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Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung

Wahltarife
Eine weitere Form der Beitragsdifferenzierung ist die den Krankenkassen eingeräumte Möglichkeit, ihren Versicherten unter bestimmten Bedingungen einen finanziellen Nachlass oder eine andere Form des Bonus anzubieten. Dies ist zum Beispiel dann möglich, wenn die Versicherten sich verpflichten, einen bestimmten Sockelbetrag für medizinische Behandlungen selbst zu zahlen (Selbstbehalttarife), oder wenn sie im zurückliegenden Jahr keine Leistungen in Anspruch genommen haben (Beitragsrückerstattungstarife).

Die gesetzlichen Zugangsmöglichkeiten und der Umfang von Wahltarifen sind seit den 1990er-Jahren mehrmals verändert worden: Das Gesundheitsstrukturgesetz 1992 sah vor, dass die Krankenkassen ihren freiwillig Versicherten die Wahl von Kostenerstattung anstelle des Sachleistungsprinzips bei besonderen Tarifen ermöglichen können. 1997 erhielten sie mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz die Möglichkeit, allen Versicherten besondere Tarife anzubieten, die sich für Selbstbehalt-, Rückerstattungs- und Kostenerstattungsmodelle entscheiden. 1999 wurde diese Möglichkeit mit dem GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz wieder auf die freiwillig Versicherten beschränkt. Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) führte 2003 die Möglichkeit zum Angebot von Wahltarifen für Selbstbehalt- und Beitragsrückerstattungsmodelle ein, beschränkte sie aber auf die freiwillig Versicherten.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurden 2007 Wahltarife in der GKV erheblich erweitert (siehe Modul Gesundheitsreform 2007):
  • Die gesetzlichen Krankenkassen wurden verpflichtet, allen Versicherten spezielle Tarife für besondere Versorgungsformen (hausarztzentrierte Versorgung, integrierte Versorgungsformen, strukturierte Behandlungsprogramme) anzubieten.
  • Sie erhielten die Möglichkeit, allen Versicherten (und nicht mehr nur den freiwillig Versicherten) besondere Wahltarife anzubieten, wenn diese sich an Selbstbehalt-, Rückerstattungs- und Kostenerstattungsmodellen beteiligen.
  • Die Wahrnehmung solcher Wahltarifmodelle ist für die Versicherten stets freiwillig.
  • Boni sind auch möglich, wenn Versicherte regelmäßig an qualitätsgesicherten Maßnahmen der Primärprävention oder der betrieblichen Gesundheitsförderung teilnehmen oder bestimmte Maßnahmen der Krankheitsfrüherkennung in Anspruch nehmen.
  • Boni müssen sich mittelfristig aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen finanzieren.
Mit diesen Maßnahmen will der Gesetzgeber auch bei den Versicherten ein finanzielles Interesse wecken, um die Entwicklung effizienter Versorgungsformen zu fördern und die Inanspruchnahme präventiver Maßnahmen zu stärken. Allerdings stellen insbesondere Selbstbehalt- und Rückerstattungstarife unter ordnungspolitischen Gesichtspunkten einen Eingriff in das Solidarsystem der GKV dar. Denn von ihnen machen üblicherweise junge und gesunde Versicherte Gebrauch, die mit einer hinreichenden Wahrscheinlichkeit davon ausgehen können, keine oder nur geringe Behandlungskosten zu verursachen. Die Beitragssumme, die ihnen als Bonus gewährt wird, fehlt der Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten zur Finanzierung der Krankenbehandlung. Die Vorgabe, dass sich die Boni mittelfristig aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen finanzieren müssen, ist kaum wirklich überprüfbar.

Wachsende Rolle des Staates – wachsendes Gewicht der Steuerfinanzierung
Die GKV hat sch traditionell fast ausschließlich durch Versicherungsbeiträge finanziert. Die Beitragssätze wurden – wenn auch seit Mitte der 1970er-Jahre unter immer restriktiveren staatlichen Vorgaben – von den Krankenkassen festgesetzt. An diesen Grundsätzen wurde auch seit dem Übergang zur Kostendämpfungspolitik drei Jahrzehnte lang nicht gerüttelt.

Wissenscheck
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

Frage 1 / 1
 
Was änderte sich 2007 mit dem Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz bei der Festlegung der Beitragssätze zur GKV?









