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1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung

Welche Steuerungsinstrumente entwickelte der Gesetzgeber zur Begrenzung der Ausgaben? Welche Punkte beinhaltete das Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz von 1977? Gesundheitspolitik ist darum bemüht, das finanzielle Gleichgewicht der gesetzlichen Krankenversicherung – wie der Begriff der Kostendämpfungspolitik ausdrückt – primär durch eine Begrenzung der Ausgaben herzustellen. Reformen auf der Einnahmeseite spielten lange Zeit nur eine untergeordnete Rolle, haben in den letzten Jahren aber an Bedeutung gewonnen.
Ein Optiker bei Brillen Kaiser in Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen), kontrolliert am 11.04.2013 mit einem Sehtestgerät die Sehstärke von Filialleiterin Selda Baran.Als "Aufzahlungen" gelten Zahlungen für Leistungen, die aus der Erstattungspflicht der Krankenkassen ausgegliedert worden sind und von den Versicherten vollständig privat getragen werden müssen, zum Beispiel Brillen. Die finanziellen Belastungen für GKV-Patientinnen und -Patienten sind also insgesamt deutlich höher. (© picture-alliance/dpa)

Reformen auf der Ausgabenseite

Zur Begrenzung der GKV-Ausgaben wendet der Gesetzgeber eine Vielzahl von Steuerungsinstrumenten an. Viele von ihnen beziehen sich auf die einzelnen Versorgungsbereiche. Sie werden in den Abschnitten "Die Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung" bis "Die Arzneimittelversorgung"dieses Moduls behandelt. In dem vorliegenden Abschnitt soll es primär um solche Maßnahmen gehen, die sich nicht auf die Steuerung einzelner Leistungsbereiche beziehen, sondern die Ausgabenentwicklung sektorenunspezifisch bremsen sollen.

Orientierung an der Beitragssatzstabilität
Mit dem Übergang zu einer einnahmeorientierten Ausgabenpolitik wurde die Stabilität der Beitragssätze – auch wenn dies damals häufig noch nicht so genannt wurde – de facto zu einem der wichtigsten Ziele der Gesundheitspolitik. Dabei fällt auf, dass dieses Ziel in den gesetzlichen Vorschriften zunächst noch recht vage formuliert wurde und bis zum Ende der 1990er-Jahre fortschreitend schärfer gefasst wurde (siehe Übersicht 1). Sollten bei Verträgen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) dem Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz zufolge die Grundlohnsumme neben einer Reihe anderer Merkmale berücksichtigt werden, so waren nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 1999 (GKV-GRG) die Vergütungsvereinbarungen zwischen Kassen und Leistungserbringern so zu gestalten, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden.

Tipp

Übersicht 1

Die Verschärfung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität im deutschen Krankenversicherungsrecht seit 1977

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Zuzahlungen
Zuzahlungen stellen eine direkte private Beteiligung an den Kosten der in Anspruch genommenen Leistungen dar und sind neben den Versicherungsbeiträgen eine weitere finanzielle Belastung für die GKV-Versicherten. Zuzahlungen gehören zum traditionellen Arsenal der Kostendämpfungspolitik und sollen die Haushalte der Krankenkassen:
  • zum einen direkt entlasten, indem die Versicherten eben einen Teil der Kosten übernehmen;
  • zum anderen indirekt entlasten, weil – so zumindest die Erwartung – die Versicherten weniger Leistungen in Anspruch nehmen, wenn sie wissen, dass sie einen Teil der Kosten selbst übernehmen müssen.
Befürworterinnen und Befürworter argumentieren, dass Zuzahlungen eine wirtschaftlichere Leistungsinanspruchnahme und eine stärkere Eigenverantwortung der Versicherten bewirken würden. Überzeugende empirische Belege hierfür sind allerdings bislang nicht erbracht worden. Die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird vor allem durch Faktoren (Arbeitsbedingungen, Umwelteinflüsse, chronische Erkrankungen, altersbedingte Multimorbidität usw.) gesteuert, auf die die Versicherten keinen oder einen nur geringen Einfluss haben.

