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Die Organisation und Finanzierung der Pflegeversicherung

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Die Organisation und Finanzierung der Pflegeversicherung

Thomas Gerlinger Michaela Röber

/ 7 Minuten zu lesen

Die Pflegeversicherung ist wie die Krankenversicherung eine Pflichtversicherung. Wie wird die Pflegeversicherung organisiert und finanziert? Inwiefern lehnt sich diese an das System der Krankenversicherung an?

Teure Pflege: Alter Mensch und Pfleger (© imago/Bernhard Classen)

Organisation der Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung ist wie die Krankenversicherung eine Pflichtversicherung. Die Zuordnung der Versicherten und ihre Wahlmöglichkeiten ergeben sich aus den Entscheidungen, die sie im Hinblick auf ihre Krankenversicherung getroffen haben ("Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung"). Mit dieser Grundsatzentscheidung wurde die Trennung in einen gesetzlichen und einen privaten Versicherungszweig auf den Bereich der Pflege übertragen. Für den versicherten Personenkreis bedeutet dies:

  • Alle Pflichtmitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind automatisch in der gesetzlichen Pflegeversicherung ("soziale Pflegeversicherung") versichert (§ 20 Abs. 1 SGB XI).

  • Entsprechend den für die GKV geltenden Grundsätzen sind auch in der Pflegeversicherung nicht erwerbstätige Eheleute sowie Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (bei Schul- und Berufsausbildung bis zum vollendeten 25. Lebensjahr) beitragsfrei mitversichert (§ 25 SGB XI).

  • Auch die freiwilligen GKV-Mitglieder unterliegen einer Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung (§ 20 Abs. 3 SGB XI).

  • Die privat Krankenversicherten sind verpflichtet, auch eine private Pflegeversicherung abzuschließen und aufrechtzuerhalten (§ 23 SGB XI).

Die Pflegeversicherung wurde unter dem Dach der Krankenversicherung eingerichtet (§ 46 SGB XI). In organisatorischer Hinsicht bedeutet dies, dass jede Krankenkasse eine Pflegekasse bildet (§ 46 Abs. 1 SGB XI). Eine solche Anbindung lag bereits deshalb nahe, weil es sich bei Krankheit und Pflegebedürftigkeit um verwandte Probleme handelt. Die meisten Pflegekassen sind ebenso wie die meisten Krankenkassen selbstständige Körperschaften öffentlichen Rechts und nach dem Grundsatz der Selbstverwaltung organisiert (§ 46 Abs. 2 SGB XI).

Die Bedeutung, die ihnen in ihrem Zuständigkeitsbereich zukommt, geht aber deutlich über die der Krankenkassen hinaus, denn anders als in der ambulanten und stationären Krankenversorgung hat der Gesetzgeber den Pflegekassen auch den Sicherstellungsauftrag für eine bedarfsgerechte Versorgung im Bereich der Pflege zugewiesen. In Erfüllung dieses Auftrags schließen sie Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen mit den Trägern von ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. In ihren Entscheidungen unterliegen die Pflegekassen der staatlichen Aufsicht, die von den für die Krankenkassen jeweils zuständigen Stellen ausgeübt wird (§ 46 Abs. 6 SGB XI). Wie die Krankenkassen dürfen auch die Pflegekassen üblicherweise keine eigenen Einrichtungen oder Dienste betreiben.

Die organisatorische Anbindung an die Krankenkassen bedeutet, dass die Pflegekassen weder über eigenständige Gremien noch über eigenes Verwaltungspersonal verfügen. Die jeweiligen Aufgaben und Kompetenzen werden von den Gremien und dem Verwaltungspersonal der Krankenkasse wahrgenommen, bei der sie eingerichtet sind (§ 46 Abs. 2 SGB XI).

Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung

Die Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung lehnt sich in wichtigen Merkmalen an das aus der Krankenversicherung bekannte Verfahren an (§§ 54 - 61 SGB XI):

  • Die Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung werden durch die Beiträge der Mitglieder gedeckt. Anders als in der Renten- und der Arbeitslosenversicherung zahlt der Staat also keine Zuschüsse, um die Leistungsfähigkeit der Sozialversicherung aufrechtzuerhalten. Alle Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung zahlen den Beitrag für die aktuell leistungsberechtigten Pflegebedürftigen (Umlageverfahren).