Erst mit dem 2007 in Kraft getretenen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat sich dies grundlegend geändert. Mit ihm wurde zum 1. Januar 2009 ein Gesundheitsfonds geschaffen, aus dem die Krankenkassen für jeden Versicherten einen pauschalen Betrag, der nach den Merkmalen Alter und Geschlecht sowie nach bestimmten Krankheitsmerkmalen (Morbidität) differenziert ist, erhalten (siehe Modul "Gesundheitsreform 2007"). Der Beitragssatz wird von der Bundesregierung festgesetzt. Der Gesundheitsfonds speist sich aus den Beiträgen von Versicherten und Arbeitgebern sowie aus Steuermitteln, die sich gegenwärtig auf rund acht Prozent der GKV-Ausgaben belaufen. An den Prinzipien der Beitragsaufbringung und an der relativen Belastung für Arbeitgeber und Versicherte änderte sich mit der Einführung des Gesundheitsfonds zunächst nichts. Auch das GKV-Finanzierungsgesetz 2010 hielt trotz tief greifender Veränderungen bei der Konstruktion des Zusatzbeitrags an wichtigen Pfeilern des Gesundheitsfonds fest (bundeseinheitlicher Beitragssatz, Mischfinanzierung durch Beiträge von Arbeitnehmer und Arbeitgebern sowie durch einen steuerfinanzierten Bundeszuschuss, Konstruktion des Gesundheitsfonds als durch das Bundesversicherungsamt verwaltetes Sondervermögen).

Die Einführung eines steuerfinanzierten Bundeszuschusses ist Bestandteil einer Strategie, die Koppelung der Lohnkosten an die Entwicklung der GKV-Ausgaben zu lockern und so die direkte Belastung der Arbeitgeber mit Krankenversicherungskosten zu reduzieren.

Durch die Berücksichtigung dieser Merkmale sollen die unterschiedlichen Risikostrukturen der Versichertengemeinschaft einer Krankenkasse und damit die unterschiedlichen Ausgabenrisiken, die von ihr nicht zu verschulden sind, ausgeglichen werden. Zuvor waren Krankheitsmerkmale nicht in den Risikostrukturausgleich einbezogen worden. Seit 2009 soll dies dadurch geschehen, dass bei der Zuweisung von Mitteln aus dem Gesundheitsfonds 80 besonders teure Krankheiten beziehungsweise Krankheiten mit besonders schweren Verläufen berücksichtigt werden, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je GKV-Versicherte/-Versicherten um mindestens 50 Prozent höher sind als die durchschnittlichen Pro-Kopf-Leistungsausgaben für alle Versicherten. Krankenkassen, die eine große Zahl von Personen mit derartigen Krankheiten versichern, erhalten also einen entsprechend höheren Betrag aus dem Fonds. Auf diese Weise wollen die Regierungsparteien dafür sorgen, dass sich die Ausgangsbedingungen der Krankenkassen im Wettbewerb angleichen. Für Kinder wird ein einheitlicher Betrag zugrunde gelegt, der die durchschnittlichen Ausgaben für ihre Versorgung decken soll. Der erweiterte Risikostrukturausgleich ist – wie auch der Gesundheitsfonds – seit dem 1. Januar 2009 in Kraft. Weitere Informationen: Siehe Kapitel "Risikostrukturausgleich"

Weitere Aspekte

Beitragsbemessungs- und Versicherungspflichtgrenze
Die Beitragsbemessungsgrenze und die Versicherungspflichtgrenze sind für den finanziellen Handlungsrahmen der Krankenkassen von außerordentlich großer Bedeutung. Denn sie legen die Höchstbeiträge in der GKV fest und definieren darüber hinaus den Kreis der pflichtversicherten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer. Die gesetzlichen Bestimmungen zur Beitragsbemessungs- und Versicherungspflichtgrenze wurden bis 2003 nicht geändert. Sie waren von identischer Höhe und wurden jeweils durch ministerielle Verordnung jährlich der Einkommensentwicklung angepasst. Allerdings hatte die Praxis der jährlichen Anpassung erhebliche Auswirkungen auf die Finanzen der GKV: Da die Anhebung der Versicherungspflichtgrenze hinter dem allgemeinen Einkommensanstieg zurückblieb, wurde einem wachsenden Teil von Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern eine Abwanderung in die PKV ermöglicht. Von dieser Möglichkeit machten in der Tat viele Personen Gebrauch, sodass sich die Anzahl der privat Krankenversicherten seit 1975 beträchtlich erhöhte. Damit gingen den Krankenkassen viele "gute Risiken" verloren. Zwischen 1975 und 2005 wechselten rund neun Millionen Personen aus der GKV in die PKV, nur gut vier Millionen Personen gingen den umgekehrten Weg.