Gegen Selbstbeteiligungen wird vor allem eingewandt, dass sie zu einer relativ höheren Belastung vor allem chronisch Kranker und multimorbider Versicherter führen und zu gesundheitlichen Schäden durch zu späte beziehungsweise aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibende Inanspruchnahme von Leistungen führen können. Außerdem wird häufig darauf hingewiesen, dass der bei weitem größte Teil der medizinischen Leistungen ohnehin auf Veranlassung der Leistungsanbieter, vor allem der Ärztinnen und Ärzte erfolgt ("anbieterinduzierte Nachfrage"). Dies ist etwa bei Überweisungen zu einer Fachärztin oder einem Facharzt, bei der Einweisung ins Krankenhaus oder bei der Verordnung von Medikamenten der Fall.

Zuzahlungen sind durch den Widerspruch zwischen Steuerungswirkung und Sozialverträglichkeit gekennzeichnet. Sollen sie sozialverträglich sein, dann müssen sie niedrig ausfallen, entfalten in diesem Fall aber keine oder nur eine geringe Steuerungswirkung. Sollen sie eine Steuerungswirkung entfalten, so müssen sie finanziell deutlich spürbar sein, sind dann aber kaum sozialverträglich, weil sie sozial Schwächere weit stärker treffen als Besserverdienende. Gerade bei diesen Gruppen wächst dann die Gefahr, dass auch medizinisch notwendige Leistungen nicht in Anspruch genommen werden.

Seit Mitte der 1970er-Jahre sind die Zuzahlungen der gesetzlich Krankenversicherten stark angehoben worden. Seit den 1990er-Jahren fiel ihr Anstieg besonders kräftig aus. Tiefe Einschnitte stellten das Beitragsentlastungsgesetz 1996, das 2. GKV-Neuordnungsgesetz 1997 und das GKV-Modernisierungsgesetz 2003 dar. Lediglich mit dem Solidaritätsstärkungsgesetz 1998 wurde eine andere Entwicklungsrichtung eingeschlagen – allerdings auch dies nur für eine recht kurze Zeit. Die wichtigsten Schritte gehen aus der Übersicht 2 hervor. Seit 2004 wurden allerdings keine Erhöhungen von Zuzahlungen für Kassenleistungen mehr vorgenommen.

Eine gesetzliche Überforderungsklausel begrenzt die individuelle Belastung durch Zuzahlungen. Allerdings ist auch sie in den letzten Jahren zulasten der Versicherten verändert worden. Derzeit ist sie auf maximal zwei Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt begrenzt. Der Versicherte hat das Erreichen der Belastungsgrenze gegenüber seiner Krankenkasse durch das Einreichen der Zahlungsbelege nachzuweisen und die Zuzahlungsbefreiung zu beantragen. Sind die Voraussetzungen erfüllt, so hat die Krankenkasse dem Versicherten eine entsprechende Bescheinigung auszustellen.

Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine reduzierte Zuzahlungshöhe von maximal einem Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Auch chronisch Kranke müssen die Befreiung beantragen und entsprechende Nachweise führen.

Darüber hinaus wurde mit dem GMG mit Wirkung von 2004 die bisherige Härtefallklausel aus dem Krankenversicherungsrecht gestrichen. Sie hatte für Geringverdiener eine grundsätzliche Zuzahlungsbefreiung vorgesehen. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind allerdings nach wie vor grundsätzlich von Zuzahlungen befreit.

Wissenscheck
Reformen auf der Ausgabenseite

Frage 1 / 3
 
Die gesetzliche Überforderungsklausel begrenzt die individuelle Belastung durch Zuzahlungen. Auf wie viel Prozent der Bruttoeinnahmen sind Zuzahlungen derzeit begrenzt?








Das Gesamtvolumen der Zuzahlungen zu GKV-Leistungen hat sich im Vergleich zum Beginn der Kostendämpfungspolitik beträchtlich erhöht. Betrug die Summe der Zuzahlungen von GKV-Patientinnen und -Patienten 1977 (in jeweiligen Preisen) umgerechnet 0,97 Milliarden Euro (Berg 1986, S. 35), so waren es im Jahr 2011 insgesamt 5,25 Milliarden Euro (knapp 102 Euro je GKV-Mitglied) (Bundesministerium für Gesundheit 2012a). Die größten Anteile entfielen auf Arznei-, Heil- und Hilfsmittel (1,8 Milliarden Euro) und auf ärztliche Behandlungen (1,6 Milliarden Euro).

