Hochbetagtes Paar unterhält sich im Garten.

11.9.2015 | Von:
Jochen René Thyrian
Tilly Eichler
Adina Dreier
Wolfgang Hoffmann

Dementia Care Management: Menschen zu Hause optimal versorgen

Weltweit stellt der demografische Wandel vielschichtige Herausforderungen für Politik und Gesellschaft dar. Wie auch in anderen Industriestaaten erhöht sich in Deutschland mit steigender Lebenserwartung nicht nur die Anzahl der Älteren, sondern auch der Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung.

Generell steigt die Wahrscheinlichkeit zu erkranken mit zunehmenden Alter an. Hinzu kommen Erkrankungen, die erst im Alter auftreten, darunter vor allem demenzielle. Man geht davon aus, dass die entsprechende Wahrscheinlichkeit bei den 70-bis 74-Jährigen bei etwa 3,5 Prozent liegt, dann ansteigt und bei den über 95-Jährigen bereits bei 41 Prozent liegt. In Deutschland leben aktuellen Zahlen der Deutschen Alzheimer Gesellschaft zufolge rund 1,5 Millionen Menschen, die an einer Demenz erkrankt sind. Diese Zahl wird in naher Zukunft deutlich ansteigen. In Prognosen wird von einer Zunahme beispielsweise in Mecklenburg -Vorpommern um 91 Prozent bis 2020 ausgegangen.[1] Diese Veränderung unterstreicht die Notwendigkeit, die aktuelle Versorgung kritisch zu evaluieren und für die nahe Zukunft neue, optimierte Versorgungsmodelle zu entwickeln.

Die Herausforderungen an die Versorgung von von Demenz betroffenen Menschen sind im Allgemeinen nur künstlich trennbar von den Anforderungen an die adäquate Versorgung älterer Menschen.[2] Mit dem Alter nimmt die (Multi-)Morbidität zu, insbesondere chronische Erkrankungen treten auf. In der Folge kommt es zu einem Anstieg der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und Unterstützungsangebote. Multimorbide Menschen nehmen häufig eine Vielzahl verschiedener Medikamente ein, sodass die damit einhergehenden Neben- und Wechselwirkungen problematisch sein können. Ein adäquates Medikationsmanagement zur Reduktion arzneimittelbezogener Probleme ist daher von zentraler Bedeutung.

Die Veränderungen von Familienstrukturen haben einen immer höheren Anteil Alleinlebender im fortgeschrittenen Lebensalter zur Folge, vor allem Frauen sind davon betroffen. Fehlende soziale Unterstützung und häufig auch eingeschränkte Mobilität führen bei vielen Älteren zu drohendem Verlust der Selbstständigkeit – und so steigt das Risiko der Hilfs- oder Pflegebedürftigkeit. Nicht außer Acht lassen darf man dabei die Wünsche und Bedürfnisse der Betroffenen. Der Großteil der älteren Menschen – auch der an Demenz erkrankten – möchte möglichst lange selbstständig im gewohnten sozialen Umfeld leben. Die Rahmenbedingungen hierfür müssen gesetzt werden. Dazu zählt die Gestaltung des Unterstützungs- und Versorgungssystems.[3] Im Bereich der Demenz erfährt dies besondere Bedeutung.

Die Demenz ist ein Syndrom, das eine Abnahme der geistigen Leistungsfähigkeit zur Folge hat. Die beiden häufigsten Formen sind die Alzheimer-Demenz mit dem Hauptsymptom der Verschlechterung des Gedächtnisses und die frontotemporale Demenz, bei der es zu Beginn der Erkrankung zu Veränderungen der Persönlichkeit und des zwischenmenschlichen Verhaltens kommt. Diese Veränderungen der geistigen Leistungsfähigkeit, aber auch Persönlichkeitsveränderungen wie Aggressivität, Taktlosigkeit, Teilnahmslosigkeit oder Störungen der Sprache, die sich in Wortfindungsstörungen, Benennungsstörungen und Sprachverständnisstörungen äußern, sind bei den Betroffenen unterschiedlich stark ausgeprägt und nehmen im Verlauf der Erkrankung zu. Sie gehen über "normale" Alterserscheinungen wie Vergesslichkeit oder Stimmungsschwankungen hinaus, machen die Bewältigung des Alltagslebens immer schwieriger. Im weiteren Verlauf führen sie dazu, dass Patienten zunehmend betreuungs- beziehungsweise pflegebedürftig werden.

