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1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Gestaltung einer europäischen Gesundheitspolitik

Etablierung eines neuen Regulierungsmodus in der europäischen Gesundheitspolitik: die offene Methode der Koordinierung

Seit dem Jahr 2000 wird mit der offenen Methode der Koordinierung (OMK) auf europäischer Ebene ein neuartiger Regulierungsmodus in der Gesundheitspolitik etabliert. Die OMK ist ein Instrument, das die freiwillige Kooperation und den Austausch bewährter Verfahren zwischen den EU-Mitgliedstaaten verbessern und ihnen auf diese Weise eine Hilfestellung bei der Weiterentwicklung ihrer nationalstaatlichen Politik geben soll. Diese Methode wird bisher in der Arbeitsmarktpolitik und in der Rentenpolitik angewandt und soll künftig auch in der Gesundheitspolitik angewandt werden.

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Merkmale der offene Methode der Koordinierung
Die OMK wurde erstmals in den Schlussfolgerungen des Rates von Lissabon definiert und umfasst vier Kernelemente (Europäischer Rat 2000):
  • die Festlegung von Leitlinien für die Entwicklung einzelner Politikbereiche einschließlich eines Zeitplans für die Verwirklichung der kurz-, mittel- und langfristigen Ziele;
  • die Festlegung quantitativer und qualitativer Indikatoren und Benchmarks, mit deren Hilfe nationalstaatliche Praktiken vergleichbar gemacht und bewährte Verfahren identifiziert werden sollen;
  • die Umsetzung der europäischen Leitlinien in die Politik der Mitgliedstaaten durch Entwicklung konkreter Ziele und Erlass entsprechender Maßnahmen;
  • die regelmäßige Überwachung, Bewertung und gegenseitige Prüfung der getroffenen Maßnahmen und erzielten Fortschritte.
Die OMK soll durch die Stärkung der Koordinierungs- und Leitungsfunktion des Europäischen Rates "eine kohärentere strategische Leitung und eine effektive Überwachung der Fortschritte gewährleisten" (Europäischer Rat 2000, S. 3). Die Formulierung dieses neuen Verfahrens steht in engem Zusammenhang mit der dort ebenfalls vorgenommenen Formulierung eines neuen wettbewerbspolitischen Leitbilds für die EU, nämlich dem Ziel, den Übergang zum wettbewerbsfähigsten, dynamischsten wissensbasierten Wirtschaftsraum der Welt zu schaffen.

Als gemeinsame Probleme, auf die die Gesundheitspolitiken in Europa zu reagieren haben, nennt die Europäische Kommission die Überalterung der Bevölkerung, die Folgen der Entwicklung neuer Technologien und Therapien in der Medizin sowie die wachsende Nachfrage der Bevölkerung nach medizinischen Leistungen und entsprechenden Angeboten im Zuge der Steigerung des Lebensstandards und des Bildungsniveaus. Die Kommission stellt fest, dass diese Entwicklungen die Frage nach den Finanzierungsmodalitäten aufwerfen und den Druck zur Kostendämpfung erhöhen. Daher sei es notwendig, "klare, transparente und wirksame Evaluierungsverfahren" zu erarbeiten (Europäischer Rat 2001, S. 7). Bemerkenswert an der Positionsbestimmung der Europäischen Kommission ist erstens die Eindeutigkeit, mit der die Problematik der langfristigen Finanzierbarkeit der Gesundheitspolitik in die ordnungspolitischen Prämissen der Wirtschafts- und Fiskalpolitik integriert wird, und zweitens die Vehemenz, mit der die Europäische Kommission unmissverständlich auf dem Beitrag der Gemeinschaftspolitiken für die europäische Gesundheitspolitik insistiert.

