Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Michaela Röber

Die Leistungen der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung

Im Jahr 2015 tritt das erste Pflegestärkungsgesetz inkraft, mit dem die Große Koalition die Leistungen der Pflegeversicherung stärken möchte. Siehe Kapitel "Pflegestärkungsgesetze"
Der Gesetzgeber weist der Pflegeversicherung die Aufgabe zu, "Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind" (§ 1 Abs. 4 SB XI). Die Leistungen sollen es den Betroffenen ermöglichen, ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen (§ 2 Abs. 1 SGB XI). In diesem Zusammenhang soll die Pflege die Aktivierung der/des Pflegebedürftigen zum Ziel haben, also darauf gerichtet sein, so weit wie möglich vorhandene Fähigkeiten zu erhalten beziehungsweise verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen (§ 28 Abs. 4 SGB XI).

Dabei sollen auch die Bedürfnisse nach Kommunikation berücksichtigt werden. Jedoch wird diese Aufgabe nicht als eigenständige vergütungsfähige Leistung betrachtet, sondern als ein selbstverständliches Qualitätsmerkmal bei der Erbringung von Pflegeleistungen (Deutscher Bundestag 1996: S. 10).

Grundsätzlich unterliegen die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Analog zu den Bestimmungen des SGB V müssen sie "wirksam und wirtschaftlich sein" und "dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen" (§ 29 Abs. 1 SGB XI). Die Pflegeversicherung unterscheidet zwischen vier Formen der Leistungserbringung:
  • ambulante (häusliche) Pflege,
  • teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege),
  • stationäre Kurzzeitpflege,
  • vollstationäre Pflege.
Dabei schreibt das Pflege-Versicherungsgesetz den Vorrang der häuslichen Pflege fest: Die Pflegebedürftigen sollen so lange wie möglich in ihrer häuslichen Umgebung verbleiben können, und zu diesem Zweck soll die familiäre und nachbarschaftliche Pflegebereitschaft in besonderer Weise unterstützt werden (§ 3 SGB XI). Dieser Vorrang der häuslichen Pflege, der sowohl von der Mehrzahl der Betroffenen als auch der Angehörigen gewünscht wird, ist in Deutschland trotz stetig steigender Zahlen von Menschen mit Hilfe- und Pflegebedarf noch immer gelebte Realität (Schneekloth/Wahl 2005: S. 84)


Die Leistungen der Pflegeversicherung sind in ihrer Höhe, nach der Form der Leistungserbringung und dem Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt (siehe Tabelle: Leistungen für Pflegebedürftige im Jahr 2012).

In der Zeit von der Einrichtung der Pflegeversicherung bis zum 30. Juni 2008 sind die Sach- und Geldleistungen der Pflegeversicherung nicht erhöht worden – von einigen geringfügigen Verbesserungen vor allem für Demenzkranke abgesehen. Daher erlitten die Leistungen der Pflegeversicherung seit ihrer Einrichtung einen erheblichen Kaufkraftverlust. Einschlägige Schätzungen gehen von 15 bis 20 Prozent aus. Erst mit der Pflegeversicherungsreform 2008 wurden die Leistungen verbessert. Zwischen 2008 und 2012 wurden die meisten Geld- und Sachleistungen in einem zweijährigen Rhythmus angehoben.

Darüber hinaus ist mit Wirkung von 2015 an eine Anpassung der Pflegeversicherungsleistungen an die Preisentwicklung vorgesehen (Dynamisierung), die in einem dreijährigen Rhythmus erfolgen soll. Allerdings wird mit diesen Maßnahmen der zwischen 1995 und 2008 eingetretene Kaufkraftverlust der Leistungen nicht kompensiert werden.

Ambulante Pflegeleistungen
Leistungen der ambulanten Pflege werden dann gewährt, wenn die Pflege im Haushalt der/des Pflegebedürftigen oder anderer Personen erfolgt. Bei der Leistungsgewährung in der ambulanten Pflege wird zwischen Pflegesachleistung und Pflegegeld unterschieden.

Eine Pflegesachleistung liegt dann vor, wenn die häusliche Pflege "durch geeignete Pflegekräfte erbracht (wird), die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind" (§ 36 Abs. 1 SGB XI). Die Höhe des bewilligten Betrages richtet sich nach der Pflegestufe. In Härtefällen, das heißt bei einem außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand, "der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt" (§ 36 Abs. 4 SGB XI), können weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.918 Euro gewährt werden.

Pflegegeld bewilligt eine Kasse dann, wenn die ambulante Pflege durch selbst beschaffte Pflegehilfen erfolgt (§ 37 Abs. 1 SGB XI). Dies können die Angehörigen, Nachbarinnen und Nachbarn oder andere Personen sein. Bei der Inanspruchnahme von Pflegegeld muss die Qualität der häuslichen Pflege in regelmäßigen Abständen überprüft werden (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Dies geschieht durch eine Pflegeeinrichtung, mit der die Kasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat. Die Vergütung für diesen "Beratungseinsatz" ist von der Pflegekasse zu tragen (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Die Pflegedienste haben mit Einverständnis der/des Pflegebedürftigen der zuständigen Pflegekasse die Erkenntnisse zur Qualität der Pflegesituation und zur Notwendigkeit einer Verbesserung mitzuteilen, die sie bei dem Beratungseinsatz gewonnen haben (zum Beispiel Vorschläge zur Prävention und Rehabilitation).