In den letzten Jahren ist die Zuzahlungssumme im Arzneimittelsektor allerdings zurückgegangen. Dies liegt vor allem daran, dass der Gesetzgeber dazu übergegangen ist, Patientinnen und Patienten an erwarteten oder tatsächlichen Einsparungen zu beteiligen. Dies geschieht vor allem auf zwei Wegen:
  • Die Zuzahlung entfällt, wenn der Preis eines Nachahmerpäparats mindestens 30 Prozent unter dem Festbetrag liegt.
  • Krankenkassen können die Zuzahlung zu Arzeimitteln reduzieren oder Patientinnen und Patienten von der Zuzahlung befreien, wenn sie sich für die Behandlung in besonderen Versorgungsformen entscheiden (zum Beispiel hausarztzentrierte Versorgung, strukturierte Behandlungsprogramme).
Tipp

Übersicht 2

Die Entwicklung der Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

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In dieser Aufstellung sind die sogenannten Aufzahlungen nicht enthalten, also die Zahlungen für solche Leistungen, die aus der Erstattungspflicht der Krankenkassen ausgegliedert worden sind und von den Versicherten vollständig privat getragen werden müssen (zum Beispiel Brillen). Auch gibt es harte Hinweise darauf, dass Ärztinnen und Ärzte unter dem Druck der geltenden Mengenbegrenzungsregeln (siehe vor allem Abschnitt "Die ambulante Versorgung" und "Die stationäre Versorgung") die Behandlungskosten den GKV-Patientinnen und -Patienten verstärkt auch dann privat auferlegen, wenn es sich um GKV-Leistungen handelt. Die finanziellen Belastungen für GKV-Patientinnen und -Patienten sind also insgesamt deutlich höher, als es in diesen Zahlen zum Ausdruck kommt.
Ausgliederung von Leistungen
Neben der Erhöhung von Zuzahlungen spielte auch die gesetzliche Ausgliederung von Leistungen eine Rolle bei der Ausgabenbegrenzung. Sie waren lange Zeit eher von geringer Bedeutung und haben ebenfalls erst seit den 1990er-Jahren ein wachsendes Gewicht erlangt. Bis Ende der 1980er-Jahre standen bei der Leistungsausgliederung Arzneimittel im Mittelpunkt, die entweder zur Behandlung von Bagatellerkrankungen dienten oder unwirtschaftlich waren (siehe Übersicht 3). Mit dem Beitragsentlastungsgesetz schloss die damalige konservativ-liberale Koalition den Zahnersatz für alle ab 1979 geborenen Personen aus dem Leistungskatalog aus. Allerdings machte die rot-grüne Bundesregierung diese Maßnahme Ende 1998 wieder rückgängig.

Darüber hinaus standen im Mittelpunkt von Leistungsausschlüssen und einschlägigen Debatten sogenannte versicherungsfremde Leistungen. Dahinter verbergen sich zum einen solche Leistungen, die als versicherungsfremd gelten, das heißt, aus historischen Gründen noch im Leistungskatalog enthalten waren, aber eigentlich nicht zur Aufgabe einer Krankenversicherung zählen. Insbesondere bestimmte Geldleistungen sind hier von Bedeutung (Sterbegeld, Entbindungsgeld). Zum anderen verbergen sich dahinter Leistungen, bei denen es sich zwar um medizinische Leistungen handelt, die allerdings nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichtet sind. Dies gilt zum Beispiel für Sterilisation ohne medizinische Notwendigkeit. Diese und einige andere Leistungen sind mit dem GKV-Modernisierungsgesetz 2003 (GMG) aus dem Leistungskatalog ausgegliedert worden. Im Grunde genommen zählen in diesem Sinne auch Leistungen zur Empfängnisverhütung und bei Schwangerschaft nicht zu den Aufgaben einer Krankenversicherung, aber diese waren – wohl vor allem aus pragmatischen Gründen – nicht ernsthaft Gegenstand einer Ausgliederungsdebatte. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat darüber hinaus auch Leistungen bei sogenanntem selbst verschuldetem Behandlungsbedarf (infolge von Schönheitsoperationen, Tätowierungen und Piercings) aus dem Leistungskatalog ausgegliedert.

