindestens sechs Monate) angelegter allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf resultiert.
Bei positivem Screening, das heißt wenn Auffälligkeiten vorliegen, wird anschließend das Assessment durchgeführt. Mit dem Assessment (§ 45a Abs. 2 SGB XI) wird festgestellt, ob dieser allgemeine Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf so hoch ist, dass damit auf Dauer und regelmäßig eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz verbunden ist.



In der folgenden Tabelle sind die Ergebnisse des Assessments mit Blick auf einzelne Erhebungsmerkmale und Pflegestufen verzeichnet.

Danach können, unabhängig von der Pflegestufe, fast alle Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (etwa 90 Prozent) ihren Tagesablauf nicht mehr eigenständig planen und strukturieren. Darüber hinaus haben sie aufgrund einer Störung der höheren Hirnfunktionen Probleme bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen.

Zudem sind viele Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz nicht mehr in der Lage, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle und Bedürfnisse wahrzunehmen. Ihr Anteil steigt mit zunehmender Pflegestufe von knapp 40 Prozent in Stufe I auf knapp 70 Prozent in Pflegestufe III. Einer Erhebung des MDK zufolge handelt sich es bei 27,5 Prozent aller erstbegutachteten Antragstellerinnen und Antragsteller auf ambulante Leistungen mit der Empfehlung "pflegebedürftig im Sinnes des SGB XI" um Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Dabei nimmt mit zunehmender Pflegestufe auch der Anteil der Pflegebedürftigen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz zu. In Pflegestufe I beträgt die Quote 23,7 Prozent, in Pflegestufe II 37,8 Prozent und in Pflegestufe III 52,3 Prozent. Hochgerechnet auf ein Berichtsjahr, werden jährlich zwischen 80.000 und 90.000 Versicherte erstmals begutachtet, die pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind und die zusätzlich Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz haben. Im Jahr 2002 wurde bei 220.000 Pflegebedürftigen eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt.

Mit den Pflegereformen in den Jahren 2002, 2008 und 2012 sind die Leistungen für Pflegebedürftige und Personen der Pflegestufe 0 mit eingeschränkter Alltagskompetenz, und daher mit einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Anleitung, nach und nach ausgeweitet worden – bis heute allerdings insgesamt unzureichend geblieben. Seit dem 1. Juli 2008 erhalten sie im ambulanten Bereich einen Betreuungsbetrag von bis zu 1.200 Euro (Grundbetrag) beziehungsweise 2.400 Euro (erhöhter Betrag) je Kalenderjahr für zusätzliche Betreuungsleistungen. Für diese Personengruppe waren erstmals zum 1. April 2002 bis zu 460 Euro jährlich als zusätzliche Leistung eingeführt worden. Diese können neben den Leistungen der ambulanten Pflege in Anspruch genommen werden und dienen der Entlastung der Pflegepersonen. Im Einzelnen handelt es sich um die Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege, besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung durch zugelassene ambulante Pflegedienste sowie nach Landesrecht anerkannte niedrigschwelligen Betreuungsangebote (zum Beispiel Betreuungsgruppen, Tagesbetreuung, Kleingruppen, Einzelbetreuung durch anerkannte Helfer), die gefördert oder förderungsfähig sind (zu den im Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz 2012 beschlossenen Leistungsverbesserungen siehe Ausführungen zum Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz).

Bisher werden zusätzliche Betreuungsleistungen nur in geringem Umfang abgerufen, auch weil vielerorts die notwendige Infrastruktur zur Entlastung der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen noch nicht aufgebaut ist (Röber 2004: S. 4). Ein weiterer Grund liegt wohl auch darin, dass das zur Verfügung gestellte Budget die Belastungssituation der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen nicht nachhaltig verbessern kann. Mit der Ausweitung des Kreises der berechtigten Personen auch auf die Pflegestufe 0 und der Anhebung der zur Verfügung gestellten Leistungsbeträge könnte sich diese Situation zukünftig ändern. Denn nun bestehen für Pflegedienste bessere Möglichkeiten, diese Betreuungsangebote zu refinanzieren.

Seit dem 1. Juli 2008 sind auch die Voraussetzungen für den Ausbau niedrigschwelliger Betreuungsangebote und ehrenamtlicher Strukturen (§§ 45a, 45d SGB XI) verbessert worden. Die Förderung niedrigschwelliger Betreuungsangebote und Modellvorhaben könnte besonders dem Personenkreis mit eingeschränkter Alltagskompetenz zugutekommen und wird auf 25 Millionen Euro angehoben. Zusammen mit einer Kofinanzierung der Länder und Kommunen stehen künftig jährlich 50 Millionen Euro hierfür zur Verfügung (Deutscher Bundestag 2008a: S. 64 ff.). In die Förderung werden auch Gruppen ehrenamtlicher und sonstiger zum bürgerschaftlichen Engagement bereiter Personen einbezogen. Dabei kann es sich zum Beispiel um Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen handeln, die Pflegebedürftige und Menschen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf versorgen oder deren Angehörige unterstützen. Die Erweiterung des Kreises der Betreuungspersonen soll auch die Pflegekräfte entlasten, deren begrenztes Zeitbudget eine zeitintensive Betreuung der Hilfebedürftigen ohnehin kaum zulässt. Die Vermittlung dieser Angebote soll künftig auch über die neu zu gründenden Pflegestützpunkte (§ 92c SGB XI) erfolgen (Deutscher Bundestag 2008a: S. 64).

Einstufungspraxis des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung


Kritisch wird von vielen Betroffenen die Einstufungspraxis des MDK bewertet. Dem MDK wird vorgeworfen, Anträge auf Pflegebedürftigkeit zu häufig abzulehnen oder Antragstellerinnen und Antragsteller zu niedrig einzustufen. Das angewendete Verfahren ergebe häufig keinen realitätsnahen Eindruck, weil die Besuche nur sehr kurz und der Zustand alter Menschen starken Schwankungen unterworfen sei. Zudem seien alte Menschen bei der MDK-Prüfung häufig zum eigenen Nachteil darum bemüht, einer Besucherin oder einem Besucher zu zeigen, was sie noch alles selbst erledigen könnten, würden sich aber an anderen Tagen bei bestimmten Verrichtungen regelmäßig helfen lassen.



Immerhin wird rund ein Viertel der Anträge auf Leistungen aus der Pflegeversicherung abgelehnt. Bemerkenswert ist auch, dass die Einstufungspraxis in der sozialen Pflegeversicherung erhebliche Abweichungen zwischen den Regionen aufweist (siehe nebenstehende Tabellen). Besonders groß sind diese Abweichungen bei gutachterlichen Empfehlungen zu vollstationären Leistungen (Schmucker 2011).

Auf welche Gründe sich diese Unterschiede in den Begutachtungsempfehlungen zurückführen lassen, ist jedoch umstritten (siehe hierzu Schmucker 2011).