Arzt läuft durch Krankenhausflur

20.1.2014 | Von:
Renate Reiter

Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens

Das französische Gesundheitssystem ist geprägt von einer großen Anzahl an Akteuren und Institutionen. Im Mittelpunkt stehen dabei die niedergelassene Ärzten und die stationäre Versorgung. Beide Bereiche wurden und werden seit Mitte der 1990er Jahre grundlegend reformiert, doch noch immer ist das System fragmentiert und kämpft mit Versorgungsproblemen.

Zwei französische Wissenschaftler im Aids- Forschungslabor in Orléans.Zwei Wissenschaftler im Aids- Forschungslabor in Orléans. (© picture alliance / BOUGOT Thierry )

Das französische System der Versorgung mit Gesundheitsdiensten und -leistungen zeichnet sich heute durch zwei markante Merkmale aus:
  • zum einen durch seine institutionelle Überfrachtung,
  • zum anderen durch seine mehrfache innere Fragmentierung.
Das erste Merkmal kommt in der Multiplikation einer Vielzahl von staatlichen und gemischt öffentlich-privaten Kontroll-, Aufsichts- und Dienstleistungsagenturen und -organismen auf den unterschiedlichen Ebenen des Systems zum Ausdruck. Das zweite manifestiert sich u.a. in der wechselseitigen Abschottung von ambulanten und stationären Versorgungsträgern, in der strikt getrennten Praxis der unterschiedlichen medizinischen Professionen und Einrichtungen (Krankenhausärzte, niedergelassene Ärzte, Pflegeeinrichtungen und -dienste, Apotheker etc. ) oder auch in der professionsinternen Spaltung der Ärzte und dem nach wie vor existierendem Gegensatz zwischen Allgemeinmedizinern und Spezialisten (Destais 2003: 56). Allgemein liegt die ambulante Versorgung in Frankreich in den Händen freiberuflicher niedergelassener Ärzte und die stationäre Versorgung findet in öffentlichen und privaten Krankenhäusern statt.

Öffentliche Gesundheit und Public Health

Das französische Gesundheitswesen war – ähnlich wie auch das deutsche – lange Zeit von dem Gedanken beherrscht, wonach die Pflege der eigenen Gesundheit zuallererst eine Privatangelegenheit des Einzelnen ist. Daher, aber auch aufgrund einer bis in die 1990er Jahre reichenden einseitigen Fixierung der Politik auf das Ziel der Kostendämpfung auf ‘klassischem Weg‘, d. h. über die Beschneidung des Leistungskatalogs, die Auslagerung von Kosten insbesondere auf die Patienten und die regulative Beschränkung der Ausgaben, haben die Ideen der Prävention und Gesundheitsförderung vergleichsweise spät Eingang in die Gesundheitspolitik gefunden. Ansätze zur Integration dieser Ideen finden sich ab 1997 – sieht man von einzelnen lokalen Experimenten mit der Errichtung von Versorgungsnetzwerken zur Behandlung von chronisch kranken Patienten in den 1980er Jahren ab. In diesem Jahr – 1997 – sah die nationale Leistungsvereinbarung zwischen Krankenkassen und Ärzten u.a. die Einführung der Figur des "Referenzarztes" ("Médecin référent") vor. Die Versicherten sollten in diesem Zusammenhang mit Hilfe finanzieller Anreize zur Wahl eines Referenzarztes, üblicherweise der Hausarzt, angeregt werden. Dieser sollte sie als dauerhafte Vertrauensperson durch das Gesundheitssystem ‚lotsen‘ und dabei auch präventive Aufgaben sowie die Aufgabe der Patientenberatung und Aufklärung im Hinblick auf gesundheitsförderndes Verhalten wahrnehmen. Diese, aber auch andere Maßnahmen, die auf die freiwillige Kooperation von Ärzten und Versicherten als Weg zu einer verstärkten Public Health-Orientierung des französischen Gesundheitswesens bauten, blieben weitgehend erfolglos (Destais 2003: 57-59). Erst mit dem Krankenversicherungsreformgesetz vom 13. August 2004 und vor allem mit dem Reformgesetz "Hôpital, Patient, santé et territoires" ("Loi HPST") vom 22. Juli 2009 [1] konnten aufgrund der Intervention des Gesetzgebers einige wesentliche Schritte in Richtung auf dieses Ziel gegangen werden.

