Arzt läuft durch Krankenhausflur

20.1.2014 | Von:
Renate Reiter

Regulierung des Gesundheitswesens

In Frankreich werden die Versorgung, die Finanzierung und die Organisation des Gesundheitssystems vorrangig zentral durch den Staat und und die gesetzliche Krankenversicherung reguliert. Reformen sollen vor allem der institutionellen Komplexität der gesetzlichen Krankenversicherung und der Verhandlungsmacht der Ärzte Herr werden.

Eine Krankenschwester bereitet die Medikamente für die Patienten im Krankenhaus vor.Eine Krankenschwester bereitet die Medikamente für Patienten im Krankenhaus vor. (© picture alliance / AFP Creative)

Zentralstaat, gesetzliche Krankenversicherung, Gebietskörperschaften

Die Regulierung des Gesundheitswesens ist in Frankreich überwiegend eine Angelegenheit des Zentralstaates. Sie wird dabei von der staatlichen Exekutive (Regierung, Ministerialbürokratie und vor allem: Gesundheitsministerium sowie staatliche Agenturen) dominiert. Seit Mitte der 1990er Jahre hat der Staat die gesetzliche Krankenversicherung verstärkt in seine gesundheitspolitische Regulierungstätigkeit einbezogen. Allerdings verbleibt die Assurance maladie, die seit 2004 in allen regulativen Angelegenheiten durch den Generaldirektor der UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance-maladie) – der Dachorganisation der gesetzlichen Krankenkassen und in Personalunion durch den Direktor der CNAMTS (Régime général) –vertreten wird, in der Rolle eines ‘Co-Regulierers‘. Ihre spezifischen Kompetenzen kann die UNCAM nur im Zusammenwirken mit den staatlichen Akteuren und nur unter der umfassenden Aufsicht des Staates ("Tutelle", deutsche Übersetzung: Vormundschaft) wahrnehmen. Die Gebietskörperschaften (Regionen, Départements, Kommunen) spielen bei der Regulierung des Gesundheitswesens eine marginale Rolle. Sie sind allenfalls in den nachgeordneten Gremien zur dezentralen Präzisierung der nationalen gesundheitspolitischen Vorgaben, Pläne und Strategien und zur Steuerung der Implementation der nationalen Gesetze und Regelungen auf regionaler und départementaler Ebene vertreten und hier meist nur assoziiert.

Zuvorderst ist der Zentralstaat für die Rahmengesetzgebung auf den Gebieten der allgemeinen Sozialversicherung und der gesetzlichen Krankenversicherung sowie auf dem Gebiet der Versorgung mit ambulanten und stationären Leistungen und Diensten sowie auf dem Gebiet der öffentlichen Gesundheit zuständig. Die formalen Verfahrensgrundlagen hierfür sind in der Verfassung der Fünften Republik niedergelegt. Neben der übergeordneten Gesetzgebungskompetenz sind auch zahlreiche exekutive Kompetenzen auf der zentralstaatlichen Ebene angesiedelt. Angesiedelt sind diese häufig bei diversen Agenturen und Fachbehörden, die dem Gesundheitsministerium unterstellt sind und ihm zuarbeiten [1]. Eine Besonderheit besteht seit Inkrafttreten der Gesundheits- und Sozialversicherungsreform im Jahr 1996 ("Plan/ Réforme Juppé") darin, dass das Parlament indirekt an der Budgetkontrolle der gesetzlichen Krankenversicherung, also einer im Kern exekutiven Funktion, mitwirkt. So beschließt die erste Parlamentskammer (Assemblée nationale) seither alljährlich zusammen mit dem Finanzierungsgesetz für die Sozialversicherung (Loi de financement de la sécurité sociale, LFSS) auch eine Obergrenze für den Haushalt der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie bestimmt auch die zulässige Ausgabenprogression sowie ein "nationales Ausgabenziel" bzw. einen nationalen Ausgabendeckel, den sogenannten "Objectif national des dépenses de l’assurance-maladie" (ONDAM).

Sieht man von diesem besonderen Recht des Parlaments ab, liegen die Exekutivaufgaben im Bereich der Regulierung des Gesundheitswesens in den Händen der zentralstaatlichen Exekutive. Sie werden dabei zum Teil von der Regierung insgesamt ausgeübt, zum Teil ausschließlich vom Gesundheitsministerium (Ministère des Affaires Sociales et de la Santé) wahrgenommen. Sie sind schließlich zum Teil Gegenstand interministerieller Koordinationen und Kooperationen zwischen dem Gesundheitsministerium und anderen einschlägigen Ministerien, wie dem Bildungs- und Jugendministerium; dem Ministerium für Solidarität und sozialen Zusammenhalt; dem Wirtschafts- und Finanzministerium; dem Ministerium für die öffentlichen Haushalte, die öffentliche Verwaltung und die Reform des Staates sowie dem Ministerium für Landwirtschaft und Nahrungsmittelversorgung. Die zuständigen Ministerien wiederum haben einen Teil der gesundheitsbezogenen Regulierungsaufgaben an nachgeordnete Behörden oder auch staatliche oder halbstaatliche Agenturen oder Sonderorganisationen delegiert. Oder sie haben diese den eigenen oder auch interministeriellen Verwaltungsdirektionen übertragen[2].

