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28.5.2004 | Von:
Markus Zimmermann-Acklin

Der gute Tod. Zur Sterbehilfe in Europa

Auch bei der Frage der Sterbehilfe geht es letztlich um die Würde des Menschen. Was heißt "würdig und selbstbestimmt" sterben?

Einleitung

Als "perfekten Tod" beschreibt Cornelius Katona, Dekan an der medizinischen Fakultät der University of Kent, im "British Medical Journal" den Tod seiner Mutter. Fast begeistert betont er in seiner kurzen Erzählung des Abschiednehmens, seine Mutter habe über den Therapieabbruch eigenständig entschieden und sei daraufhin "würdig", "selbstbestimmt" und unter "voller Selbstkontrolle" gestorben. Diese Erfahrung eröffnete ihm die Einsicht, moderne palliative Betreuung suche das gute Sterben nicht über bloße Symptomkontrolle, sondern durch die Wahrung der Würde im Sterben zu erreichen.[1]




Angesichts dieser positiven Erfahrung bleibt zu konkretisieren, worin die Wahrung der Würde im Sterben genauer besteht. Nicht nur in der erwähnten medizinischen Fachzeitschrift wurde darüber eine ausführliche Debatte geführt, auch das schweizerische Parlament hat sich im Dezember 2001 mehrere Stunden damit beschäftigt, der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte im Zusammenhang mit einer Beschwerde der Engländerin Diane Pretty vier Monate lang darüber beraten und die Parlamentarische Versammlung des Europarates eine entsprechende Diskussion angesichts unlösbarer Konflikte mehrfach vertagen müssen.[2] Offensichtlich stoßen in diesen Auseinandersetzungen um das menschliche Sterben, den guten oder gewünschten Tod, nicht nur unterschiedliche Meinungen in Bezug auf das Mach- und Wünschbare, sondern darüber hinaus - und darin durchaus vergleichbar mit anderen bioethischen Debatten - gleichzeitig auch verschiedene Selbst-, Menschen- und Weltbilder aufeinander. Die in den letzten Jahren international wahrzunehmende Tendenz zur Politisierung und Verrechtlichung der Sterbehilfe wird begleitet von einer ebenso starken Ausrichtung der Euthanasiedebatten auf Fragen der kulturellen Hermeneutik des Sterbens und damit auf Hintergrundtheorien, die sich mit Sinn- und Deutungsphänomenen beschäftigen und zunächst nicht zum eigentlichen ethischen Disput zu gehören scheinen.[3]

Was heißt würdig sterben genau, was selbstbestimmt, wie ist mit Situationen umzugehen, in denen die Selbstkontrolle zu entgleiten droht oder - wie bei schwer dementen oder komatösen Patienten - bereits unwiederbringlich verloren ist? Inwieweit vermag palliative care (schmerzlindernde Fürsorge) tatsächlich Krisensituationen aufzufangen und ein Sterben in Würde zu ermöglichen? Wie weit soll eine Schmerz- oder Symptomtherapie gehen, die mit Wahrscheinlichkeit lebensverkürzenden Einfluss hat? Darf ein Arzt oder ein Angehöriger eines Patienten auch Beihilfe zum Suizid leisten, dessen Leben auf Verlangen oder aus Mitleid beenden?

Praxis, Meinungen, Rechtsprechung und gesetzliche Regelungen gehen in der Beantwortung dieser Fragen in Europa weit auseinander, wie die Kommentare zur Einführung der neuen gesetzlichen Sterbehilferegelungen in den Niederlanden und in Belgien 2002 gezeigt haben.[4] Im Disput der Überzeugungen berufen sich die einen auf das Selbstbestimmungsrecht des Menschen und dessen Freiheit, über das eigene Leben verfügen zu dürfen, während die anderen den gesellschaftlichen Lebensschutz gefährdet sehen und auf die Bedeutung der Einhaltung des Tötungsverbots für das menschliche Zusammenleben verweisen. Die Europarat-Debatten machen deutlich, dass die angestrebten Lösungsansätze unterschiedlichen ethischen Konzepten folgen: Während eine Mehrheit davon ausgeht, es lasse sich im Sinne der Empfehlung 1418 des Europarates von 1999[5] ein breiter europäischer Konsens finden, dem letztlich alle Länder zustimmen können, zielen andere Vorschläge auf kontextuelle Regelungen in Abhängigkeit zu weltanschaulichen Optionen und favorisieren eine kulturbezogene end-of-life care.[6]

Im Folgenden werde ich zunächst auf die Ergebnisse einiger europäischer Studien eingehen, um zu präzisieren, welche Probleme sich heute im Bereich der Sterbehilfe stellen. Exemplarisch werden dann in einem zweiten Schritt Schlaglichter auf unterschiedlich verlaufende Länderdebatten geworfen. Abschließend werden im Sinne eines Ausblicks Möglichkeiten und Grenzen einer europäischen Vermittlung abgewogen.

