Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Unbeabsichtigte Folgen des Integrationsprozesses

Welche Gesundheitsleistungen können EU-Bürgerinnen und -Bürger im europäischen Ausland in Anspruch nehmen? Die besondere Stellung des Europäischen Gerichtshofs im Integrationsprozess resultiert aus dem Vorrang des europäischen Rechts. Die europäische Rechtsetzung auf einzelnen Regelungsfeldern ist also in den Mitgliedstaaten unmittelbar wirksam.
In einer Zahnklinik in Stettin wird ein Patient aus Dänemark behandelt.In einer Zahnklinik in Stettin wird ein Patient aus Dänemark behandelt. (© picture-alliance / ZB)

Der Europäische Gerichtshof (EuGH) kann unter anderem auf folgenden Wegen angerufen werden:
  1. Die Europäische Kommission kann ein Vertragsverletzungsverfahren gegen einen Mitgliedstaat anstrengen, das verschiedene Stufen durchläuft. Wenn der Mitgliedstaat einer Aufforderung der Kommission, zur beanstandeten Regelung Stellung zu nehmen oder sie zu korrigieren, nicht nachkommt, kann sie den EuGH anrufen.
  2. Nationale Gerichte können dem EuGH einen Rechtsstreit zur Vorabentscheidung vorlegen, in der dieser das europäische Recht verbindlich auslegt.
  3. Mitgliedstaaten, EU-Organe sowie natürliche und juristische Personen können gegen Maßnahmen oder Entscheidungen anderer Akteure klagen ("Nichtigkeitsklage", "Anfechtungsklage").
Die Rechtsprechung des EuGH hat sich in zahlreichen Verfahren mit dem Verhältnis von nationalem Krankenversorgungsrecht und europäischem Binnenmarktrecht befasst. Dabei hat er die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Gestaltung ihrer Gesundheitssysteme bekräftigt und zugleich klargestellt, dass sie bei der Gestaltung ihrer Gesundheitssysteme die Grundsätze des Binnenmarktes so weit wie möglich zu beachten haben. Der freie Verkehr von Kapital, Waren, Dienstleistungen und Personen gilt also auch im Bereich des Gesundheitswesens (zum Beispiel McKee/Mossialos/Baeten 2002; Busse/Wismar/Berman 2002; Jacobs/Wasem 2003; Schmucker 2003). Insofern schränkt das Binnenmarktrecht die gesundheitspolitische Handlungsfreiheit der Mitgliedstaaten ein.

Die Grundsätze des Binnenmarktes können nur außer Kraft gesetzt werden, wenn "zwingende Gründe des Allgemeininteresses" dies erfordern. Solche Gründe könnten:
  • in einer erheblichen Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des sozialen Sicherungssystems oder
  • in einer erheblichen Gefährdung der öffentlichen Gesundheit beziehungsweise des Gesundheitsschutzes bestehen.
Mit diesem Grundtenor hat der EuGH dazu beigetragen, dass die Dynamik der Marktschaffung seit den 1990er-Jahren verstärkt das im Kern öffentlich oder staatlich regulierte Gesundheitswesen erfasst hat.

Die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen

Das nationale Sozialrecht formuliert die Voraussetzungen, unter denen die Bürgerinnen und Bürger beziehungsweise die Krankenversicherten des jeweiligen Landes Zugang zu öffentlich finanzierten Gesundheitsleistungen haben. Zumeist sehen (beziehungsweise sahen) die einschlägigen Bestimmungen vor, dass die Inanspruchnahme derartiger Leistungen dem Territorialitätsprinzip folgt: Ein Rechtsanspruch auf die Finanzierung von Leistungen liegt demzufolge nur dann vor, wenn die Leistungsinanspruchnahme bei solchen Leistungserbringern erfolgt, die auf dem Territorium des Versicherungsstaates ansässig sind. Die Kostenübernahme bei Auslandsbehandlungen war gemäß der bis 2004 gültigen EG-Verordnung 1408/71 dagegen nur in dringenden Fällen und nach vorheriger Genehmigung vorgesehen. Die Regeln des Binnenmarktes hingegen beinhalten das Recht zur grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Leistungen. Dies wirft die Frage auf, ob und unter welchen Bedingungen EU-Bürgerinnen und -Bürger im Ausland Gesundheitsleistungen zulasten ihrer Krankenversicherung in Anspruch nehmen können.