Für die Gesundheitspolitik in der EU formuliert der Kommissionsbericht drei Hauptziele, die es gleichzeitig zu verwirklichen gelte (ebd.):
  • die Sicherung des allgemeinen Zugangs zu einer hochwertigen Gesundheitsversorgung,
  • die Erhöhung von Transparenz und Qualität der Gesundheitssysteme durch die Evaluation medizinischer Verfahren und die Evaluation von Versorgungsstrukturen,
  • die Fortsetzung der auf eine Kostendämpfung zielenden Reformen.
Aus dieser Problemanalyse und Zielbestimmung zieht die EU die Konsequenz, dass die Gesundheitssysteme an die Erfordernisse einer dynamischen, wachstumsorientierten Ökonomie anzupassen sind. Um dieses Ziel zu erreichen, müssten die öffentlichen Finanzen nachhaltig konsolidiert und der soziale Schutz in der EU modernisiert werden. Damit erfährt die Sozialpolitik und mit ihr die Gesundheitspolitik insofern eine strategische Aufwertung, als sie nun systematisch in eine europäische Wirtschafts- und Wachstumspolitik integriert werden und den strategischen Umbau der europäischen Wirtschaft unterstützen sollen. Daraus ergibt sich aus der Perspektive der EU die Konsequenz, dass die Gesundheitssysteme an die Anforderung einer dynamischen, wachstumsorientierten Ökonomie anzupassen sind. In diesem Zusammenhang weist der Europäische Rat darauf hin, dass eine Reform der nationalstaatlichen Gesundheitssysteme notwendig ist, um auch in Zukunft eine hochwertige medizinische Versorgung gewährleisten zu können.

Die OMK will also eine Effizienzsteigerung der Gesundheitssysteme durch eine stärkere Zusammenarbeit der Mitgliedstaaten und eine Stärkung der Koordinierungs- und Leitungsfunktion der EU erreichen. Dabei bleibt die einzelstaatliche Letztentscheidungskompetenz allerdings beibehalten. Bei der OMK handelt es sich damit um ein eigenständiges Verfahren zur Entwicklung gemeinsamer Politiken, das jenseits der traditionellen und im EU-Vertrag festgeschriebenen Wege der Regel- und Normensetzung – also in erster Linie des Erlasses von Richtlinien und Verordnungen – angesiedelt ist. Nicht durch die Übertragung von Steuerungsressourcen (Recht, Geld), sondern durch einen Koordinierungs- und Lernprozess ("weiche Steuerung"), der die Kompetenzen der Mitgliedstaaten unberührt lässt, sollen politische Gemeinsamkeiten zwischen ihnen gefördert werden. Auch wenn die rechtliche Zuständigkeit der Mitgliedstaaten unberührt bleibt, kann durch die Selbstverpflichtung und die Praxis der Überprüfung von Fortschritten ein Druck für die Mitgliedstaaten entstehen, diejenigen Strukturen des Gesundheitssystems zu verbessern, die als ineffizient oder suboptimal ermittelt wurden.

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Umsetzungsschwierigkeiten
Allerdings ist die Anwendung der OMK mit einer Vielzahl von Problemen verknüpft, und es existieren erhebliche methodische Probleme bei ihrer Anwendung. Erfahrungen mit Benchmarking- und Best-Practice-Verfahren in anderen Politikfeldern und Organisationen zeigen, dass die Schwierigkeiten von Systemvergleichen mit der Komplexität der Handlungssysteme beziehungsweise Politikfelder wachsen. Häufig kann die Wirkung einzelner Steuerungselemente nicht präzise erfasst werden, weil diese nur aufgrund besonderer Kontextbedingungen funktionieren. Aus demselben Grund lassen sich einzelne Elemente nicht beliebig in einen anderen Zusammenhang übertragen.

In der Evaluation von Gesundheitssystemen sind diese grundsätzlichen Probleme angesichts der besonderen Beschaffenheit des Regulierungsgegenstands Gesundheit besonders bedeutsam. Anders als etwa in der Alterssicherung oder der Arbeitslosenversicherung werden in Gesundheitssystemen nicht nur finanzielle Transfers, sondern vor allem personenbezogene Dienstleistungen organisiert. Die zentralen Regulierungsinstrumente (zum Beispiel Vergütungsformen, institutionelle Arrangements von Versorgungsinstitutionen) führen nicht "an sich" zu bestimmten Ergebnissen, sondern entfalten ihre Wirkung erst im spezifischen Systemkontext beziehungsweise im Zusammenwirken mit anderen Systemelementen. Dies verschärft das Problem.