Der Großteil der Pflege wird in Deutschland durch Angehörige geleistet. Dies entspricht dem Wunsch vieler Betroffener und auch Angehöriger. Nichtsdestotrotz stellt die häusliche Pflege eine wachsende Belastung für die Angehörigen dar, Überlastung führt dann häufig zur (möglicherweise vermeidbaren) Heimeinweisung des Menschen mit Demenz. Daher muss gewährleistet sein, dass Angehörige die bestmögliche Unterstützung erhalten. Ziel ist die Stabilisierung und Stärkung der häuslichen Situation, um einen Übertritt in die stationäre Heimversorgung zu verhindern, aufzuschieben beziehungsweise zum richtigen Zeitpunkt zu planen. Dies kommt den Wünschen der Betroffenen nach, bedeutet aber auch einen ökonomischen Vorteil, da dies zu Einsparungen im Gesundheitssystem führen kann.

Das Gesundheitssystem muss auf den demografischen Wandel reagieren, ist aber selber auch von diesem betroffen. So sinkt beispielsweise die Anzahl niedergelassener Hausärzte und eine Wiederbesetzung der entsprechenden Praxen gestaltet sich schwierig. Dies trifft insbesondere auf den ländlichen Raum zu und ist umso schwerwiegender, da die Versorgung an Demenz erkrankter Menschen von dieser Berufsgruppe umfänglich wahrgenommen wird.[4] Eine detaillierte Betrachtung der Auswirkungen auf den Bereich der Pflege und der daraus resultierenden Forderung nach einer Neuverteilung der Aufgaben im stationären und ambulanten Versorgungsalltag wurde bereits vorgenommen.[5]

Anforderungen im ambulanten Bereich

Die Versorgung von Menschen mit Demenz umfasst aber auch spezifische Herausforderungen. Im Vordergrund stehen dabei folgende Aspekte: eine möglichst frühzeitige Identifikation kognitiv beeinträchtigter und an Demenz erkrankter Menschen; eine leitliniengerechte Diagnostik der Betroffenen; eine adäquate medizinische, pflegerische, psychosoziale, medikamentöse und nicht-medikamentöse Behandlung der Demenz; die adäquate Behandlung der Multimorbidität mit besonderem Augenmerk auf Behandlungen, die durch das Vorliegen einer Demenz erschwert werden, aber auch auf diejenigen, die den Verlauf einer Demenz negativ beeinflussen können; die Integration in eine multiprofessionelle Versorgung, um die in den Leitlinien geforderte ganzheitliche und umfassende Versorgung des Kranken zu gewährleisten, und die konsequente Einbeziehung der Angehörigen, die den Großteil der Versorgung übernehmen.

Im internationalen Bereich gibt es wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit von Konzepten im ambulanten Bereich, die sich auf die individuellen Bedarfe der Betroffenen konzentrieren und dabei auf die Integration mehrerer Professionen über verschiedene Institutionen/Anbieter hinweg setzen.[6] Sie werden oft als Modelle der collaborative care bezeichnet, wobei aber auch Bezeichnungen wie integrated care, integrated primary care oder shared care synonym verwendet werden. Wissenschaftliche Studien zur Wirksamkeit dieses Ansatzes in einem methodisch anspruchsvollen Design sind in Deutschland jedoch noch nicht durchgeführt worden. Selbst bei augenscheinlich sinnvollen und positiv evaluierten Konzepten ist dies jedoch unverzichtbar, da aufgrund unterschiedlicher Versorgungssysteme eine Übertragung und Implementierung nicht in vollem Umfang möglich ist. Es ist daher notwendig, die Konzepte anderer Gesundheitssysteme auf übertragbare Aspekte zu untersuchen und Gemeinsamkeiten herauszuarbeiten.[7]

Basierend auf den aktuellen Leitlinien zur Versorgung von Menschen mit Demenz[8] und unter Berücksichtigung der internationalen Evidenz wird daher seit 2011 das Konzept des Dementia Care Managements (DCM) im Rahmen der vom Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) Rostock/Greifswald und dem Institut für Community Medicine der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald durchgeführten Studie "Demenz: lebensweltorientierte- und personenzentrierte Hilfen in Mecklenburg-Vorpommern" (DelpHi-MV) definiert, operationalisiert und evaluiert.