Unter den Agenturen oder Sonderorganisationen im Bereich des Gesundheitsministeriums ist insbesondere die "Haute Autorité de Santé" (HAS) zu nennen, die u.a. Aufgaben im Bereich der Regulierung des Leistungskatalogs und der Akkreditierung von Gesundheitseinrichtungen wahrnimmt. Unter den (inter-) ministeriellen Verwaltungsdirektionen sind vor allem die "Direction général de la santé" (DGS) als oberste Verwaltungseinheit des Gesundheitsministerium in Bezug auf die Regulierung und Kontrolle der öffentlichen Gesundheit, die "Direction général de l’offre de soins" (DGOS) als Regulierungs- und oberste Kontrollinstanz für den stationären Sektor, sowie die "Direction de la sécurité sociale" (DSS) bei der Budgetregulierung der gesetzlichen Krankenversicherung von herausgehobener Bedeutung. Zu den wichtigsten Kompetenzen der zentralstaatlichen Bürokratie im Gesundheitsbereich zählen:
  • die Aufsicht über die gesetzliche Krankenversicherung mit ihren einzelnen Kassen (CNMATS, CCMSA, RSI, Kassen der Sonderregime) (DSS);
  • die Aufsicht über die dekonzentrierten Behörden des Zentralstaates auf regionaler und départementaler Ebene (DRASS und DDASS) bei der Implementation der nationalen Gesetze und Verordnungen (Gesundheitsministerium, DGS, DGOS, DSS);
  • die Aufsicht über die dezentralen, teilautonomen Agenturen des Zentralstaates auf regionaler und départmentaler Ebene (z.B. die Agences régionales de santé, ARS), d.h. die Regulierung und Kontrolle dieser Agenturen bei der Erfüllung ihrer Aufgaben der Planung und Implementation der regionalen/ lokalen öffentlichen Gesundheitspolitiken (Gesundheitsministerium, DGS, DGOS);
  • die Aufsicht über die privaten Zusatzversicherungen (Gesundheitsministerium, Wirtschafts- und Finanzministerium, DSS);
  • die Ernennung des Generaldirektors der UNCAM und zugleich Direktors der größten gesetzlichen Krankenkasse, der CNAMTS (zentralstaatliche Regierung/ Premierminister);
  • die Festlegung der Bestimmungen zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung auf Basis des ONDAM (Höhe der Beiträge, Krankenhausgebühr, Zuzahlungen) (Gesundheitsministerium, DSS);
  • die Genehmigung der Bestimmungen der UNCAM zu Höhe und Umfang des Selbstbehalts (Ticket modérateur) und der Praxis- bzw. Behandlungsgebühr (Gesundheitsministerium);
  • die Genehmigung der zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und den Leistungserbringern ausgehandelten nationalen Vereinbarungen zur Festsetzung der Arzthonorare und Regelung der gemeinsamen Aktionen von Kassen und Ärzten (z.B. im Bereich Prävention, Qualitätskontrolle etc.) (Gesundheitsministerium)
  • die Genehmigung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung und der CMU (Gesundheitsministerium);
  • die Krankenhausplanung und die Festlegung der Bestimmungen zur Finanzierung der öffentlichen sowie der privaten Krankenhäuser, die sich am öffentlichen Versorgungssystem beteiligen (Gesundheitsministerium, DGOS, DSS)
  • die Ausbildung, Zulassung und Überwachung der akademischen Gesundheitsberufe (Gesundheitsministerium, Bildungsministerium, HAS) sowie die Rekrutierung, Akkreditierung und Evaluation des Personals in den öffentlichen Versorgungseinrichtungen (Gesundheitsministerium, HAS).
Der Generaldirektor der UNCAM übt – stets unter der umfassenden Fach- und Rechtsaufsicht ("Tutelle") des Staates/ Gesundheitsministeriums – die folgenden regulativen Kompetenzen aus (Hassenteufel 2009: 371-372):
  • die Definition des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung auf Vorschlag der HAS;
  • die Festlegung der maximalen Höhe der Erstattung von medizinischen Leistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung;
  • die Festlegung von Bestimmungen zu Höhe und Umfang des Selbstbehalts (Ticket modérateur) und der Praxis- bzw. Behandlungsgebühr;
  • die Aushandlung der jährlichen nationalen Ausgaben- und Verwaltungsvereinbarung ("Convention d’objectifs et de gestion", COG) mit dem Gesundheitsministerium zum Zweck der Budgetkontrolle der gesetzlichen Krankenversicherung;
  • die Aushandlung der nationalen Vereinbarungen zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und den Leistungserbringern zur Festsetzung der Arzthonorare und Regelung der gemeinsamen Aktionen von Kassen und Ärzten;
  • die Aushandlung von Vereinbarungen mit den einzelnen Kassen unter dem Dach der UNCAM zur Umsetzung der nationalen politischen Vorgaben in Bezug auf die Leistungserstattung und die sonstigen Aufgaben der Kassen

Fußnoten

1.
Zu nennen sind hier z.B. die « Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé "(ANSM), die "Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail" (ANSES), das "Etablissement français du sang" (EFS), oder auch das "Institut national du cancer" (INCa).
2.
Der Aufbau der Ministerialbürokratie und die Organisation der Ministerien in Frankreich unterscheidet sich von der entsprechenden Organisation in Deutschland u.a. dahingehend, dass französische Ministerien nicht in "Abteilungen" untergliedert sind, sondern in "Generaldirektionen" (directions générales). Diese sind entweder vollständig und exklusiv einem Ministerium (also dem jeweiligen Minister und seinem behördeninternen 'Kabinett‘) unterstellt oder aber sie arbeiten – bei inhaltlichen Überschneidungen – auch mehreren Ministerien zu. In diesem Fall greifen Mechanismen der interministeriellen Koordination.
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Autor: Renate Reiter für bpb.de
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