Entscheidungen am Lebensende im europäischen Vergleich

Auch wenn empirische Studienergebnisse in einem Bereich, der aus unterschiedlichen Gründen nur schwer zu erfassen ist, stets mit angemessener Vorsicht zu handhaben sind, ist es doch hilfreich, anhand repräsentativer europäischer Befragungen einen Eindruck von den Problemen, Ansichten und Therapieentscheidungen zu erhalten, welche die gegenwärtige ärztliche Praxis kennzeichnen. Eine Schwierigkeit besteht darin, dass sich die Probleme in unterschiedlichen medizinischen Fachbereichen wie der Neonatologie (Lehre von der Physiologie Neugeborener), Onkologie (Lehre von der Geschwulsterkrankung), Intensivmedizin, Geriatrie (Altersheilkunde) oder Allgemeinmedizin maßgeblich voneinander unterscheiden und sich nur bedingt miteinander vergleichen lassen. Insofern trifft Rainer Maria Rilkes sarkastisches Wort angesichts des "fabrikmäßigen Sterbens" im Pariser Hôtel-Dieu heute noch die Realität, auch wenn die palliative care-Bewegung dagegen angeht: "Voilà, votre mort, monsieur. Man stirbt, wie es gerade kommt; man stirbt den Tod, der zu der Krankheit gehört, die man hat (denn seit man alle Krankheiten kennt, weiß man auch, dass die verschiedenen letalen Abschlüsse zu den Krankheiten gehören und nicht zu den Menschen; und der Kranke hat sozusagen nichts zu tun)."[7] Während Onkologen ihre Tumorpatienten in der Regel über Monate persönlich begleiten, sehen Intensivmediziner ihre Patienten im Durchschnitt zwei bis vier Tage und sind vor allem auf den Kontakt mit den Angehörigen angewiesen; während Hausärzt/in-nen meist mit den familiären Verhältnissen ihrer Patienten vertraut sind, lernen Geriater ihre Patient/innen nicht selten erst in einem fortgeschrittenen Stadium der Demenz kennen.

Exemplarisch möchte ich auf Ergebnisse dreier europäischer Studien eingehen, nämlich der EURONIC-Studie,[8] in welcher Entscheidungen im Bereich neonatologischer Intensivstationen untersucht wurden, der ETHICUS-Studie,[9] in der Entscheidungen am Lebensende auf Intensivstationen miteinander verglichen wurden, und der MELS-Studie,[10] in der ärztliche Entscheidungen am Lebensende in sechs europäischen Ländern miteinander verglichen wurden. Auch wenn diese Studien einseitig von der ärztlichen Perspektive ausgehen, erschließt der Einblick in die ärztliche Entscheidungspraxis einen ersten Zugang zur Sterbesituation vieler Menschen.

Die Studienresultate zeigen deutlich, dass in Europa kulturelle Entscheidungsmuster bestehen, die sich nach nationalstaatlichen Gesellschaften unterscheiden. Therapieentscheidungen bei Patienten am Lebensende werden je nach Land sehr unterschiedlich getroffen und lassen ein Nord-Süd-Gefälle erkennen: Während in den nördlichen Ländern beispielsweise häufig Entscheidungen zum Behandlungsabbruch oder -verzicht gefällt werden, wird in den südlichen Ländern unabhängig von den Folgen oftmals weiterbehandelt. Andere Variablen wie Geschlecht, Religiosität, Alter oder Erfahrung der Ärztinnen und Ärzte spielen im Vergleich zum nationalstaatlichen Kontext eine untergeordnete Rolle; am stärksten wirkt sich dabei offensichtlich der Faktor der Religiosität der entscheidenden Ärzte aus, wobei die Zusammenhänge zwischen Staat, Kultur, Religiosität und Konfessionalität, rechtlichen Regelungen und dem Grad der in Europa sehr unterschiedlichen medizinischen Versorgung höchst komplex sein dürften und zur Klärung weitere Untersuchungen nötig machen.[11]