  • Die Beitragshöhe richtet sich nach dem beitragspflichtigen Bruttoeinkommen des Mitglieds. Die Beiträge werden zu gleichen Teilen von Arbeitnehmerinnen/Arbeitnehmern und Arbeitgebern entrichtet. Es wird jährlich eine Beitragsbemessungs- und eine Versicherungspflichtgrenze festgelegt, die mit der in der GKV identisch ist.

Allerdings gibt es auch bemerkenswerte Unterschiede zu den in der GKV geltenden Regeln der Finanzierung und Leistungsgewährung:

  • Zwar folgt auch die Pflegeversicherung formal dem Grundsatz der paritätischen Finanzierung, allerdings wird bei näherem Hinsehen deutlich, dass sich dahinter materiell eine einseitige Belastung der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer verbirgt (Landenberger 1998). Denn das Pflege-Versicherungsgesetz sieht als finanziellen Ausgleich für den Arbeitgeberanteil die Streichung eines Feiertags vor, sodass die Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer den Arbeitgeberbeitrag de facto durch unbezahlte Überstunden finanzieren. Dies ist das Ergebnis der im Prozess der Gesetzesverabschiedung aufgetretenen Interessenkonflikte (zum Beispiel Meyer 1996). Das Arbeitgeberlager hatte eine weitere Belastung mit Sozialabgaben ebenso strikt abgelehnt wie die Mehrheit der damaligen Regierungskoalition aus CDU/CSU und FDP. Schließlich verständigte man sich mit den SPD-regierten Ländern im Bundesrat auf die erwähnte Kompensation für die Arbeitgeber. Manche Beobachter sehen darin einen Einstieg in den Ausstieg aus dem für die deutsche Sozialversicherung konstitutiven Grundsatz der paritätischen Finanzierung (zum Beispiel Priester 1993).

  • In der sozialen Pflegeversicherung gilt anders als in der GKV nicht das Bedarfsprinzip. Die Leistungen decken also nur einen Teil der im Pflegefall entstehenden Kosten.

  • In der sozialen Pflegeversicherung erfolgte die Festsetzung des Beitragssatzes von Anfang an – anders als bisher in der GKV – nicht durch die Kassen, sondern durch den Gesetzgeber (§ 55 Abs. 1 SGB XI). Beitragssatzunterschiede sind in der Pflegeversicherung vom Gesetzgeber bewusst ausgeschlossen worden; der Beitragssatz ist vielmehr einheitlich für alle Pflegekassen gesetzlich bestimmt und kann auch nur einheitlich für alle Pflegekassen durch Gesetzesänderung angepasst werden. In der GKV wird durch die Gesundheitsreform 2007 dieses Recht mit Wirkung vom 1. Januar 2008 ebenfalls auf den Staat übertragen. Allerdings tragen hier die Krankenkassen ihren Wettbewerb vor allem über einen Zusatzbeitrag aus, der von den Mitgliedern zu entrichten ist. Ein derartiger Mechanismus existiert in der Pflegeversicherung nicht.

Höhe des Beitragssatzes

Als das Leistungsangebot 1996 auf die stationäre Pflege erweitert wurde, betrug der Beitragssatz 1,7 Prozent (§ 55 Abs. 1 SGB XI). Seit 2013 liegt er bei 2,05 Prozent. 2015 wird er voraussichtlich auf 2,35 Prozent steigen, um die Mehrausgaben im Zuge des Pflegestärkungsgesetzes I zu finanzieren. 2017 soll der Satz noch einmal auf 2,55 Prozent erhöht werden. Interner Link: Siehe Kapitel "Pflegestärkungsgesetze".
Anders als in der GKV müssen in der sozialen Pflegeversicherung Mitglieder von Kassen mit einer ungünstigen Risikostruktur also keine höheren Beiträge entrichten - der Beitragssatz ist für alle Kassen einheitlich. Um dies zu bewerkstelligen, führt das Bundesversicherungsamt (BVA) einen kassenartenübergreifenden Finanzausgleich durch (§§ 66-68 SGB XI). Arbeitgeber und Arbeitnehmer teilen sich den Beitrag für die Pflegeversicherung. Nur in Sachsen ist der Arbeitnehmeranteil höher, weil der Freistaat darauf verzichtet hat, einen Feiertag für die Finanzierung der Pflegeversicherung abzuschaffen. (Externer Link: Erläuterung des Bundesministeriums für Gesundheit) Seit 2005 müssen Kinderlose einen um 0,25 Prozentpunkte erhöhten Beitragssatz zahlen, ab 2015 also 2,6 Prozent ihres ihres Bruttolohns. Zu den Erhöhungen des Beitragssatzes zur Finanzierung von Mehrleistungen ab 2013, unter anderem für Demenzkranke (siehe Kapitel: Interner Link: Das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz 2012, Unterpunkt: Anhebung des Beitragssatzes in der sozialen Pflegeversicherung).

