Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Thomas Schönwälder

Etappen der Gesundheitspolitik 1975 bis 2012

Wettbewerbsorientierte Strukturreformen (seit 1992)

In der ersten Hälfte der 1990er-Jahre kam es zu einer Kumulation von Problemen, angesichts derer die bisher verfolgten Problemlösungen in der Gesundheitspolitik zunehmend als unzulänglich wahrgenommen wurden. Diese Probleme betrafen sowohl das Gesundheitswesen als auch die gesellschaftliche Umwelt des Gesundheitswesens:

  • Das Scheitern des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1989 hatte die Grenzen traditioneller Kostendämpfungspolitik bewusster gemacht und die politische Bereitschaft zu strukturellen Reformen des Gesundheitswesens vergrößert (zum Beispiel Wanek 1994; Perschke-Hartmann 1994).
  • 1991 (2,86 Milliarden Euro; Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Tab. 77) und auch 1992 (4,65 Milliarden Euro, ebd.) kam es zu hohen Defiziten in der GKV, die in dieselbe Richtung wirkten.
  • Die Rentenreform 1992 beinhaltete eine Koppelung der Renten an die Netto- und nicht mehr an die Bruttolohnentwicklung. Angesichts steigender Beitragssätze drohte daher eine Rentenkürzung, die die Regierungsparteien vor der Bundestagswahl 1994 unbedingt vermeiden wollten.
  • Die Globalisierung der Wirtschaftsbeziehungen verschärfte die Konkurrenz der Wirtschaftsstandorte. Dies erhöhte in den Interpretationsmustern angebotsorientierter Modernisierungsstrategien den Druck zu einer Begrenzung von Lohnkosten. Darin eingeschlossen wurden auch die Arbeitgeberbeiträge zur GKV.
Wichtige Gesetze, die in dieser Phase verabschiedet wurden, waren:
  • das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) (1992),
  • das Beitragsentlastungsgesetz (1996),
  • das 1. GKV-Neuordnungsgesetz (1. NOG) (1997),
  • das 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. NOG) (1997),
  • das Solidaritätsstärkungsgesetz (1998),
  • das GKV-Gesundheitsreformgesetz (1999),
  • das Fallpauschalengesetz (2002),
  • das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) (2003),
  • das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) (2007),
  • das GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) (2010),
  • das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) (2010),
  • das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) (2011).
  • Ausführlicher zur Reform von 2011: Siehe "Gesundheitsreform 2011 im Detail"
Der Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1992 (GSG) eingeleitet. Der mit dem GSG vorgenommene Richtungswechsel in den gesundheitspolitischen Reformbemühungen bildete eine Basisorientierung für die nachfolgenden Gesetze. Gesundheitspolitik bewegt sich seither auf dem 1992 eingeschlagenen Entwicklungspfad fort – wenn auch mit zum Teil unterschiedlichen Akzenten, die vor allem der parteipolitischen Zusammensetzung der jeweiligen Bundesregierungen geschuldet sind. Für die Grundausrichtung der Gesundheitspolitik war die parteipolitische Zusammensetzung der Bundesregierung aber nicht entscheidend.

