Arzt läuft durch Krankenhausflur

20.1.2014 | Von:
Renate Reiter

Finanzierung des Gesundheitswesens

Das französische Gesundheitswesen ist vor allem von der gesetzlichen Krankenversicherung geprägt, auch wenn fast 95 Prozent der Franzosen eine private Zusatzversicherung haben. Seit den 1990er Jahren wurde die Finanzierung Assurance maladie schrittweise auf eine breitere Einnahmebasis gestellt, allerdings ausschließlich zu Lasten der Versicherten.

Gesundheitskarte der französischen gesetzlichen Krankenversicherung "Assurance maladie"Gesundheitskarte der französischen gesetzlichen Krankenversicherung "Assurance maladie" (© picture-alliance / maxppp)

Die gesetzliche Krankenversicherung (Assurance maladie) hat ihre historischen Wurzeln im Gesetz vom 5. April 1928 zur Errichtung einer Versicherung für Arbeiter gegen das Risiko der Erkrankung. Ihre formale Grundlage findet die heutige Assurance maladie in den Gründungsregelungen zur einheitlichen Sozialversicherung, die die provisorische Übergangsregierung der französischen Republik unter der Führung von General Charles de Gaulle am 4. und am 19. Oktober 1945 erlassen hat. Es handelt sich um die Verordnung vom 4. Oktober 1945 zur Errichtung einer allgemeinen Sozialversicherung (Ordonnance no 45-2250 du 4 octobre 1945 portant organisation de la sécurité sociale) und die Verordnung vom 19. Oktober 1945 zur Schaffung einer Krankenversicherung für Arbeiter im Rahmen des allgemeinen Regimes der einheitlichen, risikenübergreifenden Sozialversicherung (Ordonnancec no 45-2453 du 19 octobre 1945 modifiant et codifiant la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles et adaptant cette législation à l’organisation de la sécurité sociale).

Zu diesen beiden Grundlagendokumenten sind nach 1945 zahlreiche weitere Gesetze und Verordnungen hinzugetreten. Besonders erwähnenswert sind dabei die Verordnung zur Errichtung der nationalen Krankenkasse für Arbeiter "Caisse nationale d’assurcance maladie des travailleurs salariés" (CNAMTS) aus dem Jahr 1967 und das Gesetz vom 27. Juli 1999 zur Herstellung des universellen Krankenversicherungsschutzes (Loi no 99-641 portant création d’une couverture maladie universelle - CMU). Mit letzterem holte die französische Regierung ab 2000 die hohe Anzahl von Personen ohne Krankenversicherungsschutz in das System der gesetzlichen Krankenversicherung zurück. Insgesamt ist der Korpus der Regelungen zur Sozialversicherung im Allgemeinen und zur gesetzlichen Krankenversicherung im Besonderen im Sozialversicherungsgesetzbuch, dem Code de la Sécurité sociale (CSS), niedergelegt.

Die gesetzliche Krankenversicherung (Assurance maladie): Leistungen und Erstattungspraxis

Die gesetzliche Krankenversicherung ("Assurance maladie") ist neben der Familien-, der Renten- und der Unfall- sowie Berufsunfähigkeitsversicherung (letztere wird von den Organismen der Krankenversicherung mitgetragen und -verwaltet) eines von vier Standbeinen der französischen Sozialversicherung ("Sécurité sociale"). Diese steht insgesamt auf drei zentralen Säulen oder "Versicherungsregimen" (weiterhin existieren ca. 15 Sonderregime):
  • Régime général de la Sécurité sociale (allgemeine Sozialversicherung),
  • Régime agricole (landwirtschaftliche Sozialversicherung),
  • Ensemble der Régimes sociales des non-salariés et non-agricoles (Sozialversicherung für Selbstständige und unabhängige Professionen außerhalb des landwirtschaftlichen Sektors).
Jedes dieser drei Regime bietet je für sich genommen einen vergleichbaren umfassenden Schutz gegen die vier aufgezählten sozialen Risiken an. Im Bereich Krankheit ("la Branche maladie") integriert jedes einzelne Regime dabei eine eigene zentrale Dachkrankenkasse mit jeweils zahlreichen lokalen und regionalen Untergliederungen, so dass das System der gesetzlichen Krankenversicherung im Kern aus den folgenden drei Kassen besteht:
  • die Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) mit ihren 101 caisses primaires d’assurance maladie (CPAM); sie wurde 1967 im Zuge der Neuordnung der allgemeinen Sozialversicherung gegründet und als einheitliche Krankenkasse innerhalb des Régime général etabliert; sie zählt ca. 58,8 Millionen Versicherte (entspricht 90 Prozent der Bevölkerung; Zahlen: 2012), wovon 1,2 Prozent (2012) ein Anrecht auf staatliche Beitragsfinanzierung auf Basis der CMU besitzen,
  • die Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA oder kurz: MSA) als einheitliche Hilfskasse u.a. mit der Krankenversicherungsfunktion innerhalb des Régime agricole; sie zählt 1,2 Millionen Versicherte (2012), und
  • das Régime sociale des indépendants (RSI) als spezieller Versicherungszweig zur Absicherung gegen Krankheit und Berufsunfälle innerhalb des Régime des non-salariés et non-agricoles mit 615.800 Versicherten (2012).
Seit der Gesundheitsreform im Jahr 2004 sind diese Kassen unter dem Dach einer neuen gemeinsamen Organisation, der "Union nationale des caisses d’assurance maladie“ (UNCAM) zusammengefasst. Diese übernimmt für die Kassen der drei Regime der gesetzlichen Krankenversicherung wichtige Funktionen zur Mitwirkung der Assurance maladie an der politischen Steuerung des Gesundheitswesens, z.B. in den Bereichen der Vertragspolitik, der Definition von Leistungen und der Festlegung der Erstattungssätze.