Wie in der Krankenversorgung spielt auch in der Pflegeversicherung der Staat eine gewisse Rolle bei der Finanzierung der ambulanten und stationären Investitionskosten. Das Pflege-Versicherungsgesetz macht die Länder "für die Vorhaltung einer leistungsfähigen, zahlenmäßig ausreichenden und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgungsstruktur" verantwortlich (§ 9 SGB XI). Daraus ergibt sich, ähnlich wie in der stationären Krankenversorgung, die Verpflichtung der Länder, die für die Gewährleistung einer bedarfsgerechten Pflegeinfrastruktur erforderlichen Investitionen zu tragen. Allerdings sind die Länder dieser Pflicht in unterschiedlichem Ausmaß und insgesamt nur unzureichend nachgekommen (Eifert u. a. 1999; Eifert/Rothgang 1999).

Private Pflegeversicherung

Im Unterschied zur sozialen Pflegeversicherung spielt das Einkommen in der privaten Pflegeversicherung bei der Beitragsbemessung keine Rolle. Die Höhe der monatlichen Beitrage (Prämien) wird, ebenso wie in der privaten Krankenversicherung (PKV), nach dem Kapitaldeckungsverfahren kalkuliert: Jeder Versicherte sammelt das für seine Pflegebedürftigkeit im statistischen Durchschnitt notwendige Kapital individuell an. Damit ist die Prämienfestsetzung vor allem vom Lebensalter beim Eintritt in die Pflegeversicherung abhängig; bei den Personen, die nach dem 1. Januar 1995 in die PKV eintreten, wird die Prämienhöhe zusätzlich auch vom Gesundheitszustand beeinflusst. Dabei haben die privaten Versicherungsunternehmen, wie in der Krankenversicherung auch, staatliche Rahmenvorgaben zu beachten: So gelten in der Pflegeversicherung für Männer und Frauen einheitliche Beiträge; außerdem darf nach einer Vorversicherungszeit von fünf Jahren die Prämie den monatlichen Höchstbetrag in der sozialen Pflegeversicherung nicht überschreiten, der sich im Jahr 2012 auf 84,15 Euro für Kinderlose belief. Beamtinnen und Beamte, die im Pflegefall einen Anspruch auf Beihilfe haben, zahlen höchstens die Hälfte dieses Höchstbetrags.

Ausgaben und Ausgabenentwicklung in der sozialen Pflegeversicherung

Quelle: BMG 2007b; BMG 2012b
Interner Link: Infografik als PDF-Download

Die Gesamtausgaben der sozialen Pflegeversicherung beliefen sich im Jahr 2010 auf knapp 21,8 Milliarden Euro (BMG 2012b), davon waren 20,4 Milliarden Euro Leistungsausgaben. Gegenüber 1997, als erstmals ganzjährig ambulante und stationäre Leistungen finanziert wurden, stiegen die Gesamtaufwendungen damit um gut 6,6 Milliarden Euro, also um 43,8 Prozent. Gemessen am Bruttoinlandsprodukt (BIP) ist der Anteil der Ausgaben für die soziale Pflegeversicherung nur geringfügig gestiegen: 1997 betrug er 0,78 Prozent, im Jahr 2000 0,82 Prozent und im Jahr 2010 0,88 Prozent des BIP (eigene Berechnungen nach BMG 2001 und 2002, StBA 2011b).

43,9 Prozent der Ausgaben in der sozialen Pflegeversicherung entfielen im Jahr 2010 auf die vollstationäre Pflege (siehe nebenstehende Tabelle). Daneben waren vor allem die Geldleistungen in der ambulanten Pflege von großer Bedeutung. Zusammen machten diese beiden Leistungsbereiche 70 Prozent aller Ausgaben aus. Der Anteil der Verwaltungsausgaben ist mit 3,3 Prozent anhaltend gering.

