Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Thomas Schönwälder

Die Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Erfahrungen mit den bisherigen Regelungen mündeten in das Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs, das Ende 2001 verabschiedet wurde. Es sah einige Veränderungen im Hinblick auf die freie Kassenwahl vor, jedoch bestand die wichtigste in einer Erweiterung des Risikostrukturausgleichs: Seit 2002 erhalten die Krankenkassen für Patientinnen und Patienten mit bestimmten chronischen Erkrankungen, die im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme ("Disease-Management-Programme" – DMP) versorgt werden, zusätzliche Mittel aus dem RSA.

Dabei handelt es sich um folgende Krankheiten:
  • Diabetes mellitus Typ 1
  • Diabetes mellitus Typ 2
  • Brustkrebs
  • koronare Herzkrankheit
  • Asthma bronchiale
  • chronisch obstruktive Lungenerkrankung
Strukturierte Behandlungsprogramme orientieren die Versorgung an medizinischen Leitlinien und sollen eine Verbesserung der Versorgungsqualität mit sich bringen. Mit der Zuweisung von Finanzmitteln für jeden im Rahmen von DMPs versorgte Versicherte beziehungsweise versorgten Versicherten soll für die Krankenkassen ein entsprechender Anreiz entstehen, sich um die Auflegung solcher Programme zu bemühen.

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) sah mit Wirkung vom 1. Januar 2009 weitere wichtige Veränderungen des RSA vor. Seither werden bei den Finanzmittelzuweisungen, die die Kassen aus dem neuen Gesundheitsfonds erhalten, neben den Kriterien Alter, Geschlecht und Erwerbsminderungsrente auch die Morbidität der Versicherten berücksichtigt ("Morbi-RSA"), nämlich 80 besonders teure Krankheiten beziehungsweise Krankheiten mit besonders schweren Verläufen. Für jede Versicherte und jeden Versicherten mit einer dieser Erkrankungen erhalten die Krankenkassen einen Morbiditätszuschlag, der die erhöhten Kosten widerspiegelt, die den Krankenkassen im Durchschnitt bei der Versorgung entsprechender Versicherter entstehen.

Darüber hinaus wurde mit dem GKV-WSG die zuvor praktizierte direkte Zuweisung für in DMPs eingeschriebene Versicherte hinfällig, da die im Rahmen von DMPs versorgten Erkrankungen auch im Morbi-RSA berücksichtigt sind. Nun erhalten die Krankenkassen für jeden in ein DMP eingeschriebenen Versicherte eine Programmkostenpauschale, die die standardisierten Verwaltungskosten eines Programms ausgleicht.

Weitere Zentralisierung von Regulierungskompetenzen

Auch seit den 1990er-Jahren setzte sich die Tendenz zur Zentralisierung von Entscheidungskompetenzen auf Bundesebene fort. Sie kam unter anderem darin zum Ausdruck, dass die Gremien der Selbstverwaltung auf Bundesebene weiter gestärkt wurden. Das GKV-Gesundheitsreformgesetz (GKV-GRG) von 1999 erweiterte die mit dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen geschaffene Struktur von der ambulanten Versorgung auf andere Versorgungsbereiche: Der Ausschuss Krankenhaus erhielt vergleichbare Kompetenzen zur Regulierung der stationären Versorgung, und der Koordinierungsausschuss war unter anderem für übergreifende Fragen der Versorgung zuständig. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) wurden diese unterschiedlichen Gremien ab 2004 zu einem einzigen Gremium, dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), zusammengefasst.

Zugleich wurden die Kompetenzen dieser Gremien seit den 1990er-Jahren weiter gestärkt. So erhielt der damalige Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen mit dem 2. GKV-NOG 1997 die Kompetenz, den Nutzen und die Wirtschaftlichkeit aller neuen und aller bisher im Leistungskatalog aufgenommenen Leistungen zu bewerten. Daneben erhielt er nach und nach wichtige Steuerungsaufgaben auf dem Gebiet der Qualitätssicherung, zuletzt mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007, das ihm die Aufgabe übertrug, Richtlinien zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung zu erlassen.