Wissenscheck
Berufunfähigkeitsversicherung

Frage 1 / 1
 
Durch wen wird die Berufunfähigkeitsversicherung in Frankreich verwaltet?








Der Leistungskatalog für die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung in Frankreich (und ggf. ihre kostenlos mitversicherten Angehörigen) ist sehr umfangreich und umfasst im Einzelnen folgende Leistungsarten:
  • Ambulante und stationäre Versorgung, darunter auch zahnärztliche Behandlung (einschließlich Zahnersatz)
  • Rehabilitationsbehandlungen (ambulant und stationär, z.B. auch Kuren)
  • Gesetzliche Vorsorge- und Präventionsleistungen (z.B. Impfungen, Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen für bestimmte Bevölkerungsgruppen im Rahmen von Public Health-Programmen)
  • Versorgung mit Medikamenten und Heilmitteln
  • Kosten für Laboruntersuchungen und -analysen
  • Kosten der Unterbringung und Behandlung von behinderten Kindern und Jugendlichen in speziellen (ambulanten oder stationären) Einrichtungen
  • Kosten für Krankentransporte bis zu einer bestimmten Höhe und abhängig vom Krankheitszustand des Patienten/Versicherten
  • Krankengeld bei Erkrankungen und Berufsunfällen (bei Vorlage eines hausärztlichen Attests)
  • Ärztlich veranlasste Heilbehandlungen unterschiedlicher Art (Physiopraktische Behandlungen, Kuren etc.)
  • Psychotherapeutische Behandlungen.
Außerdem erstattet die Sécurité sociale (nicht die gesetzliche Krankenversicherung, die in diesen Fällen lediglich die administrative Abwicklung übernimmt) im Bereich Gesundheit die folgenden Leistungen/Behandlungen:
  • Alle mit Schwangerschaft zusammenhängenden Untersuchungen und Behandlungen
  • Invaliden- bzw. Arbeitsunfähigkeitsrenten
  • Sterbegeld
Für die Einzelleistungen handelt der Generaldirektor der UNCAM mit dem Staat und den Leistungserbringern Preise aus, die – wie die übrigen Ausgabenposten des Budgets der gesetzlichen Krankenversicherung – jährlich in einer Budgetvereinbarung ("Convention d’objectives et de gestion") niedergelegt werden. Bei Nichteinigung legt das Gesundheitsministerium die Preise ggf. autoritativ fest. An den Preisverhandlungen sind Vertreter der Ärzteschaft beteiligt. Unter Berufung auf den Grundsatz der freien Medizin (médecine libérale) betrachtet heute ca. ein Viertel der frei praktizierenden niedergelassenen Ärzte – insbesondere Fachärzte – die vereinbarten Preise für den Bereich der ambulanten Versorgung als nicht zwingend. Diese Mediziner, die sogenannten "Ärzte des 2. Sektors" ("médecins du secteur 2"), verabschiedeten sich 1980 nach einer Honorarreform aus Unzufriedenheit über die vereinbarten Arzthonorare teilweise aus dem 1971 errichteten Kollektivvertragssystem mit der gesetzlichen Krankenversicherung und legen ihre Honorare und Preise seither grundsätzlich autonom fest (Leicher 2010: 57). Die tatsächlich in Rechnung gestellten Behandlungskosten fallen daher heute insbesondere bei fachärztlichen ambulanten Behandlungen in der Regel höher aus, als es die auf dem Verhandlungsweg festgesetzten Preise nahelegen würden (vgl. Abschnitt "Versorgungsstrukturen").