Seit Inkrafttreten des Krankenversicherungsreformgesetzes im Jahr 2004 [2] ist u.a. die Wahl eines behandelnden Arztes ("Médecin traitant") für jeden Versicherten obligatorisch. Seither sanktioniert die gesetzliche Krankenversicherung die ‘freie‘ Konsultation eines Arztes ohne das vorherige Aufsuchen des persönlichen "Médecin traitant" durch Abstriche bei der Erstattung von Behandlungskosten. Das Gesetz "HPTS" aus dem Jahr 2009 verlagert den Schwerpunkt der Public Health-Orientierung von der Arzt-Patient-Beziehung auf die Ebene der Institutionen und Strukturen des französischen Gesundheitswesens. Zentrale Maßnahmen sind hier erstens die Einführung des "Contrat d’amélioration des pratiques individuelles" (CAPI), der im Jahr 2011 durch das neue Instrument der "Rémunération sur Objectifs de Santé Publique" (ROSP) ersetzt worden ist und zweitens die Errichtung regionaler Gesundheitsagenturen ("Agences régionales de santé", ARS).

Mit der Schaffung des Instruments des "CAPI" hat der Gesetzgeber im Jahr 2009 eine Public Health-Idee aus dem britischen Gesundheitswesen auf Frankreich übertragen. Dabei ist vorgesehen, dass Ärzte, die als "Médecin traitant" anerkannt sind, auf individueller Vertragsbasis von der gesetzlichen Krankenkasse eine leistungsbezogene Prämie in Höhe von 7 Euro pro Patient für ‘gute Performanz‘ im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung oder der Bekämpfung chronischer Krankheiten oder auch der Praxis der Medikamentenverschreibung erhalten können. Medizinern, die mit der gesetzlichen Krankenversicherung einen Dreijahresvertrag zur Beteiligung am CAPI-Modell abgeschlossen haben, kann eine Prämie gewährt werden (Hassenteufel 2011; Palier 2010: 115), wenn sie z.B. nachweisen können, dass sie
  • mit Blick auf bestimmte Indikatoren für gesundheitsschädigendes Verhalten (z.B. Anzahl der Raucher unter ihren Patienten) eine ‘Leistungssteigerung‘ erreicht haben
  • oder bei der Verschreibung von Medikamenten konsequent Generika anstelle von teureren Originalpräparaten verschrieben haben.
Das CAPI-Anreizinstrument für niedergelassene Ärzte wurde 2009 im Zuge des "Loi HPST" zunächst auf experimenteller Basis eingeführt. Die bereits kurz nach der Einführung des Instruments aufkeimende Kritik der niedergelassenen Ärzte – insbesondere an den aus Sicht der Ärzte zu geringen Summen der jährlichen zusätzlichen Performanz-bezogenen Vergütung – hatte zur Konsequenz, dass der damalige Gesundheitsminister Xavier Bertrand das "CAPI" im September 2011 durch ein neues vergleichbares doch in der Berechnung der Höhe Performanz-bezogenen Vergütung differenzierter gestaltetes Instrument, die "Rémunération sur Objectif de Santé Publique" (ROSP) ersetzte. Das ROSP war als neues Instrument Produkt und Bestandteil der Verhandlungen von Ärzten und Krankenkassen über die jährliche Vergütungsvereinbarung im Jahr 2011. Diese Vereinbarung und damit auch das seither gültige ROSP, setzte der Minister im September 2011 per Erlass in Kraft.

Die Einführung der "Agences régionales de santé" mit dem "Loi HPST" im Jahr 2009 wiederum stellt einen wichtigen Schritt zur Errichtung einer dezentralen, regionalisierten Präventions- und Gesundheitsförderungspolitik dar. Die insgesamt 26 ARS führen in den einzelnen Regionen Frankreichs die unterschiedlichen staatlichen Gesundheitsbehörden ‘vor Ort‘ mit weiteren, halbstaatlichen, öffentlichen und privaten Institutionen und Akteuren aus dem Bereich des Gesundheits- und Sozialwesens (Untergliederungen der Kranken- und Unfallkassen, niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, gebietskörperschaftliche Akteure, die Sozialpartner, private Träger von gesundheitsbezogenen Leistungen, Interessenverbände etc.) in einer neuen öffentlichen Gesundheitsinstitution zusammen.

