30 Jahre Deutsche Einheit Mehr erfahren
Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung

Ausgliederung von Leistungen
Neben der Erhöhung von Zuzahlungen spielte auch die gesetzliche Ausgliederung von Leistungen eine Rolle bei der Ausgabenbegrenzung. Sie waren lange Zeit eher von geringer Bedeutung und haben ebenfalls erst seit den 1990er-Jahren ein wachsendes Gewicht erlangt. Bis Ende der 1980er-Jahre standen bei der Leistungsausgliederung Arzneimittel im Mittelpunkt, die entweder zur Behandlung von Bagatellerkrankungen dienten oder unwirtschaftlich waren (siehe Übersicht 3). Mit dem Beitragsentlastungsgesetz schloss die damalige konservativ-liberale Koalition den Zahnersatz für alle ab 1979 geborenen Personen aus dem Leistungskatalog aus. Allerdings machte die rot-grüne Bundesregierung diese Maßnahme Ende 1998 wieder rückgängig.

Darüber hinaus standen im Mittelpunkt von Leistungsausschlüssen und einschlägigen Debatten sogenannte versicherungsfremde Leistungen. Dahinter verbergen sich zum einen solche Leistungen, die als versicherungsfremd gelten, das heißt, aus historischen Gründen noch im Leistungskatalog enthalten waren, aber eigentlich nicht zur Aufgabe einer Krankenversicherung zählen. Insbesondere bestimmte Geldleistungen sind hier von Bedeutung (Sterbegeld, Entbindungsgeld). Zum anderen verbergen sich dahinter Leistungen, bei denen es sich zwar um medizinische Leistungen handelt, die allerdings nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichtet sind. Dies gilt zum Beispiel für Sterilisation ohne medizinische Notwendigkeit. Diese und einige andere Leistungen sind mit dem GKV-Modernisierungsgesetz 2003 (GMG) aus dem Leistungskatalog ausgegliedert worden. Im Grunde genommen zählen in diesem Sinne auch Leistungen zur Empfängnisverhütung und bei Schwangerschaft nicht zu den Aufgaben einer Krankenversicherung, aber diese waren – wohl vor allem aus pragmatischen Gründen – nicht ernsthaft Gegenstand einer Ausgliederungsdebatte. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat darüber hinaus auch Leistungen bei sogenanntem selbst verschuldetem Behandlungsbedarf (infolge von Schönheitsoperationen, Tätowierungen und Piercings) aus dem Leistungskatalog ausgegliedert.

Wissenscheck
Beitragsentlastungsgesetz

Frage 1 / 1
 
Welche medizinische Leistung wurde Ende der 1980er-Jahre mit dem Beitragsentlastungsgesetz ausgeschlossen und 1998 wieder eingeführt?








Allerdings erfasst die gesetzliche Ausgliederung bestimmter Leistungen nur einen Teil des insgesamt ausgegliederten Leistungsspektrums. Denn der Leistungskatalog wird auf der Grundlage gesetzlicher Rahmenvorgaben vom Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgelegt. Er prüft, ob die gesetzlichen Rahmenvorschriften über eine ausreichende, zweckmäßige, notwendige, wirtschaftliche und dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Versorgung auf die einzelne Leistung zutrifft, über deren Aufnahme zu entscheiden ist. Die betreffenden Kompetenzen des G-BA sind insbesondere mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz 1997 beträchtlich erweitert worden. Seitdem hat er die Kompetenz, sämtliche neuen sowie die bereits im Leistungskatalog enthaltenen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie auf ihre Wirtschaftlichkeit zu bewerten. In diesem Zusammenhang wurden in vielen Fällen auch die Voraussetzungen für den Leistungsanspruch verschärft. Diese Entwicklung sind – wegen ihrer Komplexität – nicht in der nachfolgenden Übersicht enthalten.

Dabei muss eine Ausgrenzung einzelner Leistungen keineswegs zum Nachteil für die Versicherten sein, nämlich dann nicht, wenn der Nutzen einer Leistung nicht nachgewiesen ist oder die Nebenwirkungen in einem unangemessenen Verhältnis zum Nutzen stehen. Freilich sind manche Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses auch nicht unumstritten. So wird ihm gelegentlich auch vorgeworfen, Beschlüsse zulasten der Patientinnen und Patienten zu fassen und jenseits des Scheinwerferlichts der Öffentlichkeit eine von der Bundesregierung (gleich in welcher Zusammensetzung) politisch erwünschte Begrenzung des Leistungskatalogs zu betreiben.