Wissenscheck
Beitragsentlastungsgesetz

Frage 1 / 1
 
Welche medizinische Leistung wurde Ende der 1980er-Jahre mit dem Beitragsentlastungsgesetz ausgeschlossen und 1998 wieder eingeführt?








Allerdings erfasst die gesetzliche Ausgliederung bestimmter Leistungen nur einen Teil des insgesamt ausgegliederten Leistungsspektrums. Denn der Leistungskatalog wird auf der Grundlage gesetzlicher Rahmenvorgaben vom Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgelegt. Er prüft, ob die gesetzlichen Rahmenvorschriften über eine ausreichende, zweckmäßige, notwendige, wirtschaftliche und dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Versorgung auf die einzelne Leistung zutrifft, über deren Aufnahme zu entscheiden ist. Die betreffenden Kompetenzen des G-BA sind insbesondere mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz 1997 beträchtlich erweitert worden. Seitdem hat er die Kompetenz, sämtliche neuen sowie die bereits im Leistungskatalog enthaltenen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie auf ihre Wirtschaftlichkeit zu bewerten. In diesem Zusammenhang wurden in vielen Fällen auch die Voraussetzungen für den Leistungsanspruch verschärft. Diese Entwicklung sind – wegen ihrer Komplexität – nicht in der nachfolgenden Übersicht enthalten.

Dabei muss eine Ausgrenzung einzelner Leistungen keineswegs zum Nachteil für die Versicherten sein, nämlich dann nicht, wenn der Nutzen einer Leistung nicht nachgewiesen ist oder die Nebenwirkungen in einem unangemessenen Verhältnis zum Nutzen stehen. Freilich sind manche Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses auch nicht unumstritten. So wird ihm gelegentlich auch vorgeworfen, Beschlüsse zulasten der Patientinnen und Patienten zu fassen und jenseits des Scheinwerferlichts der Öffentlichkeit eine von der Bundesregierung (gleich in welcher Zusammensetzung) politisch erwünschte Begrenzung des Leistungskatalogs zu betreiben.

Tipp

Übersicht 3

Ausgewählte gesetzliche Leistungsausschlüsse und Leistungserweiterungen in der gesetzlichen Krankenversicherung 1977 bis 2012

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Ausweitung von Leistungen
In den letzten drei Jahrzehnten ist eine Vielzahl neuer Leistungen in den Katalog der GKV aufgenommen worden. Diese Ausweitung ist aber vor allem eine Folge des Fortschritts in der Medizin, weniger eine direkte Folge gesetzlicher Änderungen. Denn der gesetzlich formulierte Grundsatz, dass die GKV-Patientinnen und -Patienten einen Anspruch auf alle Leistungen haben, die zur Behandlung ihrer individuellen Erkrankung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind, dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten, ist in all diesen Jahren im Kern unverändert geblieben. Der medizinische Fortschritt hat dazu geführt, dass immer mehr und aufwendigere Leistungen diese Kriterien erfüllen. Dementsprechend hat der G-BA (früher: Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen), der über die Erstattungsfähigkeit von Leistungen durch die Krankenkassen entscheidet, immer mehr Leistungen in den GKV-Katalog aufgenommen. Teilweise beruht die Erweiterung des Leistungskatalogs auch auf gerichtlichen Entscheidungen.

In einzelnen Fällen waren es aber auch neue gesetzliche Bestimmungen, die zu einer Ausweitung des Leistungskatalogs führten. Dabei ist es ein Kennzeichen für die Zeit seit den späten 1990er-Jahren, dass per Gesetz die Aufnahme gerade solcher Leistungen festgelegt wurde, die dazu dienen, einen Krankenhausaufenthalt, also eine in der Regel kostenaufwendigere Versorgung, zu vermeiden. Man kann sie daher auch als Rationalisierungsleistungen bezeichnen. Dies ist etwa bei der Soziotherapie der Fall. Darüber hinaus wurden vereinzelt auch andere Leistungen per Gesetz neu in den Katalog aufgenommen (siehe Übersicht 3).

Reformen auf der Einnahmeseite

Auf der Einnahmeseite sind unterschiedliche Aspekte von Bedeutung.