Design und Methode der DelpHi-MV-Studie

DelpHi-MV ist eine epidemiologische, hausarztbasierte, cluster-randomisierte und kontrollierte Interventionsstudie mit zwei "Armen", das heißt einer Interventions- und einer Kontrollgruppe.[9] Probanden der Interventionsgruppe erhalten Unterstützung durch einen Dementia Care Manager (DCM), Probanden der Kontrollgruppe erhalten die bisher übliche Versorgung (care as usual). Primäre Outcomes der Studie nach einem Jahr sind Lebensqualität des Menschen mit Demenz, Angehörigenbelastung, Verhaltens- und psychiatrische Auffälligkeiten der Kranken, Pharmakotherapie mit Antidementiva und potenziell inadäquate Medikation der Komorbiditäten.

Dementia Care Management wurde konzipiert für Menschen, die im Rahmen der Routineversorgung durch einen niedergelassenen Hausarzt positiv auf eine Demenz getestet wurden. Somit sind zumeist Patienten ohne gesicherte, formale Diagnose mit einem Schweregrad der Demenz von leicht bis mittel die Zielgruppe. Die Patienten müssen zu Hause wohnen beziehungsweise eine selbstständige Haushaltsführung im betreuten Wohnen aufweisen. Weiterhin wird angestrebt, einen Angehörigen (im Idealfall den Versorgenden) in die Behandlungsplanung einzubeziehen.

Fußnoten

1.
Vgl. Ulrike Siewert/Konstanze Fendrich/Gabriele Doblhammer-Reiter et al., Versorgungsepidemiologische Auswirkungen des demografischen Wandels in Mecklenburg-Vorpommern, in: Deutsches Ärzteblatt, 107 (2010) 18, S. 328–334.
2.
Vgl. Jochen René Thyrian/Markus Wübbeler/Wolfgang Hoffmann, Interventions into the Care System for Dementia, in: Geriatric Mental Health Care, 1 (2013) 3, S. 67–71.
3.
Vgl. Jochen René Thyrian/Adina Dreier/Konstanze Fendrich et al., Demenzerkrankungen – Wirksame Konzepte gesucht, in: Deutsches Ärzteblatt, 108 (2011) 38, S. A1954-A1956; Jochen René Thyrian/Wolfgang Hoffmann (Hrsg.), Dementia Care Research – Scientific Evidence, Current Issues and Future Perspectives, Lengerich u.a. 2012.
4.
Vgl. Jochen René Thyrian/Wolfgang Hoffmann, Dementia Care and General Physicians – A Survey on Prevalence, Means, Attitudes and Recommendations, in: Central European Journal of Public Health, 20 (2012) 4, S. 270–275.
5.
Vgl. Adina Dreier/Hagen Rogalski/Sabine Homeyer et al., Aufgabenneuverteilung von Pflege und Medizin: aktueller Stand, Akzeptanz und erforderliche Qualifizierungsveränderungen für die pflegerische Profession, in: Peter Zängl (Hrsg.), Zukunft der Pflege, Wiesbaden 2015, S. 95–115.
6.
Vgl. Malaz A. Boustani/Greg A. Sachs/Catherine A. Alder et al., Implementing Innovative Models of Dementia Care: The Healthy Aging Brain Center, in: Aging and Mental Health, 15 (2011) 1, S. 13–22; Christopher M. Callahan/Malaz A. Boustani/Frederick W. Unverzagt et al., Effectiveness of Collaborative Care for Older Adults with Alzheimer Disease in Primary Care: A Randomized Controlled Trial, in: The Journal of the American Medical Association (JAMA), 295 (2006) 18, S. 2148–2157.
7.
Vgl. H.C. Vollmar/Jochen René Thyrian/Michael LaMantia et al., "Aging Brain Care Program" aus Indianapolis, in: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 27.5.2015 (online).
8.
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), S-3 Leitlinie "Demenzen", 2009, http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/kurzversion-leitlinien/s3-leitlinie-demenz-lf.pdf« (24.8.2015).
9.
Vgl. Jochen René Thyrian/Thomas Fiss/Adina Dreier et al., Life- and Person-Centred Help in Mecklenburg-Western Pomerania, Germany (DelpHi): Study Protocol for a Randomised Controlled Trial, in: Trials, 13 (2012) 56; Thomas Fiss/Jochen René Thyrian/Diana Wucherer et al., Medication Management for People with Dementia in Primary Care: Description of Implementation in the DelpHi Study. In: BMC Geriatrics (2013); Tilly Eichler/Jochen René Thyrian/Alina Dreier et al., Dementia Care Management: Going New Ways in Ambulant Dementia Care within a GP-Based Randomized Controlled Intervention Trial, in: International Psychogeriatrics, (2013), S. 1–10.
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Autoren: Jochen René Thyrian, Tilly Eichler, Adina Dreier, Wolfgang Hoffmann für Aus Politik und Zeitgeschichte/bpb.de
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