Zugleich wurden aber auch neue Institutionen geschaffen, denen wichtige neue Aufgaben in dem sich ausdifferenzierenden Gesundheitssystem übertragen wurden. So sah das Fallpauschalengesetz 2002 die Schaffung eines Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus vor, das für die Weiterentwicklung der Krankenhausvergütung zuständig ist. Das GKV-Modernisierungsgesetz beauftragte den G-BA, ein "Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen" zu gründen. Es sollte unter anderem den therapeutischen Nutzen von Arzneimitteln bewerten und evidenzbasierte Leitlinien für die Behandlung epidemiologisch bedeutsamer Krankheiten erarbeiten. Außerdem erhielt das Bundesversicherungsamt, das die Aufsicht über die bundesunmittelbaren Krankenkassen führt, seit den 1990er-Jahren wichtige neue Aufgaben. Es ist für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs (siehe Kapitel zum Risikostrukturausgleich) und für die Akkreditierung von Disease-Management-Programmen (siehe Abschnitt "Die ambulante Versorgung") zuständig.

Der Wandel von Organisationsstrukturen betraf aber auch die Kassenseite. Bundesweite Rahmenregelungen zur Steuerung der GKV (zum Beispiel Rahmenverträge für die Leistungsvergütung, Mindeststandards für Qualitätsanforderungen oder die Festsetzung von Arzneimittelfestbeträgen) wurden auf der Kassenseite bisher von den sieben Spitzenverbänden wahrgenommen. Bereits seit Ende der 1980er-Jahre hatte der Gesetzgeber die Spitzenverbände auf einer Vielzahl von Feldern dazu verpflichtet, "gemeinsam und einheitlich" – wie es in den einschlägigen Gesetzen häufig heißt – zu handeln. Dennoch erwies sich die Koordinierung von sieben Spitzenverbänden aus Sicht des Gesetzgebers häufig als zu schwerfällig. Daher hat er mit dem GKV-WSG die Verbändestruktur der gesetzlichen Krankenkassen einem tief greifenden Wandel unterzogen. Demzufolge wurden die Spitzenverbände der Krankenkassen aufgelöst, und ihre Aufgaben nimmt ab 2008 ein neu geschaffener Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) wahr. In ihm sind die Kassenarten gemäß ihren Versichertenanteilen vertreten. Gleichzeitig werden die Bundesverbände der Kassenarten (zum Beispiel AOK-Bundesverband) als Körperschaften öffentlichen Rechts aufgelöst und in Verbände privaten Rechts (als GbR) überführt. Der Spitzenverband soll nur für die Regelung wettbewerbsneutraler Felder auf Bundesebene zuständig sein. Zu den gravierendsten Veränderungen gehört schließlich, dass nicht mehr die Kassen die Beiträge festsetzen, sondern dass die Bundesregierung per Rechtsverordnung einen bundeseinheitlichen Beitragssatz festlegt. Siehe auch: Kapitel "Verbände und Körperschaften"

Einführung einer Versicherungspflicht

In den letzten Jahren hat im Zuge der Debatte über die Zukunft des Krankenversicherungssystems in Deutschland auch die Frage nach dem Verhältnis von gesetzlicher und privater Krankenversicherung eine große Aufmerksamkeit erlangt. Seit den 1970er-Jahren weist die GKV Jahr für Jahr einen negativen Wanderungssaldo gegenüber der PKV auf. Die Rückkehrrechte der in die PKV abgewanderten freiwillig Versicherten sind seit dieser Zeit spürbar eingeschränkt worden, um zu verhindern, dass diese Personen die GKV als preisgünstige Versicherung in Zeiten erhöhten Krankheitsrisikos missbrauchen. Darüber hinaus ist im vergangenen Jahrzehnt die Zahl von nicht versicherten Personen zu einem ernsten gesundheitspolitischen Problem geworden. Dabei handelte es sich dem Mikrozensus zufolge im Jahr 2003 um knapp 200.000 Personen. Konzepte zur Einführung einer einheitlichen, die gesamte Bevölkerung einschließenden Bürgerversicherung, die dieses Problem hätten lösen können, ließen sich in der Gesundheitsreform 2007 zwar nicht realisieren. Allerdings sah sie ab dem 1. Januar 2009 eine Versicherungspflicht für jede Bürgerin und jeden Bürger vor.
Ausführlicher zur Bürgerversicherung: Siehe Kapitel "Die Bürgerversicherung"

Wissenscheck
Einführung einer Versicherungspflicht

Frage 1 / 5
 
Was versteht man unter Morbidität?









Tipp

Übersicht 4

Wichtige Reformen zur Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung

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