Quelle: BMG 2012b; eigene Berechnungen
Interner Link: Infografik als PDF-Download

Die Pflegeversicherung erzielte in den Jahren 1995 und 1996 deutliche Überschüsse. Dies ist vor allem darauf zurückzuführen, dass die Beitragszahlung bereits vor der Aufnahme der Leistungsansprüche eingesetzt hatte. Seit 1999 weist die soziale Pflegeversicherung ein geringfügiges Defizit auf, das sich seitdem stetig erhöht hat und in den kommenden Jahren vermutlich weiter ansteigen wird (Deutscher Bundestag 2001: S. 84). In den letzten Jahren sind die Rücklagen angesichts der insgesamt guten konjunkturellen Entwicklung auf mehr als fünf Milliarden Euro gestiegen. Die erwähnte Zunahme der Pflegebedürftigkeit und die vermutlich voranschreitende Erosion informeller Unterstützungssysteme dürfte mittel- und langfristig aber dazu führen, dass die Beitragssätze in der sozialen Pflegeversicherung weiter angehoben werden müssen. Dies gilt umso mehr, als eine Mindestreserve in Höhe von 1,5 Monatsausgaben – im Jahr 2010 waren dies gut 2,7 Milliarden Euro – gesetzlich vorgeschrieben ist.

Quellen / Literatur

BMG – Bundesministerium für Gesundheit (2001): Daten des Gesundheitswesens – Ausgabe 2001, Baden-Baden

BMG – Bundesministerium für Gesundheit (2007b): Die Finanzentwicklung der sozialen Pflegeversicherung. Ist-Ergebnis ohne Rechnungsabgrenzung
Externer Link: https://www.bmg.bund.de/fileadmin/fa_redaktion_bak/pdf_misc/Finanzentwicklung-der-sozialen-Pflegeversicherung-Ist-Ergebnisse.pdf

BMG – Bundesministerium für Gesundheit (2012b): Die Finanzentwicklung der sozialen Pflegeversicherung Ist-Ergebnisse ohne Rechnungsabgrenzung
Externer Link: http://mobile.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/dateien/Downloads/Statistiken/Pflegeversicherung/Finanzentwicklung_Pflegeversicherung_xls/1995-2013-Finanzentwicklung-der-sozialen-Pflegeversicherung.pdf (Abruf: 18.07.2012)

Deutscher Bundestag (2001): Unterrichtung durch die Bundesregierung: Zweiter Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung, Deutscher Bundestag - Drucksache 14/5590 vom 15.03.2001, Berlin

Eifert, Barbara/Krämer, Katrin/Roth, Günter/Rothgang, Heinz (1999): Die Umsetzung der Pflegeversicherung in den Ländern im Vergleich. Bericht über eine Fachtagung am 10. und 11. Dezember 1998 in Köln. In: Nachrichtendienst des Deutschen Vereins für öffentliche und private Fürsorge, 79. Jg., Nr. 8, S. 159 - 266

Eifert, Barbara/Rothgang, Heinz (1999): Marktliche und planerische Elemente bei der Umsetzung des PflegeVG auf Länderebene, in: Zeitschrift für Sozialreform, 45. Jg., H. 5, S. 447 - 465

Landenberger, Margarete (1998): Innovatoren des Gesundheitssystems. Dezentrale Handlungspotentiale von Pflegeorganisationen und Pflegeberufen durch die Gesundheitsreformgesetzgebung, Bern

Meyer, Jörg Alexander (1996): Der Weg zur Pflegeversicherung. Positionen – Akteure – Politikprozesse, Frankfurt am Main

Priester, Klaus (1993): Lean Welfare. Mit Pflegeversicherung und Karenztagen zum Umbau des Sozialstaats. In: Blätter für deutsche und internationale Politik, 38. Jg., H. 9, S. 1.086 - 1.098

StBA – Statistisches Bundesamt (2011b): Volkswirtschaftliche Gesamtrechnungen. Bruttoinlandsprodukt, Bruttonationaleinkommen, Volkseinkommen. Lange Reihen ab 1950, Wiesbaden

Fussnoten

Weitere Inhalte

Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie.

Prof. Dr. Michaela Röber, Institut für Medizinische Soziologie am Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main