Die Befragung von über 1 200 Chefärztinnen und -ärzten von insgesamt 122 neonatologischen Intensivstationen in Europa hat ergeben, dass in Italien lediglich gut ein Viertel (28 %) der Ärzte die maschinelle Beatmung bei einem Neugeborenen einmal beendet haben, während dies in den Niederlanden (89 %) und in Schweden (90 %) fast alle Befragten schon durchgeführt hatten. Ähnliche Verhältnisse zeigen sich in Bezug auf Entscheidungen zur Verabreichung von Sedativa oder Schmerzmitteln, und zwar auch dann, wenn diese als Nebenwirkung einen Atemstillstand bzw. den Tod des Neugeborenen herbeiführen können. Beeindruckend ist die Tatsache, dass die aktive Sterbehilfe ("to administer drugs with the purpose of ending life") auf Neugeborenenstationen ausschließlich in den Niederlanden (47 %) und in Frankreich (73 %) in breitem Umfang praktiziert wird, in Italien, Spanien, Deutschland, dem Vereinigten Königreich und Schweden dagegen nur von einer kleinen Minorität (2-4 %).[12] Die französische Praxis ist vermutlich darauf zurückzuführen, dass bei der Einstellung der maschinellen Beatmung nicht nur sedierende und schmerzlindernde, sondern zusätzlich muskellähmende Mittel und Barbiturate (Beruhigungsmittel) verabreicht werden, um zu vermeiden, dass schwerstbehinderte und nicht überlebensfähige Neugeborene noch während einer gewissen Phase selbstständig weiteratmen.[13] Angesichts dessen ist es wenig erstaunlich, dass die französischen Chefärztinnen und -ärzte die Frage, ob ethische Entscheidungen auch unabhängig vom geltenden Recht getroffen werden können, mit großer Mehrheit (95 %) bejahen. Die These, es sei alles nur Mögliche zu unternehmen, um das Überleben eines Neugeborenen zu sichern, weil das Leben heilig sei, bejahen immerhin ein Drittel (33 %) der italienischen Neonatologen, jedoch kaum eine Ärztin oder ein Arzt ausden Niederlanden (1 %), Großbritannien, Deutschland (beide 3 %) oder Frankreich (5 %).[14]

Die Untersuchung von Entscheidungen auf Intensivstationen ist schon deshalb wichtig, weil heute viele Menschen auf Intensivstationen sterben: In den USA waren es 1995 etwa ein Fünftel aller Todesfälle.[15] Bedingt durch enorme Fortschritte in der Intensivmedizin sind Entscheidungen zum Therapieabbruch oder -verzicht bei Sterbenden zur Normalität geworden, während der Tod infolge eines gescheiterten Reanimationsversuchs immer seltener wird. Auch hier zeigt sich: In den nördlichen Ländern Europas werden Entscheidungen zum Behandlungsabbruch und -verzicht signifikant häufiger getroffen als in den südlichen Regionen, während in den südlichen Ländern der Tod infolge gescheiterter Reanimation häufiger als im Norden festzustellen ist.[16] Wichtig ist zudem, dass Entscheidungen zum Behandlungsabbruch zwar ethisch selten anders als Entscheidungen zum Behandlungsverzicht beurteilt, hingegen durchaus belastender empfunden werden. Einzig in Israel ist mit dieser unterschiedlichen Wahrnehmung auch eine eindeutig unterschiedliche Bewertung verbunden: Der Abbruch einer maschinellen Beatmung wird beispielsweise eindeutig abgelehnt und wurde im Erarbeitungsprozess medizinischer Richtlinien zum eigentlichen Hauptproblem.[17] In südlichen Ländern wird zudem weitaus seltener eine Therapie abgebrochen als in Ländern Nordeuropas, während Entscheidungen zum Behandlungsverzicht in ähnlichem Umfang gefällt werden. Aussagen über die Häufigkeit von aktiver Sterbehilfe auf Intensivstationen sind aufgrund der vorliegenden Daten nur bedingt möglich; zwar besteht eine Praxis nicht nur in den Niederlanden und Belgien, jedoch gehen Praktiken in anderen europäischen Ländern nach Aussage der Kommentatoren auf einige wenige Intensivstationen zurück, so dass eine Verallgemeinerung unangemessen sei.[18]