Hinzu kommen Probleme, die aus der sozialen Komplexität des "Gutes" Gesundheit resultieren. Gesundheitsdienstleistungen sind auf die Behandlung von Krankheiten und/oder die Förderung von Gesundheit bezogen. Gesundheit und Krankheit sind ihrerseits Ergebnis einer Vielzahl von Einflussfaktoren, die kaum zu überblicken sind. Außerdem treten sie in je unterschiedlichen Kombinationen auf. Der Nutzen bestimmter Interventionen kann in den meisten Fällen, wenn überhaupt, erst nach einem langen Zeitraum zuverlässig beurteilt werden.

Angesichts der Heterogenität der Gesundheitssysteme und der sozialen Komplexität des Phänomens Gesundheit erweist es sich als schwierig, in einem Benchmarking-Verfahren zuverlässig bewährte Praxisbeispiele zu identifizieren, die sich als allgemeingültige Maßstäbe einer effektiveren und effizienteren Leistungserbringung bewähren könnten.

Verschärft wird dieses Problem durch den unabweisbaren Umstand, dass in die jeweilige Definition von Indikatoren und Benchmarks stets konkrete Interessen und Machtverhältnisse einfließen (Tidow 1999). Die Auswahl von Indikatoren beinhaltet damit auch eine politische Entscheidung, die die spätere Bewertung der Gesundheitssysteme beeinflusst. Dabei ergeben sich mit Blick auf die Gesundheitspolitik besonders hohe Anforderungen an die Qualität der zugrunde gelegten Daten und Indikatoren. Es geht bei der Identifikation bewährter Praktiken darum, Strukturunterschiede und Veränderungen hinsichtlich ihrer gesundheitlichen und ökonomischen Ergebnisse zu vergleichen und zu bewerten.

Doch gegenwärtig sind selbst grobe Vergleiche der Ressourcen und der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen in den EU-Mitgliedstaaten aufgrund unterschiedlicher nationalstaatlicher Erhebungsmethoden und begrifflicher Abgrenzungen (Schneider 2002, S. 15 ff.) nur mit starken Einschränkungen möglich. Noch stärker gilt dieses Problem für die Messung gesundheitlicher Ergebnisse ("outcome"). Aber auch dort, wo solche Vergleichsdaten vorliegen, ist es nur schwer möglich, die gemessenen Ergebnisse den in den Gesundheitssystemen getroffenen Maßnahmen oder bestimmten Systemmerkmalen kausal zuzuordnen (Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen 2002).

Die Anwendung der OMK in der Gesundheitspolitik hat in der Praxis bisher nur geringe Fortschritte gemacht. Mittlerweile liegt zwar ein vorläufiger europäischer Indikatorensatz vor, mit dem die Entwicklung der Gesundheitssysteme in den erwähnten Zieldimensionen abgebildet werden soll (European Commission 2006). Das Problem der Vergleichbarkeit der Daten bleibt allerdings bestehen. Die meisten Indikatoren betreffen die Nachhaltigkeit der Finanzierung des Gesundheitswesens. Zu ihnen zählen die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben, der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt sowie der Anteil der öffentlichen und privaten Gesundheitsausgaben an allen Gesundheitsausgaben (vgl. Schneider/Hofmann/Köse/Biene/Krauss 2007).

2007 wurde der erste gemeinsame OMK-Bericht zu den Feldern soziale Inklusion, Alterssicherung sowie Gesundheitsversorgung und Langzeitpflege veröffentlicht. Er beruht auf den nationalen Strategieberichten aller Mitgliedstaaten. Der Bericht verweist auf die Gemeinsamkeit der Herausforderungen, die sich bei der Verfolgung der Hauptziele in den Mitgliedstaaten stellen, macht aber auch darauf aufmerksam, wie groß die Unterschiede zwischen den Mitgliedstaaten im Hinblick auf die ökonomische Leistungsfähigkeit, die soziale Sicherung sowie die Struktur und Entwicklung der Gesundheitssysteme sind.

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