Eingriffe in die paritätische Finanzierung der GKV
Mit der Begründung, die Arbeitgeber müssten von Lohnkosten entlastet werden, wurden mit dem GMG die Arbeitgeber von der Mitfinanzierung des Zahnersatzes und des Krankengeldes befreit. Diese Leistungen müssen seit dem 1. Juli 2005 allein von der Versichertengemeinschaft finanziert werden. Die Versicherten müssen seither einen einkommensabhängigen Sonderbeitrag in Höhe von 0,9 Prozentpunkten entrichten. Damit hat sich ihre Belastung um 0,45 Beitragssatzpunkte erhöht. Dies entspricht für einen Beschäftigten mit einem Bruttoeinkommen in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze von 3.825 Euro immerhin einer Mehrbelastung von 206,55 Euro im Jahr 2012.

Dieser Sonderbeitrag hat alle seitherigen Reformen der GKV-Finanzierung überlebt. 2012 tragen bei einem bundeseinheitlichen Beitragssatz von 15,5 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen die Versicherten 8,2 Prozent und die Arbeitgeber 7,3 Prozent.

Wissenscheck
GMG 2005

Frage 1 / 1
 
Von welchen Mitfinanzierungsansprüchen wurden die Arbeitgeber mit dem GMG 2005 befreit?








Differenzierung der Beitragshöhe
Zu den Eingriffen in die solidarische Finanzierung der GKV zählen auch erweiterte Möglichkeiten für die Krankenkassen, die Beitragshöhe zwischen den Versicherten zu differenzieren. Diese Entwicklung ist gerade in den Gesundheitsreformen 2004 und 2007 forciert worden. So konnten Krankenkassen 2004 den Versicherten erstmals einen ermäßigten Beitragssatz gewähren, wenn diese Kostenerstattung mit einer Eigenbeteiligung an den Behandlungskosten (Selbstbehalt) vereinbaren. Außerdem können die Kassen eine Beitragsrückerstattung in Höhe eines Monatsbeitrages vorsehen, wenn ein Mitglied während eines Kalenderjahres keine Leistungen in Anspruch genommen hat. Waren diese Regelungen 2004 noch auf die freiwillig Versicherten beschränkt, so gelten sie seit 2007 für alle Versicherten.

Diese Regelungen zielen darauf, die gesetzlichen Kassen attraktiver für gut Verdienende mit günstigen Risiken zu machen und so zu verhindern, dass sie in die private Krankenversicherung (PKV) abwandern. Es kann allerdings bezweifelt werden, ob diese Wirkung in relevantem Umfang eintritt, denn nach wie vor ist für junge, gesunde, alleinstehende und gut verdienende Versicherte die PKV die kurz- und mittelfristig attraktivere Option. In jedem Fall tritt der Effekt ein, dass die ermäßigten Beiträge aus dem gesamten Beitragsaufkommen, also letztlich aus den Beiträgen derjenigen finanziert werden, die diese Vergünstigung aufgrund ihrer Einkommenssituation und ihres Gesundheitszustandes nicht in Anspruch nehmen können.
Wahltarife
Eine weitere Form der Beitragsdifferenzierung ist die den Krankenkassen eingeräumte Möglichkeit, ihren Versicherten unter bestimmten Bedingungen einen finanziellen Nachlass oder eine andere Form des Bonus anzubieten. Dies ist zum Beispiel dann möglich, wenn die Versicherten sich verpflichten, einen bestimmten Sockelbetrag für medizinische Behandlungen selbst zu zahlen (Selbstbehalttarife), oder wenn sie im zurückliegenden Jahr keine Leistungen in Anspruch genommen haben (Beitragsrückerstattungstarife).