In der Untersuchung von Entscheidungen am Lebensende in sechs europäischen Ländern schließlich wurden zwischen Juni 2001 und Februar 2002 etwa 2500 bis 5300 Sterbefälle pro Land - in Belgien, Dänemark, Italien, Schweden, der Schweiz und den Niederlanden - miteinander verglichen. Dabei fällt auf, dass die Anteile der Sterbefälle, bei welchen medizinische Entscheidungen eine Rolle gespielt haben, sehr stark nach Ländern variieren: Während dies in der Schweiz bei über der Hälfte (51 %) der Sterbefälle der Fall war, lag die Rate in Italien lediglich bei knapp einem Viertel (23 %). Die mit Abstand häufigsten Fälle betreffen Entscheidungen zum Behandlungsabbruch und -verzicht: Während diese aber in Italien in lediglich 4 % der Sterbefälle eine Rolle spielten, war dies in der Schweiz in 28 % aller Sterbesituationen der Fall. Fast ebenso wichtig waren Entscheide zur Schmerzlinderung bzw. Linderung von Symptomen mit möglicherweise lebensverkürzender Wirkung: Hier liegt Dänemark mit 26 % vor der Schweiz und Belgien mit je 22 % und Italien mit 19 %. Die aktive Sterbehilfe und Suizidbeihilfe war in Italien quasi inexistent, in den Niederlanden spielte sie in 3,4 %, in Belgien bei 1,8 % aller Sterbefälle eine Rolle; in der Schweiz lag der Anteil bei 1 %.[19] Wichtig sind zudem Angaben darüber, inwieweit die Entscheidungen vorgängig mit den Patienten besprochen wurden. Während in der Schweiz über drei Viertel (78 %) und in den Niederlanden fast alle (92 %) Entscheidungen mit entscheidungsfähigen Patienten besprochen wurden, lag dieser Anteil in Schweden und in Italien bei nur zwei Fünftel (38 % bzw. 42 %). Ganz ähnliche Ergebnisse zeigten sich bei entscheidungsunfähigen Patienten in Hinblick auf eine vorgängige Besprechung mit den Angehörigen.[20] Der offensichtlich auch in Schweden (wie in Belgien)[21] dominierende ärztliche Paternalismus stellt also das ansonsten eindeutig belegte Nord-Süd-Gefälle in Europa in Hinblick auf die Durchsetzung der Patientenautonomie auf beeindruckend deutliche Weise in Frage.

Zusammenfassend lässt sich das Nord-Süd-Gefälle in Europa mit dem Titel "Quality of Life- versus Sanctity of Life-Ansichten" überschreiben, wobei die stärkere Gewichtung der Lebensqualität nicht automatisch mit der Beachtung der Selbstbestimmung des sterbenden Patienten einhergeht. Kausalitäten lassen sich aufgrund der Daten nur vermuten: Der Einfluss kultureller, religiöser und weiterer Faktoren auf Entscheidungsmuster am Lebensende von Patienten bleibt näher zu klären. Dagegen lässt sich eindeutig sagen, dass die großen Herausforderungen heute im Bereich der Entscheidungen zum Behandlungsabbruch und -verzicht respektive bei Entscheidungen zur Anwendung schmerz- und symptomlindernder Mittel liegen; die Beihilfe zum Suizid und die aktive Sterbehilfe spielen dagegen quantitativ selbst dort eine untergeordnete Rolle, wo sie - wie in den Niederlanden und Belgien - strafrechtlich zumindest bei Einhaltung der Sorgfaltskriterien nicht verfolgt werden..

Sterbehilfedebatten in Frankreich, Deutschland und der Schweiz

Angesichts der erwähnten Differenzen erstaunt es wenig, dass auch die Auseinandersetzungen mit der Sterbehilfethematik in europäischen Ländern unterschiedlich verlaufen und sich grenzüberschreitende Verständigungsversuche komplex und schwierig gestalten. Exemplarisch sollen einige Hinweise zum Verlauf der Debatten in Frankreich, Deutschland und der Schweiz diese Komplexität verdeutlichen.

