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Gesundheitspolitik

1. Zielkonflikte



Gesundheitspolitik (G.) bezeichnet die Institutionen, Prozesse und Entscheidungen zur Gestaltung und Finanzierung von Maßnahmen zur Verhinderung, Abwehr und Linderung von Krankheiten. Der wichtigste Bereich der staatlichen G. ist die Regulierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Sozialgesetzbuch V (SGB V). Die GKV geht in ihren Grundstrukturen auf die bereits 1883 unter dem damaligen Reichskanzler Otto v. Bismarck gegründete Krankenversicherung zurück. Wesentliche Elemente des Bismarck-Systems sind die Finanzierung über Beiträge, die Organisation über Selbstverwaltungsorgane und das gegliederte Kassensystem. Grundlegend ist zudem ein eingeschränktes Solidarprinzip, das unter anderem durch das Sachleistungsprinzip gesichert werden soll. Das Solidarprinzip fordert eine Bereitstellung von gemeinschaftlich finanzierten Leistungen ohne zwingenden Bezug zum finanziellen Beitrag des Einzelnen. Es führt insbesondere zu Umverteilungen zwischen Menschen mit unterschiedlichem Einkommen, Alter, Geschlecht, Zahl der Familienangehörigen und Betroffenheit von (vor allem chronischen) Krankheiten. Die Sicherung der Solidarität im Gesundheitswesen gehört zu den zentralen Zielen der G. Umstritten ist, auf welchen Ebenen Solidarität gefordert werden soll: Hier steht das Subsidiaritätsprinzip mit der Betonung nach einer primären Verantwortung kleinerer Einheiten (etwa der Familie) dem Konzept einer gesamtgesellschaftlichen Solidarität entgegen. Ein weiterer Konflikt ist, ob Solidarität mit der Stärkung des Steuerungsinstruments Wettbewerb in Konflikt steht (Böckmann 2009).

Das solidarisch organisierte Gesundheitswesen steht infolge demographischer, wirtschaftlicher und politischer Veränderungen vor einem dauerhaften Reformdruck. Die Finanzierungsgrundlage der abhängigen Lohnarbeit nimmt, gemessen am BIP, tendenziell ab. Der steigende Anteil älterer Menschen kann gemeinsam mit dem medizinisch-technischen Fortschritt zu Ausgabensteigerungen beitragen. Die politische Unterstützung des traditionellen Solidarprinzips ist unter anderem aufgrund transnationalen Policy Transfers fraglich (Bandelow 2007). Vor diesem Hintergrund gewinnt das Ziel der Finanzierbarkeit an Bedeutung. Finanzierbarkeit kann sich auf den – nur vergleichsweise langsam wachsenden – Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP beziehen. Politisch relevanter sind die stark gestiegenen Beitragssätze zur GKV, wobei die Arbeitgeberbeiträge als Lohnnebenkosten im Verdacht stehen, Beschäftigung zu verhindern.

Solidarität und Finanzierbarkeit stehen in keiner zwingenden Konkurrenz zueinander. Beide Ziele lassen sich durch eine verbesserte Effizienz des Gesundheitswesens gleichzeitig verbessern. Durch den Abbau von Über- und Fehlversorgung, die Stärkung der Prävention und die systematische Nutzung von Studien zum Nutzen von Behandlungsmethoden im Rahmen möglichst anerkannter Methoden (evidenzbasierte Medizin) sollen die begrenzten Ressourcen so eingesetzt werden, dass notwendige und sinnvolle Leistungen für niemanden beschränkt werden müssen. Dies kann durch staatliche Vorgaben, im Rahmen von Verhandlungen der Selbstverwaltungsorgane oder im Kontext wettbewerblicher Strukturen umgesetzt werden. Die jeweiligen Instrumente sind politisch umstritten. Eine verbesserte Effizienz des Gesundheitswesens kann zudem bedeuten, dass die Beschäftigungspotentiale des Gesundheitswesens und die Einkünfte in der Gesundheitswirtschaft gefährdet werden. Die Gesundheitswirtschaft stellt bereits ca. 10 % der Arbeitsplätze in D zur Verfügung (Bandelow/Eckert/Rüsenberg 2010: 9). Das Wachstum dieser Branche ist ein weiteres Ziel der G. Auch dieses Ziel wird zwar grundsätzlich von allen zentralen Akteuren verfolgt, ist in seiner konkreten Operationalisierung und Gewichtung aber umstritten. Ein Grundproblem der G. besteht darin, alle drei zentralen Ziele Solidarität, Finanzierbarkeit und Wachstum nicht gleichzeitig optimiert werden können. Hinzu kommt, dass mit der Qualitätsorientierung ein weiteres Ziel an Bedeutung gewinnt, das in Konflikt zu den traditionellen Zielen geraten kann (Bandelow/Eckert/Rüsenberg 2009).