Diese zweite Phase ist durch folgende Merkmale gekennzeichnet:
  • Mit der Einführung der freien Kassenwahl wurde ein Wettbewerb der Krankenkassen um Versicherte konstituiert. Die Finanzierungsträger verloren nun ihre Bestandsgarantie. Der Beitragssatz wurde zum entscheidenden Wettbewerbsparameter in der Konkurrenz um Mitglieder, und jede Beitragssatzanhebung war fortan mit dem drohenden Verlust von Marktanteilen behaftet.
  • Die Einführung von Pauschalen beziehungsweise Individualbudgets bei der Vergütung der Leistungserbringer führte zu einer Verlagerung des Finanzierungsrisikos von den Finanzierungsträgern (Krankenkassen) auf die Leistungsanbieter (vor allem Ärztinnen, Ärzte und Krankenhäuser). Im ambulanten Sektor orientierte sich die ärztliche Honorierung zwar nach wie vor am Grundsatz der Einzelleistungsvergütung, allerdings wurden mit den neu geschaffenen Praxisbudgets beziehungsweise Regelleistungsvolumina arztindividuelle Punktzahlobergrenzen definiert, die den Trend zur Mengenexpansion spürbar beschränkten. Im stationären Sektor fanden mit den im GSG vorgesehenen Fallpauschalen und Sonderentgelten erstmals von der Verweildauer unabhängige Pauschalvergütungen Anwendung. Zu Beginn dieses Jahrhunderts wurde dann ein umfassendes pauschaliertes Vergütungssystem eingeführt.
  • Ein Schub in Richtung auf die Privatisierung von Krankenbehandlungskosten: Dieser Schub wurde vor allem mit der "dritten Stufe" der Gesundheitsreform vollzogen, insbesondere mit dem Beitragsentlastungsgesetz 1996 sowie dem 1. und 2. GKV-Neuordnungsgesetz 1997. Auf eine Rücknahme einer Vielzahl dieser Bestimmungen durch die rot-grüne Bundesregierung erfolgte Ende 2003 eine erneute drastische Erhöhung von Zuzahlungen. Zu den Privatisierungsmaßnahmen zählten neben einer kräftigen Anhebung von Zuzahlungen auch neue Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen zur Einführung von Selbstbehalten, Beitragsrückerstattungen und Kostenerstattung. Damit führte der Gesetzgeber Kernelemente der privaten Krankenversicherung in die GKV ein und ging weit über die bisherige Praxis der – sukzessiven und insgesamt eher moderaten – Anhebung von Zuzahlungen hinaus.
  • Gleichzeitig zielten die Reformen seit Mitte der 1990er-Jahre – und verstärkt seit Beginn dieses Jahrhunderts – darauf, auch im Verhältnis zwischen Finanzierungsträgern und Leistungserbringern Wettbewerbsbeziehungen zu knüpfen. Dabei geht es im Kern darum, Einzelverträge mit Leistungsanbietern zu ermöglichen. Man verspricht sich davon Anreize zu einer Modernisierung von Versorgungsformen, die eine Effizienzsteigerung im Versorgungssystem herbeiführen soll. Die Liberalisierung des Vertragsrechts soll die Individualakteure in die Lage versetzen, den veränderten Anreizen zu folgen. Zum anderen ist aber auch ein Fortbestand, ja sogar ein paralleler Bedeutungszuwachs unmittelbarer staatlicher Intervention und korporatistischer Steuerung zu beobachten.
Gemeinsam ist diesen Steuerungsinstrumenten, dass sie für Individualakteurinnen und -akteure einen Anreiz schaffen, sich auf der Basis ihrer eigenen finanziellen Interessen am Ziel der Ausgaben- und Mengenbegrenzung zu orientieren. Auf diese Weise soll eine Kohärenz zwischen dem gesundheitspolitischen Globalziel und den individuellen Handlungsrationalitäten hergestellt werden. Damit verbunden ist eine neue Dimension der ökonomischen Überformung therapeutischer Entscheidungen. Begleitet wird diese Entwicklung von einer weiteren Stärkung der Finanzierungsträger, deren Handlungsmöglichkeiten gegenüber den Leistungserbringern im ambulanten Sektor, aber auch im stationären Sektor ausgeweitet werden.Aus konservativ-liberaler Perspektive war die durchgreifende Privatisierung der Behandlungskosten zugleich als ein Instrument konzipiert, mit dessen Hilfe Wachstumspotenziale des Gesundheitssektors erschlossen und Beschäftigungsimpulse erzielt werden sollten (vom "Kostenfaktor" zur "Zukunftsbranche"). Denn es sollte ihm nun jene kaufkräftige Nachfrage zuführen, die ihm durch die Anbindung der GKV-Ausgaben an die Einkommen aus abhängiger Arbeit bisher vorenthalten worden war.