Die gesetzlichen Zugangsmöglichkeiten und der Umfang von Wahltarifen sind seit den 1990er-Jahren mehrmals verändert worden: Das Gesundheitsstrukturgesetz 1992 sah vor, dass die Krankenkassen ihren freiwillig Versicherten die Wahl von Kostenerstattung anstelle des Sachleistungsprinzips bei besonderen Tarifen ermöglichen können. 1997 erhielten sie mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz die Möglichkeit, allen Versicherten besondere Tarife anzubieten, die sich für Selbstbehalt-, Rückerstattungs- und Kostenerstattungsmodelle entscheiden. 1999 wurde diese Möglichkeit mit dem GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz wieder auf die freiwillig Versicherten beschränkt. Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) führte 2003 die Möglichkeit zum Angebot von Wahltarifen für Selbstbehalt- und Beitragsrückerstattungsmodelle ein, beschränkte sie aber auf die freiwillig Versicherten.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurden 2007 Wahltarife in der GKV erheblich erweitert (siehe Modul Gesundheitsreform 2007):
  • Die gesetzlichen Krankenkassen wurden verpflichtet, allen Versicherten spezielle Tarife für besondere Versorgungsformen (hausarztzentrierte Versorgung, integrierte Versorgungsformen, strukturierte Behandlungsprogramme) anzubieten.
  • Sie erhielten die Möglichkeit, allen Versicherten (und nicht mehr nur den freiwillig Versicherten) besondere Wahltarife anzubieten, wenn diese sich an Selbstbehalt-, Rückerstattungs- und Kostenerstattungsmodellen beteiligen.
  • Die Wahrnehmung solcher Wahltarifmodelle ist für die Versicherten stets freiwillig.
  • Boni sind auch möglich, wenn Versicherte regelmäßig an qualitätsgesicherten Maßnahmen der Primärprävention oder der betrieblichen Gesundheitsförderung teilnehmen oder bestimmte Maßnahmen der Krankheitsfrüherkennung in Anspruch nehmen.
  • Boni müssen sich mittelfristig aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen finanzieren.
Mit diesen Maßnahmen will der Gesetzgeber auch bei den Versicherten ein finanzielles Interesse wecken, um die Entwicklung effizienter Versorgungsformen zu fördern und die Inanspruchnahme präventiver Maßnahmen zu stärken. Allerdings stellen insbesondere Selbstbehalt- und Rückerstattungstarife unter ordnungspolitischen Gesichtspunkten einen Eingriff in das Solidarsystem der GKV dar. Denn von ihnen machen üblicherweise junge und gesunde Versicherte Gebrauch, die mit einer hinreichenden Wahrscheinlichkeit davon ausgehen können, keine oder nur geringe Behandlungskosten zu verursachen. Die Beitragssumme, die ihnen als Bonus gewährt wird, fehlt der Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten zur Finanzierung der Krankenbehandlung. Die Vorgabe, dass sich die Boni mittelfristig aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen finanzieren müssen, ist kaum wirklich überprüfbar.

Wachsende Rolle des Staates – wachsendes Gewicht der Steuerfinanzierung
Die GKV hat sch traditionell fast ausschließlich durch Versicherungsbeiträge finanziert. Die Beitragssätze wurden – wenn auch seit Mitte der 1970er-Jahre unter immer restriktiveren staatlichen Vorgaben – von den Krankenkassen festgesetzt. An diesen Grundsätzen wurde auch seit dem Übergang zur Kostendämpfungspolitik drei Jahrzehnte lang nicht gerüttelt.

Wissenscheck
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

Frage 1 / 1
 
Was änderte sich 2007 mit dem Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz bei der Festlegung der Beitragssätze zur GKV?









Erst mit dem 2007 in Kraft getretenen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat sich dies grundlegend geändert. Mit ihm wurde zum 1. Januar 2009 ein Gesundheitsfonds geschaffen, aus dem die Krankenkassen für jeden Versicherten einen pauschalen Betrag, der nach den Merkmalen Alter und Geschlecht sowie nach bestimmten Krankheitsmerkmalen (Morbidität) differenziert ist, erhalten (siehe Modul "Gesundheitsreform 2007"). Der Beitragssatz wird von der Bundesregierung festgesetzt. Der Gesundheitsfonds speist sich aus den Beiträgen von Versicherten und Arbeitgebern sowie aus Steuermitteln, die sich gegenwärtig auf rund acht Prozent der GKV-Ausgaben belaufen. An den Prinzipien der Beitragsaufbringung und an der relativen Belastung für Arbeitgeber und Versicherte änderte sich mit der Einführung des Gesundheitsfonds zunächst nichts. Auch das GKV-Finanzierungsgesetz 2010 hielt trotz tief greifender Veränderungen bei der Konstruktion des Zusatzbeitrags an wichtigen Pfeilern des Gesundheitsfonds fest (bundeseinheitlicher Beitragssatz, Mischfinanzierung durch Beiträge von Arbeitnehmer und Arbeitgebern sowie durch einen steuerfinanzierten Bundeszuschuss, Konstruktion des Gesundheitsfonds als durch das Bundesversicherungsamt verwaltetes Sondervermögen).