Frankreich

Die französische Debatte ist gegenwärtig von der öffentlichen Auseinandersetzung mit dem Fall von Vincent Humbert geprägt. Diese Situation ist insofern typisch auch für andere nationale Kontexte, als das öffentliche Interesse weniger durch kontinuierlich diskutierte Themen wie die Etablierung der palliativen Betreuung als vielmehr durch extreme Einzelfälle geweckt wird, die wie im Fall von Humbert dazu führen können, dass eine große Bevölkerungsmehrheit zugunsten einer Liberalisierung der aktiven Sterbehilfe eintritt. Es kommt allerdings auch vor, dass aufgrund einer negativen Einzelerfahrung die Stimmung zugunsten einer restriktiveren Haltung umschlagen kann, wie es in Deutschland der Zyankali-Handel Hans-Henning Attrotts oder in Frankreich die Publikation einer Suizidanleitung verursacht haben. Letztere hat 1987 zur Etablierung eines neuen Artikels im französischen code pénal geführt, der die Verleitung zur Selbsttötung explizit unter Strafe stellt.[22]

Infolge eines schweren Verkehrsunfalls im Jahre 2000 lag der zwanzigjährige Vincent Humbert im Koma, aus dem er erst nach neun Monaten wieder aufwachte. Er war an allen vier Gliedmaßen gelähmt, wurde künstlich ernährt, konnte kaum mehr sehen, nicht mehr sprechen, einzig seinen Kopf und einen Finger leicht bewegen. Die ihm verbleibende Kommunikationsmöglichkeit nutzte er, um während seiner letzten drei Lebensjahre über das Diktieren einzelner Buchstaben die Erlaubnis zu erbitten, seinem Leben ein Ende setzen zu dürfen. Einen Tag vor dem Versuch seiner Mutter, das Leben ihres Sohnes mit einer Injektion von Barbituraten zu beenden, erschien sein Buch.[23] Die von der Mutter injizierte Dosis wirkte allerdings nicht tödlich, so dass die Ärzte den Sohn anschließend im Koma vorfanden. In dieser Situation entschied der zuständige Arzt nach Absprache mit dem Behandlungsteam, die künstliche Beatmung einzustellen. Humbert starb im September 2003 infolge der Extubation.[24]

Dieses Einzelschicksal rief unterschiedliche Reaktionen in Öffentlichkeit, Politik und Ärzteschaft hervor. Auf eine erste öffentliche Solidarisierungswelle mit der angeklagten Mutter und der Forderung, nunmehr die aktive Sterbehilfe gesetzlich neu zu regeln, reagierte der französische Premierminister Jean-Pierre Raffarin mit dem inzwischen häufig zitierten Wort: "On ne peut pas gouverner ou légiférer sur de situations spécifiques. (...). La vie n'appartient pas aux politiques."[25] Neben der klaren Absage an eine Vorstellung von Biomacht, bei der ein Staat im Sinne der Warnung Michel Foucaults oder der Tradition des von Giorgio Agamben beschriebenen "homo sacer" Macht über das (nackte) Leben und Sterben seiner Mitglieder auszuüben beansprucht,[26] erläutert der Premierminister das im Hintergrund stehende politische Dilemma: Während auf der einen Seite die Autonomie des einzelnen Menschen zu achten und dessen persönliche Einschätzung der Leidenssituation entscheidend ist, gilt es auf der anderen Seite, den Lebensschutz in der Gesellschaft aufrechtzuerhalten, was insbesondere den Schutz der Schwachen, z.B. behinderter, alter, dementer oder schwerstkranker Menschen, vor möglichem Missbrauch und Ausweitungseffekten beinhaltet. Selbst der Gründer der "Médecins sans frontières" und ehemalige Gesundheitsminister Bernard Kouchner, der als Arzt im Libanon- und Vietnamkrieg aktive Sterbehilfe geleistet hatte, äußerte sich in seiner Funktion als französischer Minister vorsichtig:[27] Einerseits ging er davon aus, dass die aktive Sterbehilfe von ihrem Wesen her gegen die ärztliche Ethik verstoße und die ärztliche Aufgabe darin bestehe, Leben zu erhalten und nicht zu beenden; andererseits habe die Gesellschaft die Pflicht, sich dem Problem zu stellen, dass einige Menschen trotzdem den Wunsch äußern, sterben zu wollen. Als Politiker zog er die Konsequenz, sich in Sachen aktiver Sterbehilfe in Regierung und Parlament zurückzuhalten.