Zum breiten Aufgabenspektrum der ARS zählen neben der regionalen Planung der Versorgungsbedarfe (einschließlich der Krankenhausplanung) u.a. die Ausarbeitung eines "regionalen strategischen Gesundheitsplans" (plans stratégiques régionaux de santé), die regional angepasste Implementation der nationalen gesundheitspolitischen Beschlüsse und Vorgaben des Gesundheitsministeriums, und insbesondere auch Aufgaben im Bereich der Präventions- und Gesundheitsförderungspolitik. Hier sind die Agenturen u.a. zuständig für die Durchführung von Aufklärungs- und Informationskampagnen über gesundheitliche Risiken (z.B. ungesunde Ernährung und Fettleibigkeit, Tabak- und Alkoholkonsum), bestimmte Krankheiten wie Diabetes oder Krebs, oder auch über gesundheitsförderndes Verhalten (Bewegung; persönliche Gesundheitspflege und präventives Verhalten). Sie wirken dabei insbesondere auch an der regionalen Umsetzung nationaler Gesundheitsförderungs- und Präventionsstrategien, wie dem im Jahr 2008 vom damaligen Staatspräsidenten Nicolas Sarkozy initiierten "Plan Alzheimer" mit. Weiterhin sind die ARS über die Durchführung von gesetzlichen Vorsorgeuntersuchungen an der Früherkennung von Krankheiten und am Seuchenschutz beteiligt. Und schließlich erfüllen sie auch klassische gesundheitspolizeiliche Funktionen, so vor allem die Prüfung der Wasserqualität (Trinkwasser, Badegewässer und öffentliche Bäder) in einer Region.

Um ihren übergreifenden Bestimmungen der regionalen Gesundheitsförderung, der Koordination der Gesundheitsakteure und der Verbesserung des Zugangs zur sowie der Qualität der gesundheitlichen Versorgung in den Regionen gerecht werden zu können, schlossen alle 26 ARS mit dem nationalen Gesundheitsministerium im Februar 2011 "mehrjährige Ziel- und Mittelvereinbarungen" (Contrats pluriannuels d’objectifs et des moyens, CPOM) ab. In diesen quasi vertraglichen Vereinbarungen sind einerseits die konkreten Aufgaben und administrativen Pflichten jeder einzelnen ARS festgelegt und andererseits die finanziellen Mittel niedergelegt, die der Staat und die Krankenversicherung den Agenturen zur Aufgabenerfüllung über einen Zeitraum von fünf Jahren aus dem gesamten nationalen Gesundheitsbudget zur Verfügung stellen.

Ziel dieser Festlegung von regionalen Zielen der und Mitteln für die Gesundheitspolitik war nicht nur die Modernisierung der zuvor stark zentralistischen Gesundheitsverwaltung und der vormals strikt hierarchischen staatlichen Kontrolle der regionalen und lokalen Durchführung von öffentlichen Gesundheitsaufgaben. Mit dieser kontraktbasierten mittelfristigen Planung der regionalen gesundheitspolitischen Aktion innerhalb eines gesamtstaatlich definierten Rahmens sind auch die Erwartungen an eine verbesserten Koordination zwischen den zahlreichen unterschiedlichen Akteuren im Gesundheitswesen und an eine Stärkung der Prävention als bis dato wenig entwickeltem Aspekt der französischen Gesundheitspolitik verbunden.

Wissenscheck
Médecin traitant

Frage 1 / 1
 
Worin besteht die Aufgabe der sogenannten behandelnden Ärztin/des sogenannten behandelnden Arztes ("Médecin traitant")?








Fußnoten

1.
Datum des Inkrafttretens.
2.
Loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie (nach dem damaligen Gesundheitsminister benannt "Réforme Douste-Blazy").
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Autor: Renate Reiter für bpb.de
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