Die Einführung eines steuerfinanzierten Bundeszuschusses ist Bestandteil einer Strategie, die Koppelung der Lohnkosten an die Entwicklung der GKV-Ausgaben zu lockern und so die direkte Belastung der Arbeitgeber mit Krankenversicherungskosten zu reduzieren.

Durch die Berücksichtigung dieser Merkmale sollen die unterschiedlichen Risikostrukturen der Versichertengemeinschaft einer Krankenkasse und damit die unterschiedlichen Ausgabenrisiken, die von ihr nicht zu verschulden sind, ausgeglichen werden. Zuvor waren Krankheitsmerkmale nicht in den Risikostrukturausgleich einbezogen worden. Seit 2009 soll dies dadurch geschehen, dass bei der Zuweisung von Mitteln aus dem Gesundheitsfonds 80 besonders teure Krankheiten beziehungsweise Krankheiten mit besonders schweren Verläufen berücksichtigt werden, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je GKV-Versicherte/-Versicherten um mindestens 50 Prozent höher sind als die durchschnittlichen Pro-Kopf-Leistungsausgaben für alle Versicherten. Krankenkassen, die eine große Zahl von Personen mit derartigen Krankheiten versichern, erhalten also einen entsprechend höheren Betrag aus dem Fonds. Auf diese Weise wollen die Regierungsparteien dafür sorgen, dass sich die Ausgangsbedingungen der Krankenkassen im Wettbewerb angleichen. Für Kinder wird ein einheitlicher Betrag zugrunde gelegt, der die durchschnittlichen Ausgaben für ihre Versorgung decken soll. Der erweiterte Risikostrukturausgleich ist – wie auch der Gesundheitsfonds – seit dem 1. Januar 2009 in Kraft. Weitere Informationen: Siehe Kapitel "Risikostrukturausgleich"

Weitere Aspekte

Beitragsbemessungs- und Versicherungspflichtgrenze
Die Beitragsbemessungsgrenze und die Versicherungspflichtgrenze sind für den finanziellen Handlungsrahmen der Krankenkassen von außerordentlich großer Bedeutung. Denn sie legen die Höchstbeiträge in der GKV fest und definieren darüber hinaus den Kreis der pflichtversicherten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer. Die gesetzlichen Bestimmungen zur Beitragsbemessungs- und Versicherungspflichtgrenze wurden bis 2003 nicht geändert. Sie waren von identischer Höhe und wurden jeweils durch ministerielle Verordnung jährlich der Einkommensentwicklung angepasst. Allerdings hatte die Praxis der jährlichen Anpassung erhebliche Auswirkungen auf die Finanzen der GKV: Da die Anhebung der Versicherungspflichtgrenze hinter dem allgemeinen Einkommensanstieg zurückblieb, wurde einem wachsenden Teil von Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern eine Abwanderung in die PKV ermöglicht. Von dieser Möglichkeit machten in der Tat viele Personen Gebrauch, sodass sich die Anzahl der privat Krankenversicherten seit 1975 beträchtlich erhöhte. Damit gingen den Krankenkassen viele "gute Risiken" verloren. Zwischen 1975 und 2005 wechselten rund neun Millionen Personen aus der GKV in die PKV, nur gut vier Millionen Personen gingen den umgekehrten Weg.

Mit Wirkung zum 1. Januar 2003 wurden Beitragsbemessungs- und die Pflichtversicherungsgrenze voneinander getrennt. Letztere wurde stärker erhöht, um einen größeren Kreis von Personen in die solidarische Finanzierung der GKV einzubeziehen, ohne sie allerdings – daher die Beibehaltung der Beitragsbemessungsgrenze auf dem vorherigen Niveau – stärker als bisher zu belasten.