Hinsichtlich der geltenden rechtlichen Regelung bzw. Rechtsprechung ist hervorzuheben, dass sowohl die aktive Sterbehilfe (als absichtliche Tötung) als auch die Beihilfe zum Suizid (im Sinne einer unterlassenen Hilfeleistung und Vernachlässigung der Garantenpflicht) verboten sind, während die Praxis des Behandlungsverzichts und -abbruchs wie auch der palliativen Betreuung über ärztliche Richtlinien geregelt sind.[28] Seit den siebziger Jahren gab es mehrere Initiativen, das Strafrecht im Sinne einer Strafbefreiung der aktiven Sterbehilfe zu ändern, die allerdings bislang ohne Erfolg blieben. Das Comité Consultatif National d'Ethique (CCNE) hat in einer Stellungnahme im Jahr 2000 dafür plädiert, am Verbot der aktiven Sterbehilfe festzuhalten, in extremen Einzelfällen aber eine Strafbefreiung vorzusehen.[29]

Deutschland

Im Unterschied zu Frankreich kennt das deutsche Strafrecht ein ausdrückliches Verbot der Tötung auf Verlangen. Obgleich auch hier seit dem 18. Jahrhundert der Straftatbestand des Suizids inklusive der Beihilfe aus dem Strafgesetzbuch (bzw. dem damaligen Preußischen Landrecht) ersatzlos gestrichen wurden, wird die Beihilfe zum Suizid mit Hinweis auf unterlassene Hilfeleistung bzw. Garantenpflicht der Ärzteschaft wie in Frankreich gerichtlich verfolgt. Die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) in diesem Bereich ist in juristischen Fachkreisen umstritten, jedoch gegenwärtig kaum Thema öffentlicher Debatten.[30] Letztere beschäftigen sich vor allem mit der Frage nach der Relevanz des Patientenwillens bei entscheidungsunfähigen Patienten, der Bedeutung von Patientenverfügungen bei Entscheidungen zum Verzicht u.a. auf die künstliche Ernährung und die Bedeutung des Kriteriums der Todesnähe.[31]

Große Aufmerksamkeit hat ein Urteil des BGH von 2003 auf sich gezogen, in welchem die Berücksichtigung von Patientenverfügungen bei Entscheidungen zur Einstellung der künstlichen Ernährung am Beispiel eines Patienten im chronisch vegetativen Zustand[32] geregelt wurde.[33] Dieses Urteil hat in der Öffentlichkeit relativ große Verunsicherung darüber ausgelöst, inwiefern der mutmaßliche Patientenwille bei derart heiklen Entscheidungen vom Behandlungsteam tatsächlich berücksichtigt werden muss und welche Rolle das Vormundschaftsgericht in der Entscheidfindung zu spielen hat. Meo-Micaela Hahne, Vorsitzende des XII. Zivilsenats beim BGH, hat in ihrer Erläuterung des Urteils darauf hingewiesen, dass das BGH in einem bislang ungeklärten Bereich Klarheit schaffen wollte, dass ein wichtiges Kriterium bei der Entscheidung zum Verzicht auf weitere künstliche Ernährung die Frage nach der Irreversibilität des Grundleidens sei und dass das Vormundschaftsgericht nur in Konfliktfällen (als Hilfestellung zur Sicherung des mutmaßlichen Patientenwillens) angerufen werden müsse.[34] Die anschließend eingetretene Verwirrung dürfte in erster Linie damit zusammenhängen, dass im konkreten Gerichtsfall die Situation eines Wachkomapatienten und damit eines Patienten außerhalb der eigentlichen Sterbephase beurteilt wurde, der Entscheid jedoch in erster Linie auf Situationen von Patienten am Lebensende bezogen wurde. Dadurch ist der von der Richterin im persönlichen Kommentar hervorgehobene Punkt in der Öffentlichkeit nicht deutlich geworden, nämlich dass bei Entscheidungen zum Abbruch sinnloser oder gar schädlicher Behandlungen am Lebensende eines Patienten das Vormundschaftsgericht selbstverständlich nicht eingeschaltet werden müsse. Eine grundsätzliche Frage besteht schließlich darin, ob die Festlegung von Kriterien zum Behandlungsabbruch und -verzicht überhaupt gerichtlich geregelt werden sollte oder ob zur Klärung der Situation der Schwerpunkt nicht besser auf die weitere Ausarbeitung der bestehenden Richtlinien der Bundesärztekammer gelegt werden sollte.[35]

Die Diskussionen in Deutschland sind nach wie vor von der Erinnerung an die Verbrechen der Nationalsozialisten geprägt, die bislang öffentlich und insbesondere wissenschaftlich im Sinne einer Integration der Erinnerungen in die gegenwärtigen Auseinandersetzungen nur bedingt "aufgearbeitet" wurden.[36] Dabei hat die "Schlussstrichdebatte" 50 Jahre nach Beendigung des NS-Regimes auch im Bereich der Medizinethik in gewisser Hinsicht das Gegenteil von dem bewirkt, was sie beabsichtigte: Statt die Debatten zu beenden, kam es zur Beschäftigung mit Einzelheiten, der Errichtung von Mahntafeln und ersten Auseinandersetzungen mit der englischsprachigen Debatte, in welcher die so genannte NS-Analogie-These schon seit den siebziger Jahren diskutiert wird.[37] Von daher ist anzunehmen, dass insbesondere die Diskussion über die aktive Sterbehilfe weiterhin direkt (über die Analogie-These) und indirekt (über die Verhinderung von Diskussionen durch Störaktionen etc.) von der Erinnerung an die NS-Verbrechen gekennzeichnet bleiben wird.