In mehreren Urteilen hat der EuGH die Rechte von EU-Bürgerinnen und -Bürgern bei der grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen präzisiert. Eine wegweisende Entscheidung traf er in den Rechtssachen Kohll und Decker im Jahr 1998 (siehe Anhang 2). Hier wurden eine niederländische und eine luxemburgische Krankenversicherung verpflichtet, die Kosten für ambulante Versorgungsleistungen zu erstatten, die die Versicherten ohne vorherige Genehmigung im EU-Ausland in Anspruch genommen hatten. Grundsätzlich hat die Vergütung nach den Kostensätzen zu erfolgen, die im Land der Behandlung gelten. Sind die Behandlungssätze im Versicherungsstaat höher, steht der Patientin oder dem Patienten ein Differenzbetrag zu (Bormann/Petersen 2002, S. 195 f.). Im selben Jahr entschied der EuGH, dass der Anspruch auf Geldleistungen der deutschen Pflegeversicherung nicht mit dem Hinweis auf einen dauerhaften Wohnsitz im Ausland zurückgewiesen werden darf (Rechtssache Molenaar, siehe Anhang 2).

Eine Zeitlang bestand bei den deutschen Krankenkassen und im Bundesgesundheitsministerium die Hoffnung, dass diese Urteile nur für Gesundheitssysteme mit Kostenerstattungssystem gelten würden, nicht aber für solche, in denen das Sachleistungsprinzip vorherrscht. Jedoch machte der EuGH im Jahr 2003 mit der Entscheidung Müller-Fauré und van Riet (siehe Anhang 2) deutlich, dass auch Sachleistungssysteme die nachträgliche Erstattung von Behandlungskosten ermöglichen müssen, um einen freien Dienstleistungsverkehr zu gewährleisten.

Auch bei Krankenhausleistungen handelt es sich dem EuGH zufolge grundsätzlich um Dienstleistungen im Sinne des EG-Vertrages (zum Beispiel Rechtssachen Vanbraekel, Geraets-Smits und Peerbooms sowie Rechtssache Watts, siehe Anhang 2). Anders als in der ambulanten Versorgung muss die/der Versicherte hier allerdings eine vorherige Genehmigung bei der Krankenversicherung einholen. Der Grund liegt in der Definition der Ausnahmetatbestände: Zusätzlich zu den oben genannten "zwingenden Gründen des Allgemeininteresses" erkannte der EuGH mit Blick auf die stationäre Versorgung einen weiteren Ausnahmetatbestand an, nämlich die Notwendigkeit der Planung. Um den Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Krankenhausversorgung zu ermöglichen, müssten die Zahl der Krankenhäuser, ihre geografische Verteilung und die angebotenen medizinischen Leistungen planbar sein. Die Planung trage zudem dazu bei, die Kostenentwicklung zu beherrschen und die Verschwendung finanzieller und menschlicher Ressourcen zu verhindern. Eine vorherige Genehmigung der Kostenerstattung bei einer Krankenhausbehandlung im Ausland sei daher eine notwendige und angemessene Maßnahme. Allerdings darf das System von Genehmigungen nur auf objektiven Kriterien beruhen. Insbesondere müssen die Kriterien unabhängig vom Ort der Niederlassung des Erbringers der Versorgungsleistungen sein.

Dabei formulierte der EuGH den Grundsatz des "Euro Speak". Dies bedeutet, dass die nationalen Regelungen über Leistungsumfang und Versorgungsansprüche "europäisch übersetzt" werden müssen. Rechte, die eine Bürgerin oder ein Bürger beziehungsweise eine Krankenversicherte oder ein Krankenversicherter im Herkunftsland genießt, gelten auch im Land der Inanspruchnahme. Eine deutsche Versicherte oder ein deutscher Versicherter kann in Großbritannien also direkt eine niedergelassene Fachärztin oder einen niedergelassenen Facharzt aufsuchen – ein Recht, das einer britischen NHS-Patientin beziehungsweise einem britischen NHS-Patienten in Deutschland verwehrt ist.

