Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Michaela Röber

Die Leistungen der Pflegeversicherung

Vollstationäre Pflegeleistungen
Einen Anspruch auf vollstationäre Pflege haben Pflegebedürftige dann, "wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt" (§ 43 Abs. 1 SGB XI). Die Pflegekasse übernimmt pauschal die Aufwendungen für Pflegebedürftige der Stufe I in Höhe von 1.023 Euro (ab 2015: 1046 Euro), der Stufe II in Höhe von 1.279 Euro (2015: 1330 Euro) und der Stufe III in Höhe von 1.550 Euro (2015: 1.612 Euro) monatlich, in Härtefällen bis 1.918 Euro (2015: 1.995 Euro) (§ 43 Abs. 3 SGB XI). Diese Beträge umfassen die pflegebedingten Aufwendungen sowie die Aufwendungen für soziale Betreuung, nicht aber für die Unterbringung und Verpflegung der/des Pflegebedürftigen ("Hotelleistungen"). Im Unterschied zur ambulanten Pflegesachleistung umfasst in der vollstationären Pflege der pflegebedingte Aufwand auch die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, während diese in der ambulanten Pflege von der Krankenversicherung getragen werden.

Bei der einzelnen Pflegekasse dürfen die durchschnittlichen Ausgaben für die bei ihr versicherten stationär Pflegebedürftigen 15.339 Euro im Jahr nicht überschreiten (§ 43 Abs. 2 SGB XI).

Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen
1996 beschloss der Bundestag, dass Pflegebedürftige, die in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe betreut werden, eine Erstattung durch die Pflegeversicherung von pauschal zehn Prozent des Heimentgelts erhalten, höchsten jedoch 256 Euro monatlich (§ 43a SGB XI). Dieser Betrag fällt deshalb vergleichsweise niedrig aus, weil in diesen Einrichtungen die berufliche oder soziale Eingliederung und nicht die Pflege im Vordergrund steht. Für diesen Personenkreis erfolgt eine verkürzte Begutachtung der Pflegebedürftigkeit: Es wird lediglich das Vorhandensein von Pflegebedürftigkeit festgestellt (mindestens Pflegestufe I), nicht jedoch, ob der Pflegebedarf den Umfang der Pflegestufe II oder III erreicht.

Diese Regelung erfolgte auch als eine Reaktion auf die Kritik der Behindertenverbände, die in den bestehenden Leistungsgewährungen des Pflege-Versicherungsgesetzes eine Benachteiligung von behinderten Menschen sahen. Denn diese waren bis dahin von den Leistungen der Pflegeversicherung weitgehend ausgeschlossen.

Die Bezuschussung von Pflegeleistungen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für Behinderte erwies sich jedoch in der praktischen Umsetzung als höchst problematisch. Zwar stellte die Einführung einer gedeckelten Teilerstattung des Heimentgelts die stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe besser, jedoch fiel der Zuschuss für derartige Einrichtungen geringer aus als der für stationäre Pflegeeinrichtungen. Dies weckte bei den Trägern der Sozialhilfe, die Leistungen der Eingliederungshilfe finanzieren, Begehrlichkeiten, Einrichtungen oder Einrichtungsteile der Eingliederungshilfe in vollstationäre Pflegeeinrichtungen umzuwidmen (Bundestag 2000: S. 37).