Die Schweiz

Gemäß MELS-Studie zeichnet sich die schweizerische Situation durch einen generell sehr hohen Anteil von Entscheidungen zum Behandlungsabbruch und -verzicht, durch offene Kommunikation und eine hohe Rate von Fällen der Beihilfe zum Suizid aus. Entsprechend sind die öffentlichen und politischen Debatten vom Wunsch nach einer transparenten Regelung der passiven und indirekten Sterbehilfe, der Förderung der palliativen Betreuung und einer Klärung der Praxis der Beihilfe zum Suizid geprägt.

Die Möglichkeit einer Liberalisierung der strafrechtlich wie in Deutschland verbotenen aktiven Sterbehilfe im Sinne der Einführung einer Strafbefreiungsklausel wurde in Regierung und Parlament diskutiert und 2001 vorerst abgelehnt. Die Praxis der Beihilfe zum Suizid hingegen wird aufgrund einer schweizerischen Besonderheit im Strafrecht nur dann verfolgt, wenn sich der oder die Helfende bei der Tat durch selbstsüchtige Beweggründe leiten lässt. Diese Formulierung, die 1948 ins (erste) gesamtschweizerische Strafrecht aufgenommen wurde und seit einigen Jahren im medizinischen Kontext Anwendung findet, war ursprünglich als eine restriktivere Lösung gedacht, als sie in Deutschland oder Frankreich gegeben war, insofern unter bestimmten Bedingungen die Möglichkeit der Strafverfolgung bestehen bleiben sollte.[38] In den etwa 300 Situationen, in welchen gegenwärtig in der Schweiz jährlich eine Beihilfe zum Suizid durchgeführt wird, sind in der Regel Sterbehilfegesellschaften beteiligt, welche zur Verschreibung der todbringenden Mittel auf die Mithilfe der Ärzteschaft angewiesen sind. Eine Herausforderung ergibt sich derzeit durch den so genannten "Suizid-Tourismus", der von der Sterbehilfegesellschaft "Dignitas" über Werbung im Ausland bewusst gefördert wird und dazu führt, dass derzeit im Kanton Zürich und mittelfristig wohl auch in anderen Kantonen und auf Bundesebene Suizidbeihilfegesetze erarbeitet werden.[39]

Bei der Gestaltung dieser Gesetze wird es wesentlich auf die Festlegung der Rolle sowohl der Sterbehilfegesellschaften als auch der Ärzteschaft ankommen: Bislang folgt die schweizerische Praxis dem Modell des Bilanzsuizids (des "Right to die" bzw. "Right to be left alone"): Grundgedanke ist das liberale Recht auf die Beendigung des eigenen Lebens, wobei keine direkte Verbindung zu medizinischen Entscheidungen hergestellt wird und dadurch die Rolle der Ärztinnen und Ärzte peripher bleibt.[40] Demgegenüber folgt sowohl die niederländische als auch die belgische Regelung dem Modell des beschleunigten oder abgekürzten Sterbens (dem "hastening death"), das dem medizinischen Kontext entspringt und von der Erfahrung ausgeht, dass auch über erlaubte ärztliche Entscheidungen am Lebensende wie Entscheidungen zum Behandlungsabbruch oder -verzicht de facto Einfluss auf das Sterben eines Patienten ausgeübt wird.[41] Besonders deutlich wird der Unterschied angesichts dessen, dass in der neuen niederländischen Strafgesetzgebung von 2002 die Beihilfe zum Suizid als Straftatbestand für Nicht-Ärztinnen und -Ärzte nicht nur beibehalten, sondern die Strafandrohung bei Zuwiderhandlung sogar noch verschärft wurde. Die angesichts praktischer Probleme bei der Durchführung der Beihilfe vermehrt eingesetzte intravenöse Verabreichung der todbringenden Mittel bzw. der Nutzung von PEG-Sonden eröffnet schließlich auch in der Schweiz die Problematik der klaren Abgrenzung zur aktiven Sterbehilfe.[42]