Die im Konzept der Bürgerversicherung vorgesehene Abschaffung der Versicherungspflichtgrenze wurde aber weder im GKV-Modernisierungsgesetz (2003) noch im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007) verwirklicht. Die Trennung zwischen GKV und PKV besteht also nach wie vor fort. Allerdings ist seit 2007 der Wechsel von der GKV in die PKV für Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer nur noch dann möglich, wenn sie die Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze) an drei aufeinander folgenden Jahren überschritten haben. Zuvor war dies bereits dann möglich, wenn man die Versicherungspflichtgrenze im zurückliegenden Jahr überschritten hatte und auch für das kommende Jahr eine Überschreitung absehbar war. Diese Maßnahme soll den Wechsel von Besserverdienenden aus der GKV in die PKV erschweren. Die konservativ-liberale Bundesregierung hat diese Bestimmung mit dem GKV-Finanzierungsgesetz wieder rückgängig gemacht.

Lastenverschiebung zwischen einzelnen Sozialversicherungszweigen ("Verschiebebahnhof")
Die GKV finanziert sich zwar fast ausschließlich durch Versicherungsbeiträge und gegenwärtig nur in sehr geringem Umfang aus Steuermitteln. Allerdings ist der Staatshaushalt über unterschiedliche Kanäle mit der GKV verbunden. So zahlt er hohe Bundeszuschüsse an die gesetzliche Rentenversicherung und an die Bundesagentur für Arbeit, die ihrerseits wiederum Beiträge für die Krankenversicherung von Rentnerinnen, Rentnern und Arbeitslosen an die GKV überweisen. Diese Verbindungen hat der Bund in der Vergangenheit immer wieder genutzt, um seine Überweisungen aus der Renten- und der Arbeitslosenversicherung an die GKV zu reduzieren beziehungsweise der GKV zusätzliche Leistungen und damit Kosten aufzubürden, denn auf diese Weise konnte er den Bundeszuschuss für die Rentenversicherungsträger und für die Bundesanstalt für Arbeit und damit die Höhe der Staatsverschuldung begrenzen. Die GKV und damit die Beitragszahlerin und der Beitragszahler müssen für die entstehenden Fehlbeträge einspringen. Insofern hat der Bund die GKV wiederholt als "Verschiebebahnhof" missbraucht.

Wichtige einschlägige Maßnahmen waren zum Beispiel:

  • die Absenkung des GKV-Beitragssatzes für die Krankenversicherung der Rentnerinnen und Rentner (1977)
  • die Senkung der beitragspflichtigen Einnahmen für Leistungsbeziehende nach dem Arbeitsförderungsgesetz, die Senkung der beitragspflichtigen Einnahmen für die Bezieherinnen und Bezieher von Übergangsgeld und die Erhöhung der Beiträge aus Krankengeld (1992)
  • die Senkung der Beitragsbemessungsgrundlage für die Bezieherinnen und Bezieher von Arbeitslosenhilfe (1995)
  • die Festlegung der Pauschale für die Bezieherinnen und Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II) in einer Höhe, die bei Weitem nicht die durchschnittlichen Leistungsausgaben der Krankenkassen deckt (2011 zahlte die Bundesagentur für Arbeit einen pauschalen Beitrag in Höhe von 131,34 Euro pro Kopf und Monat, obwohl die Krankenkassen im Durchschnitt 278 Euro je Mitglied und Monat aufwandten.)
Insgesamt hat sich in den vergangenen drei Jahrzehnten der Anteil der privaten Haushalte an allen Gesundheitsausgaben deutlich erhöht, während der Ausgabenanteil der GKV spürbar gesunken ist. Ein wichtiger Grund für diese Entwicklung ist die skizzierte Kostendämpfungspolitik in der GKV.


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Literatur

Berg, Heinz (1986): Bilanz der Kostendämpfungspolitik im Gesundheitswesen 1977 - 1984. St. Augustin

Beske, Fritz (2002): Politische Entscheidungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Pressemitteilung des Fritz Beske Instituts für Gesundheits-System- Forschung vom 12.06.2002. Kiel

Bundesministerium für Gesundheit (2012a): Gesetzliche Krankenversicherung. Vorläufige Rechnungsergebnisse 1. - 4. Quartal 2011. Berlin

Bundesministerium für Gesundheit (2012b): Mitgliederstatistik KM 6. Berlin

Ausführlicher zur GKV in diesem Dossier: Siehe Überpunkt "Finanzierung: Die gesetzliche Krankenversicherung"
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