Tipp

Übersicht 3

Ausgewählte gesetzliche Leistungsausschlüsse und Leistungserweiterungen in der gesetzlichen Krankenversicherung 1977 bis 2012

PDF-Icon Downloaden

Ausweitung von Leistungen
In den letzten drei Jahrzehnten ist eine Vielzahl neuer Leistungen in den Katalog der GKV aufgenommen worden. Diese Ausweitung ist aber vor allem eine Folge des Fortschritts in der Medizin, weniger eine direkte Folge gesetzlicher Änderungen. Denn der gesetzlich formulierte Grundsatz, dass die GKV-Patientinnen und -Patienten einen Anspruch auf alle Leistungen haben, die zur Behandlung ihrer individuellen Erkrankung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind, dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten, ist in all diesen Jahren im Kern unverändert geblieben. Der medizinische Fortschritt hat dazu geführt, dass immer mehr und aufwendigere Leistungen diese Kriterien erfüllen. Dementsprechend hat der G-BA (früher: Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen), der über die Erstattungsfähigkeit von Leistungen durch die Krankenkassen entscheidet, immer mehr Leistungen in den GKV-Katalog aufgenommen. Teilweise beruht die Erweiterung des Leistungskatalogs auch auf gerichtlichen Entscheidungen.

In einzelnen Fällen waren es aber auch neue gesetzliche Bestimmungen, die zu einer Ausweitung des Leistungskatalogs führten. Dabei ist es ein Kennzeichen für die Zeit seit den späten 1990er-Jahren, dass per Gesetz die Aufnahme gerade solcher Leistungen festgelegt wurde, die dazu dienen, einen Krankenhausaufenthalt, also eine in der Regel kostenaufwendigere Versorgung, zu vermeiden. Man kann sie daher auch als Rationalisierungsleistungen bezeichnen. Dies ist etwa bei der Soziotherapie der Fall. Darüber hinaus wurden vereinzelt auch andere Leistungen per Gesetz neu in den Katalog aufgenommen (siehe Übersicht 3).

Reformen auf der Einnahmeseite

Auf der Einnahmeseite sind unterschiedliche Aspekte von Bedeutung.

Eingriffe in die paritätische Finanzierung der GKV
Mit der Begründung, die Arbeitgeber müssten von Lohnkosten entlastet werden, wurden mit dem GMG die Arbeitgeber von der Mitfinanzierung des Zahnersatzes und des Krankengeldes befreit. Diese Leistungen müssen seit dem 1. Juli 2005 allein von der Versichertengemeinschaft finanziert werden. Die Versicherten müssen seither einen einkommensabhängigen Sonderbeitrag in Höhe von 0,9 Prozentpunkten entrichten. Damit hat sich ihre Belastung um 0,45 Beitragssatzpunkte erhöht. Dies entspricht für einen Beschäftigten mit einem Bruttoeinkommen in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze von 3.825 Euro immerhin einer Mehrbelastung von 206,55 Euro im Jahr 2012.

Dieser Sonderbeitrag hat alle seitherigen Reformen der GKV-Finanzierung überlebt. 2012 tragen bei einem bundeseinheitlichen Beitragssatz von 15,5 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen die Versicherten 8,2 Prozent und die Arbeitgeber 7,3 Prozent.

Wissenscheck
GMG 2005

Frage 1 / 1
 
Von welchen Mitfinanzierungsansprüchen wurden die Arbeitgeber mit dem GMG 2005 befreit?








Differenzierung der Beitragshöhe
Zu den Eingriffen in die solidarische Finanzierung der GKV zählen auch erweiterte Möglichkeiten für die Krankenkassen, die Beitragshöhe zwischen den Versicherten zu differenzieren. Diese Entwicklung ist gerade in den Gesundheitsreformen 2004 und 2007 forciert worden. So konnten Krankenkassen 2004 den Versicherten erstmals einen ermäßigten Beitragssatz gewähren, wenn diese Kostenerstattung mit einer Eigenbeteiligung an den Behandlungskosten (Selbstbehalt) vereinbaren. Außerdem können die Kassen eine Beitragsrückerstattung in Höhe eines Monatsbeitrages vorsehen, wenn ein Mitglied während eines Kalenderjahres keine Leistungen in Anspruch genommen hat. Waren diese Regelungen 2004 noch auf die freiwillig Versicherten beschränkt, so gelten sie seit 2007 für alle Versicherten.

Diese Regelungen zielen darauf, die gesetzlichen Kassen attraktiver für gut Verdienende mit günstigen Risiken zu machen und so zu verhindern, dass sie in die private Krankenversicherung (PKV) abwandern. Es kann allerdings bezweifelt werden, ob diese Wirkung in relevantem Umfang eintritt, denn nach wie vor ist für junge, gesunde, alleinstehende und gut verdienende Versicherte die PKV die kurz- und mittelfristig attraktivere Option. In jedem Fall tritt der Effekt ein, dass die ermäßigten Beiträge aus dem gesamten Beitragsaufkommen, also letztlich aus den Beiträgen derjenigen finanziert werden, die diese Vergünstigung aufgrund ihrer Einkommenssituation und ihres Gesundheitszustandes nicht in Anspruch nehmen können.