Mit Wirkung zum 1. Januar 2003 wurden Beitragsbemessungs- und die Pflichtversicherungsgrenze voneinander getrennt. Letztere wurde stärker erhöht, um einen größeren Kreis von Personen in die solidarische Finanzierung der GKV einzubeziehen, ohne sie allerdings – daher die Beibehaltung der Beitragsbemessungsgrenze auf dem vorherigen Niveau – stärker als bisher zu belasten.

Die im Konzept der Bürgerversicherung vorgesehene Abschaffung der Versicherungspflichtgrenze wurde aber weder im GKV-Modernisierungsgesetz (2003) noch im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007) verwirklicht. Die Trennung zwischen GKV und PKV besteht also nach wie vor fort. Allerdings ist seit 2007 der Wechsel von der GKV in die PKV für Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer nur noch dann möglich, wenn sie die Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze) an drei aufeinander folgenden Jahren überschritten haben. Zuvor war dies bereits dann möglich, wenn man die Versicherungspflichtgrenze im zurückliegenden Jahr überschritten hatte und auch für das kommende Jahr eine Überschreitung absehbar war. Diese Maßnahme soll den Wechsel von Besserverdienenden aus der GKV in die PKV erschweren. Die konservativ-liberale Bundesregierung hat diese Bestimmung mit dem GKV-Finanzierungsgesetz wieder rückgängig gemacht.

Lastenverschiebung zwischen einzelnen Sozialversicherungszweigen ("Verschiebebahnhof")
Die GKV finanziert sich zwar fast ausschließlich durch Versicherungsbeiträge und gegenwärtig nur in sehr geringem Umfang aus Steuermitteln. Allerdings ist der Staatshaushalt über unterschiedliche Kanäle mit der GKV verbunden. So zahlt er hohe Bundeszuschüsse an die gesetzliche Rentenversicherung und an die Bundesagentur für Arbeit, die ihrerseits wiederum Beiträge für die Krankenversicherung von Rentnerinnen, Rentnern und Arbeitslosen an die GKV überweisen. Diese Verbindungen hat der Bund in der Vergangenheit immer wieder genutzt, um seine Überweisungen aus der Renten- und der Arbeitslosenversicherung an die GKV zu reduzieren beziehungsweise der GKV zusätzliche Leistungen und damit Kosten aufzubürden, denn auf diese Weise konnte er den Bundeszuschuss für die Rentenversicherungsträger und für die Bundesanstalt für Arbeit und damit die Höhe der Staatsverschuldung begrenzen. Die GKV und damit die Beitragszahlerin und der Beitragszahler müssen für die entstehenden Fehlbeträge einspringen. Insofern hat der Bund die GKV wiederholt als "Verschiebebahnhof" missbraucht.

Wichtige einschlägige Maßnahmen waren zum Beispiel:

  • die Absenkung des GKV-Beitragssatzes für die Krankenversicherung der Rentnerinnen und Rentner (1977)
  • die Senkung der beitragspflichtigen Einnahmen für Leistungsbeziehende nach dem Arbeitsförderungsgesetz, die Senkung der beitragspflichtigen Einnahmen für die Bezieherinnen und Bezieher von Übergangsgeld und die Erhöhung der Beiträge aus Krankengeld (1992)
  • die Senkung der Beitragsbemessungsgrundlage für die Bezieherinnen und Bezieher von Arbeitslosenhilfe (1995)
  • die Festlegung der Pauschale für die Bezieherinnen und Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II) in einer Höhe, die bei Weitem nicht die durchschnittlichen Leistungsausgaben der Krankenkassen deckt (2011 zahlte die Bundesagentur für Arbeit einen pauschalen Beitrag in Höhe von 131,34 Euro pro Kopf und Monat, obwohl die Krankenkassen im Durchschnitt 278 Euro je Mitglied und Monat aufwandten.)
Insgesamt hat sich in den vergangenen drei Jahrzehnten der Anteil der privaten Haushalte an allen Gesundheitsausgaben deutlich erhöht, während der Ausgabenanteil der GKV spürbar gesunken ist. Ein wichtiger Grund für diese Entwicklung ist die skizzierte Kostendämpfungspolitik in der GKV.


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