2. Arenen und Akteure



G. findet in einem Geflecht hierarchischer und teilweise miteinander vernetzter Ebenen statt. Die Ebenen lassen sich funktional und regional unterscheiden. Funktional stellen Gesetze und darauf basierende Rechtsverordnungen die Makroebene dar. Auf der Mesoebene der G. werden auf Grundlage des Rechts im Rahmen von Verhandlungen kollektive Vereinbarungen getroffen. Die Mikroebene bilden Verträge und Vereinbarungen zwischen einzelnen Akteuren (etwa einzelnen Kassen und einzelnen Leistungserbringern).

Regional gewinnt die Europäische Union (EU) an Bedeutung für die G. Insbesondere durch die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) wird Druck auf die nationalen Gesundheitssysteme ausgeübt. Dennoch ist die EU in der G. noch weniger bedeutsam als in anderen Politikfeldern.

Innerhalb der Bundesrepublik D kommt dem Bund die zentrale Bedeutung zu. Die Sozialversicherung und auch die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze gehören zur konkurrierenden Gesetzgebung (Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 und 19a GG). Eine allgemeine Zustimmungspflicht des Bundesrats für Bundesgesetze zur G. besteht nicht. Allerdings begründete bis zur Föderalismusreform I (2006) Art. 84 Abs. 1 GG eine Zustimmungspflicht für umfassende Reformen, insbesondere wenn der Krankenhausbereich betroffen war. Die Föde-ralismusreform intendierte, diese Zustimmungspflicht deutlich zu reduzieren. Obwohl mit Art. 104a Abs. 4 GG (NF) eine neue Grundlage für eine Zustimmungspflicht geschaffen wurde, ist dies in der G. – anders als in den meisten anderen Politikfeldern – möglicherweise gelungen (Zohlnhöfer 2010: 147 f.). Neben der Mitwirkung an der Rechtsetzung des Bundes über den Bundesrat verfügen die Bundesländer nur über relativ geringe gesundheitspolitische Kompetenzen. Diese betreffen vor allem die Krankenhausplanung, den Öffentlichen Gesundheitsdienst, das Ausbildungswesen und die Aufsicht über Körperschaften des Gesundheitswesens (Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen), sofern diese nur in einem Bundesland vertreten sind (Reiners 2009: 50 f.)

Auf allen Ebenen treffen viele Akteure mit gegensätzlichen Zielen aufeinander. Der wichtigste Akteur ist das Bundesgesundheitsministerium (BMG). Innerhalb der Bundesregierung sind insbesondere das Kanzleramt und zunehmend (infolge des steigenden Steueranteils zur Krankenversicherung) auch das Finanzministerium an der G. beteiligt. Formal nehmen an der Gesetzgebung auch der Bundestag und die Länderregierungen über den Bundesrat teil. Konflikte zwischen den Parteien betreffen vor allem Fragen der zukünftigen Finanzierung des Gesundheitswesens. Während Finanzierungsfragen als Wahlkampfthemen von den Partei- und Fraktionsspitzen kontrovers verhandelt werden, besteht zwischen den Fachpolitikern der verschiedenen Parteien größeres Einigungspotential.

Eine Besonderheit der G. sind die starken Interessengruppen. Vor allem die Leistungserbringer im Gesundheitswesen (Pharmaindustrie, Kassenärzte, Krankenhausträger, Apotheker, Heil- und Hilfsmittelhersteller) sind gut organisiert. Neben den Verbänden unterhalten vor allem die großen Pharmahersteller auch eigene Büros in BE. Kleinere Leistungsanbieter lassen sich wiederum durch professionelle Agenturen vertreten und nutzen kostenpflichtige Informationsdienste. Die Leistungsanbieter verfolgen eine oft kontroverse Strategie gegenüber den politischen Akteuren.

Die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände sind gleichzeitig Akteur und Arena: In den Selbstverwaltungsorganen der Kassen sind die Gewerkschaften als Versichertenvertreter und die Arbeitgeber repräsentiert. Neben den gesetzlichen Krankenkassen nehmen die privaten Krankenversicherungen Einfluss. Relativ schwach sind die Interessen von Versicherten und Patienten repräsentiert.

3. Entwicklungen



Das deutsche Gesundheitswesen gilt als besonders reformresistent. Die starken Interessengruppen und die besondere Bedeutung der kollektivvertraglichen Ebene erschweren grundlegende politische Veränderungen. Hinzu kommen politikfeldspezifische Erfahrungen: Aus dem erfolgreichen Widerstand von Kassenärzten und Gewerkschaften gegen Reformversuche in den 1960er Jahren wurde die Lehre gezogen, dass bestenfalls graduelle Veränderungen durchsetzbar wären. Entsprechend erfolgte die Umgestaltung bis zum Ende der 1980er Jahre nur in kleinen Schritten. Dabei wurden bis Mitte der 1970er Jahre der Personenkreis und das Leistungsspektrum der GKV ausgebaut. Ab 1975 dominierten Kostendämpfungsmaßnahmen.


Quelle: Andersen, Uwe/Wichard Woyke (Hg.): Handwörterbuch des politischen Systems der Bundesrepublik Deutschland. 7., aktual. Aufl. Heidelberg: Springer VS 2013. Autor des Artikels: Nils C. Bandelow




 

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