Die Praxis der Beratungseinsätze ist jedoch noch durch zahlreiche Mängel gekennzeichnet. Eine Untersuchung des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ 2001) ergab unter anderem, dass der Aufwand bei diesen Einsätzen möglichst klein gehalten werde, da an den Besuchen "nichts zu verdienen sei" (BMFSFJ 2001: S. 127). Außerdem empfinden die Pflegebedürftigen und Angehörigen die Beratungsbesuche in vielen Fällen weniger als Unterstützung denn als Kontrolle und als Eingriff in die Autonomie der Familie. Hinzu kommt, dass viele Pflegedienste nur vage Vorstellungen über Aufgaben und Möglichkeiten dieser Einsätze haben.

Pflegesachleistung und Pflegegeld können auch miteinander kombiniert werden ("Kombi-Leistung" – § 38 SGB XI). Die Möglichkeit zur Wahl von Pflegegeld stellt aus der Perspektive des Gesetzgebers einen finanziellen Anreiz dar, um die Bereitschaft für familiäre oder nachbarschaftliche Unterstützung zu fördern. Zugleich bietet das Pflegegeld aber auch die Möglichkeit, die Ausgaben der Pflegekassen zu begrenzen: Denn für alle Pflegestufen beläuft sich der betreffende Höchstbetrag nur auf etwa die Hälfte derjenigen Summe, die für die Pflegesachleistung maximal vorgesehen ist (siehe Tabelle: Leistungen für Pflegebedürftige im Jahr 2012).

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für bis zu vier Wochen je Kalenderjahr (§ 39 SGB XI). Voraussetzung dafür ist, dass die Pflegeperson die/den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens zwölf Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall 1.550 Euro im Kalenderjahr nicht überschreiten, ab 2015 erhöht sich dieser Betrag auf 1.612 Euro, der Zeitraum für die Ersatzpflege wird auf sechs Wochen erweitert. Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit der/dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sind oder mit ihr/ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag des Pflegegeldes nicht überschreiten (siehe Tabelle: Leistungen für Pflegebedürftige im Jahr 2012).

Darüber hinaus trägt die Kasse die Aufwendungen für verbrauchte Pflegehilfsmittel (zum Beispiel Windeln) bis zu einer Höhe von 31 Euro im Monat (§ 40 Abs. 2 SGB XI). Auch die Kosten für die Beschaffung oder Anpassung technischer Hilfsmittel werden erstattet, allerdings bei einer Zuzahlung in Höhe von zehn Prozent bis maximal 25 Euro (§ 40 Abs. 3 SGB XI). Für Maßnahmen zur Anpassung des Wohnumfeldes, die die häusliche Pflege ermöglichen oder erleichtern oder der/dem Pflegebedürftigen eine selbstständige Lebensführung gestatten, trägt die Pflegekasse einen Zuschuss von bis zu 2.557 Euro je Maßnahme (ab 2015: 4.000 Euro). Bei der Bemessung des Zuschusses sind die Kosten der Maßnahme, ein angemessener Eigenanteil und das Einkommen der/des Pflegebedürftigen zu berücksichtigen (§ 40 Abs. 4 SGB XI).




Teilstationäre Pflegeleistungen
Pflegebedürftige haben auch einen zeitlich unbegrenzten Anspruch auf teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege), wenn sich die häusliche Pflege nur zeitweise sicherstellen lässt (§ 41 SGB XI). Dies wird vor allem dann in Betracht kommen, wenn Pflegepersonen einer (Teil-)Erwerbstätigkeit nachgehen oder wenn sich der Betreuungsbedarf kurzfristig erhöht. In diesem Fall übernimmt die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen der teilstationären Pflege, die Aufwendungen für die soziale Betreuung und für die notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu einer Höhe von 1.550 Euro pro Monat, ab 2015 liegt der Maximalbetrag bei 1.612 Euro.

Stationäre Kurzzeitpflege
Wenn weder häusliche Pflege noch teilstationäre Pflege in ausreichendem Maße gewährleistet werden können (zum Beispiel nach einer stationären Krankenhausbehandlung), hat die/der Pflegebedürftige für bis zu vier Wochen im Jahr Anspruch auf stationäre Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI). Auch in solchen Fällen übernimmt die Pflegekasse die einschlägigen Aufwendungen für bis zu 1.550 Euro jährlich (ab 2015: 1.612 Euro).

Leistungen für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Anleitung erhalten seit dem 1. Juli 2008 bis zu 2.400 Euro Pflegesachleistungen und bis zu 1.200 Euro Pflegegeld je Kalenderjahr für zusätzliche Betreuungsleistungen. Mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) 2012 wurden diese Leistungen ab 2013 noch einmal erhöht (siehe Abschnitt zum Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz). Sie können neben den Leistungen der ambulanten Pflege beansprucht werden und sind zentral auf die Entlastung der Pflegepersonen ausgerichtet. Im Einzelnen handelt es sich um die:
  • Tages- und Nachtpflege,
  • Kurzzeitpflege,
  • besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung durch zugelassene ambulante Pflegedienste,
  • nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote (zum Beispiel Betreuungsgruppen, Tagesbetreuung, Kleingruppen, Einzelbetreuung durch anerkannte Helfer), die gefördert oder förderungsfähig sind.
Allerdings werden zusätzliche Betreuungsleistungen bislang kaum abgerufen, auch weil vielerorts die notwendige Infrastruktur zur Entlastung der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen noch nicht aufgebaut ist (Röber 2004: S. 4). Kritikerinnen und Kritiker bemängeln, dass das zur Verfügung gestellte Budget die Belastungssituation der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen nicht nachhaltig verbessern kann.