Leistungen für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
Neben den Leistungen für die Pflegebedürftigen umfasst die Pflegeversicherung auch Leistungen, die sich an die Angehörigen und ehrenamtliche Pflegepersonen richten:
  • So haben die Pflegekassen zur Verbesserung der sozialen Sicherung der Pflegepersonen Beiträge an die gesetzliche Rentenversicherung zu entrichten, wenn die Pflegeperson regelmäßig mindestens 14 Stunden pflegt und regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist. Bezieht die Pflegeperson bereits eine gesetzliche Rente, entfällt die Anrechnung auf die Rentenhöhe (§ 44 SGB XI). Außerdem sind Pflegepersonen in die gesetzliche Unfallversicherung einbezogen (§ 44 Abs. 1 SGB XI).
  • Die Pflegekassen sollen Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Personen unentgeltlich anbieten. Die Pflegekurse haben zum Ziel, das soziale Engagement im Bereich der Pflege zu fördern und zu stärken (§ 45 SGB XI). Darüber hinaus sollen die Pflegekurse Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung pflegerischer Hilfen vermitteln. Neben den Pflegekassen sind vor allem Pflegedienste Anbieter von Pflegekursen. Das bisherige Angebotsspektrum für Pflegekurse bezieht sich überwiegend auf die Vermittlung von Kenntnissen und Fähigkeiten für die pflegerische Versorgung.
Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die selbst die Pflege eines Angehörigen übernehmen wollen, haben mit der Verabschiedung des Pflegezeitgesetzes (PflegeZG) im Jahr 2011 seit 2012 die Möglichkeit, eine sogenannte "Pflegezeit" wahrzunehmen. Diese Regelungen beruhen auf zwei Kernelementen.
  • Erstens haben Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer bei einem akut auftretenden Pflegebedarf einer/eines nahen Angehörigen das Recht, bis zu zehn Arbeitstage der Arbeit fernzubleiben ("kurzzeitige Arbeitsverhinderung"), wenn es erforderlich ist, für sie/ihn eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren oder eine pflegerische Versorgung sicherzustellen (§ 2 PflegeZG). Dabei sind die Verhinderung an der Arbeitsleistung und die voraussichtliche Dauer dem Arbeitgeber unverzüglich anzuzeigen. In der Zeit von der Anzeige bis zur Beendigung der kurzzeitigen Arbeitsverhinderung besteht ein Kündigungsschutz. Allerdings ist der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung nur dann verpflichtet, wenn sich dieses aus anderen gesetzlichen Bestimmungen oder aufgrund einer Vereinbarung ergibt.
  • Zweitens haben Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die eine pflegebedürftige nahe Angehörige oder einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in der häuslichen Umgebung selbst pflegen, einen Anspruch auf unbezahlte vollständige oder teilweise Freistellung von der Arbeit ("Pflegezeit" – § 3 PflegeZG). Die Freistellung ist auf sechs Monate je pflegebedürftiger Angehöriger oder pflegebedürftigem Angehörigem beschränkt (§ 4 PflegeZG). Der Anspruch auf Pflegezeit besteht nur gegenüber Arbeitgebern, die in der Regel mindestens 15 Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer beschäftigen. Die beabsichtigte Freistellung ist dem Arbeitgeber spätestens zehn Arbeitstage vor Beginn der Pflegezeit schriftlich anzukündigen. Gleichzeitig ist die Dauer der Pflegezeit und bei teilweiser Freistellung die gewünschte Verteilung der Arbeitszeit anzugeben. In der Zeit von der Ankündigung bis zur Beendigung der Pflegezeit besteht Kündigungsschutz (§ 5 PflegeZG). Die Arbeitnehmerin oder der Arbeitnehmer hat das Recht, auf ihren/seinen Arbeitsplatz zurückzukehren.
Wird eine Pflegezeit in Anspruch genommen, erweitert sich schließlich die soziale Absicherung für die Pflegeperson:
  • In der Arbeitslosenversicherung wird die Pflegezeit als Versicherungszeit berücksichtigt. Die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung werden von der Pflegekasse übernommen.
  • In der Kranken- und Pflegeversicherung zahlt die Pflegekasse einen Beitragszuschuss in Höhe des Mindestbeitrages.
  • In die gesetzliche Unfallversicherung sind die Pflegepersonen kraft Gesetz einbezogen.
Nach der Gesetzesbegründung soll das PflegeZG die Rahmenbedingungen für die Vereinbarkeit von Beruf und familiärer Pflege verbessern, um die Pflege durch nahe Angehörige in häuslicher Umgebung zu erleichtern. Nahe Angehörige sind Großeltern, Eltern, Schwiegereltern, Ehegatten, Lebenspartnerinnen und -partner, Partnerinner und -partner einer eheähnlichen Gemeinschaft, Geschwister, Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder und deren Kinder.




Pflegeleistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung
Pflegeleistungen werden nicht nur auf der Grundlage des Pflege-Versicherungsgesetzes zulasten der Pflegekassen, sondern auch im Rahmen des SGB V als häusliche Krankenpflege zulasten der gesetzlichen Krankenkassen gewährt. Dies ist dann der Fall, wenn:
  • Krankenhausbehandlung an sich geboten, aber nicht durchführbar ist, oder
  • Krankenhausbehandlung durch häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt werden kann (§ 37 Abs. 1 SGB V).
In diesen Fällen werden die jeweils erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Leistungen gewährt. Der Anspruch besteht für bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. Zum anderen kann die Ärztin oder der Arzt häusliche Behandlungspflege verordnen, "wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist" (§ 37 Abs. 2 SGB V). In diesem Fall kann die Krankenkasse als Satzungsleistung auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Leistungen vorsehen – allerdings nicht dann, wenn die Patientin oder der Patient im Sinne von SGB XI pflegebedürftig ist. Die mit dem sozialrechtlich definierten Leistungskatalog verbundene Trennung in Grund- und Behandlungspflege sowie in hauswirtschaftliche Leistungen wirft im Alltag der ambulanten Pflege viele Probleme auf. Leistungen der Grundpflege werden von den Krankenkassen in der Regel nur für einen kurzen Zeitraum gewährt und bei langfristigem Pflegebedarf im Rahmen der Pflegeversicherung pauschal mit den genannten Beträgen der Pflegesachleistung vergütet (Budgetprinzip). Leistungen der Behandlungspflege folgen dagegen dem Bedarfsprinzip und werden von den Krankenkassen ohne zeitliche und finanzielle Begrenzung gewährt. Krankenkassen sind daran interessiert, Leistungen der Behandlungspflege zu Leistungen der Grundpflege umzudefinieren, weil sie auf diese Weise ihre Ausgaben senken können (Igel 1995).