Vom festgesetzten Preis für eine Leistung erstattet die gesetzliche Krankenversicherung einen Anteil von ca. 70 Prozent. Voraussetzung hierfür ist, dass die in Frage stehende Behandlung oder Maßnahme durch einen Arzt erfolgt bzw. ärztlich veranlasst ist und/oder, dass das in Frage stehende Medikament ärztlich verordnet und als anerkanntes Medikament gelistet ist. Die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung getragenen Kostenanteile – d. h. , das sogenannte "Ticket modérateur" als obligatorischer Selbstbehalt bei jeder Art von Krankenbehandlung (ambulant, stationär, Heilbehandlung etc. ), das ggf. erhöhte Arzthonorar und zusätzlich anfallende Praxis- bzw. Krankenhausgebühren (siehe unten) – hat der Versicherte grundsätzlich selbst zu tragen. Es sei denn, er hat eine private Zusatzversicherung ("Couverture santé complémentaire") abgeschlossen. Diese sichert in der Regel den Kostenanteil des "Ticket modérateur" ab sowie, je nach Prämie und Versicherungsvertrag, ggf. den Anteil am Arzthonorar, der die vereinbarten oder staatlich festgelegten Preise übersteigt. In manchen Fällen wird auch die Krankenhausgebühr übernommen.

Zu der recht restriktiven Erstattungsregel in der gesetzlichen Krankenversicherung existieren einige Ausnahmen. So fällt der obligatorische Selbstbehalt ausschließlich bei ambulanten Behandlungen, nicht jedoch bei Krankenhausaufenthalten an. Außerdem erstattet die Assurance maladie die Behandlungskosten in folgenden Fällen bis zur vollen Höhe:
  • bei chronischen und/oder schweren Erkrankungen ("affectation de longue durée", ALD), die besonders kostenintensiv sind. Alle einschlägigen, unter diese Ausnahmeregelung fallenden Erkrankungen (u.a. Diabetes, Krebs, HIV-Infektion, bestimmte psychische Erkrankungen, etc.) werden in einer Liste geführt, die insgesamt 29 Krankheiten umfasst und per Regierungsdekret (zuletzt 2011; décret 2011-726 du 24 juin 2011) festgelegt wird; die Behandlungskosten für die darin genannten ALD sind voll erstattungsfähig. Von den ALD waren im Jahr 2012 15,6 Prozent der Versicherten betroffen. Die Erstattung der mit den ALD verbundenen Behandlungskosten belief sich dabei im Jahr 2009 (aktuellere Angaben sind nicht verfügbar) [1] auf 42,9 Prozent der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung innerhalb des Régime générale (CNAMTS) im Bereich der Versorgung ,
  • im Falle bestimmter Behandlungsarten, vor allem, wenn diese im Krankenhaus durchgeführt werden, z.B. künstliche Befruchtung,
  • im Falle eines bestimmten Patientenstatus, z.B. bei Schwangeren oder bei Personen, deren Erkrankung oder Verletzung beruflich bedingt ist.
Eine Befreiung von der allgemeinen Erstattungsregel aus sozialen Gründen, also vor allem im Falle einer prekären Einkommenssituation des Versicherten, ist grundsätzlich nicht vorgesehen. Die soziale Situation der Versicherten findet – neben anderen Faktoren – lediglich bei der Festsetzung des Beitragssatzes Berücksichtigung (siehe unten). Allerdings kommen Geringverdiener bis zu einer bestimmten Einkommenshöhe seit der Einführung der universellen Absicherung im Krankheitsfall im Jahr 1999, der "Couverture maladie universelle" (CMU), indirekt dennoch in den Genuss der Erstattung der Behandlungskosten oberhalb der üblichen Erstattungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung. Denn diese Personengruppe hat ein Recht auf die öffentlich getragene Finanzierung einer privaten Zusatzversicherung ("Couverture maladie complémentaire", kurz: "CMU complémentaire"). Allerdings ermöglicht die staatliche Hilfe zur privaten Zusatzversicherung nur einen eingeschränkten Leistungszugang (Palier 2010: 116f.) und es bleiben ungeachtet ihrer Errichtung nach wie vor ca. 7 Prozent der französischen Bevölkerung ohne Zusatzkrankenversicherungsschutz (Tabuteau 2010: 89).

Wissenscheck
Eigenanteil bei Leistungen des Gesundheitswesens

Frage 1 / 1
 
Welchen Anteil an Leistungen im Gesundheitswesen muss die/der Versicherte in Frankreich selbst tragen oder durch den Abschluss einer privaten Zusatzversicherung abdecken?








Fußnoten

1.
Eigene Berechnung auf Basis der statistischen Angaben der Assurance maladie unter: http://www.securite-sociale.fr/Chiffres-cles-2009-de-la-branche-maladie-du-regime-general?type=pro und http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/donnees-statistiques/affection-de-longue-duree-ald/cout/cout-des-ald-en-2009.php (29.10.2013).