Leistungen dürfen dann nicht verweigert werden, wenn die Behandlung als in ärztlichen Kreisen üblich betrachtet werden kann und die Behandlung der/des Versicherten medizinisch notwendig ist.

Die Genehmigung darf nur dann wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit versagt werden, wenn die/der Versicherte die gleiche oder ebenso wirksame Behandlung rechtzeitig in einer Einrichtung erhalten kann, die eine vertragliche Vereinbarung mit der Krankenkasse im Heimatland der/des Versicherten geschlossen hat. Bei der Beurteilung der Frage, ob eine entsprechende Behandlung der Patientin oder dem Patienten tatsächlich rechtzeitig zur Verfügung steht, müssten die nationalen Behörden alle Umstände des konkreten Falles beachten. Dazu zählen unter anderem der Gesundheitszustand der Patientin oder des Patienten, das Ausmaß der Schmerzen und die Art der Behinderung. Der Begriff "rechtzeitig" verweist auf das Problem von Wartelisten: Die Aussicht auf Wartezeiten kann offenkundig – in Abhängigkeit von ihrer Länge und der Schwere der Erkrankung – einen Anspruch auf eine Krankenhausbehandlung im Ausland auch ohne vorherige Genehmigung begründen.

Die Rechte zur grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen könnten vielfältige Auswirkungen auf die Anbieter medizinischer Leistungen haben. So wäre es ausländischen Leistungserbringern zum Beispiel möglich, in einen Qualitäts- und Preiswettbewerb mit deutschen Anbietern zu treten. Die praktischen Auswirkungen der EuGH-Rechtsprechung sind bisher aber nur gering. Zwar haben in Grenzregionen ansässige Krankenkassen und Leistungserbringer vereinzelt grenzüberschreitende Versorgungsprojekte auf den Weg gebracht. Auch lässt sich etwa bei zahnärztlichen Leistungen, bei denen das Preisgefälle sehr stark und gleichzeitig der privat zu tragende Kostenanteil sehr hoch ist, eine stärkere Inanspruchnahme osteuropäischer Anbieter feststellen.

Insgesamt aber ist der Medizintourismus bisher unbedeutend. Die Gründe dafür sind vielfältig (zum Beispiel Wille 2003):
  • Es existieren – gerade für ältere Patientinnen und Patienten – erhebliche Sprachbarrieren.
  • Viele Patientinnen und Patienten haben das Interesse an einer vertrauten Arzt-Patient-Beziehung.
  • Oftmals müssten größere Entfernungen überbrückt werden. Kosten und Nutzen stehen dann nur selten in einem angemessenen Verhältnis.
  • Die grenzüberscheitende Inanspruchnahme von Leistungen ist mit bürokratischen Hindernissen verbunden (Anträge, Schriftverkehr etc.).
  • Vielfach sind Versicherte nur unzureichend über Behandlungsmöglichkeiten im Ausland informiert.
Der EuGH hat die Rechte der Versicherten bei der Inanspruchnahme und die Erstattungspflichten der Finanzierungsträger bei der grenzüberschreitenden Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen beträchtlich erweitert. Allerdings kann von einem europäischen Markt für gesundheitliche Dienstleistungen noch nicht die Rede sein.

Mittlerweile hat der deutsche Gesetzgeber das Krankenversicherungsrecht (Füntes Buch Sozialgesetzbuch, SGB V) an die EuGH-Rechtsprechung angepasst. So sieht das zum 1. Januar 2004 in Kraft getretene Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) Kostenerstattungsregeln für die Behandlung im EU-Ausland vor (§ 13 Abs. 4 und 5 SGB V). Außerdem ist es den Krankenkassen seitdem auch gestattet, Versorgungsverträge mit Leistungserbringern in anderen EU-Mitgliedstaaten abzuschließen (§ 140e SGB V). Die europäische Integration wirkt sich somit auch im deutschen Krankenversicherungsrecht aus, obwohl dessen Ausgestaltung in der nationalstaatlichen Kompetenz liegt.

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