Daneben ist die Regierung 2004 vom Parlament damit beauftragt worden, Maßnahmen zur Etablierung der palliativen Betreuung zu treffen und sowohl den Bereich des Behandlungsverzichts und -abbruchs als auch der indirekten Sterbehilfe gesetzlich zu regeln. Während die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen bereits in einigen kantonalen Gesundheitsgesetzen festgehalten ist, wird dies gegenwärtig anlässlich einer Revision des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs gemeinsam mit der Etablierung der Möglichkeit, eine Vertretungsperson in medizinischen Angelegenheiten ernennen zu können, auch auf nationaler Ebene geregelt. Schließlich bleibt zu erwähnen, dass die seit 1976 bestehenden Richtlinien der Schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften 2004 in überarbeiteter Fassung vorgelegt und zur Diskussion gestellt wurden.[43] Wesentliche Neuerungen gegenüber der letzten Fassung von 1995 liegen darin, dass nur noch von Patienten am Lebensende die Rede ist, während der Umgang mit Patientinnen und Patienten mit schweren Hirnschädigungen wie beim chronisch vegetativen Stadium in eigenen Richtlinien behandelt wird; daneben wurde die Patientenautonomie stärker betont, was insbesondere zu einer gewissen Akzeptanz von Fällen ärztlicher Beihilfe zum Suizid in der finalen Phase geführt hat. Schließlich wurde der Hauptakzent auf die rechtzeitig einsetzende palliative Betreuung Sterbender gelegt.

Chancen einer interkulturellen europäischen Ethik?

Die Diagnose scheint eindeutig: Je umfangreicher die medizinischen Möglichkeiten werden, desto mehr medizinische Entscheidungen sind am Lebensende zu fällen. Dabei wird die Frage, was heute zu einem menschenwürdigen oder guten Sterben beigetragen werden kann, auf dreifache Weise beantwortet: Erstens durch die Verbesserung der palliativen Betreuung, zweitens durch einen angemesseneren Einsatz vorhandener diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen und drittens durch die Ermöglichung der Beihilfe zum Suizid und/oder der Tötung auf Verlangen. Diese Reaktionen bringen unterschiedliche politische und rechtliche Herausforderungen für die europäischen Gesellschaften mit sich und werden aus ethischer Sicht sehr unterschiedlich bewertet. Darüber hinaus ist klar, dass zwar die im Bereich der Sterbehilfe diskutierten Themen überall ähnlich sind, die Praxis der Entscheidfindung am Lebensende, die darin zum Ausdruck kommenden Gewohnheiten, Ansichten und ethischen Bewertungen, die rechtlichen Regelungen bzw. die Rechtssprechung dagegen unterschiedlich ausfallen.

Wie sind angesichts dieser Diagnose die Chancen und Grenzen einer gemeinsamen Ausrichtung bzw. gemeinsamer europäischer Richtlinien einzuschätzen? Zunächst möchte ich festhalten, dass die Ausgangslage - wie auch bei anderen bioethisch umstrittenen Themen wie der Embryonenforschung oder der Präimplantationsdiagnostik - sehr heterogen ist. Dies macht bereits die Darstellung der drei Länderdebatten deutlich und würde noch deutlicher, wenn z.B. Berichte aus den Niederlanden, Belgien, Großbritannien und Polen hinzugenommen würden. Angesichts dessen kann eine interkulturelle europäische Ethik im Bereich der Sterbehilfe zunächst einmal lediglich aufgrund einer Einigung über grundlegende bioethische Prinzipien angestrebt werden, welche in den jeweiligen nationalen Kontexten und spezifischen medizinischen Bereiche konkretisiert werden müssen. Die Auswahl wesentlicher Prinzipien kann sich beispielsweise an den vier in den USA geprägten bioethischen Prinzipien der Autonomie, Gerechtigkeit, Fürsorge und des Nicht-Schadens orientieren[44] oder aber mit der Autonomie, Würde, Integrität und Verletzlichkeit vier spezifisch aus dem europäischen Kontext hergeleitete Prinzipien aufnehmen.[45] Gleichzeitig ist es notwendig, die unterschiedlichen kulturellen Hintergründe weiter zu erkunden und im Sinne hermeneutischer (Ethik-)Traditionen danach zu fragen, wie die unterschiedlichen Wahrnehmungen und Gewichtungen im europäischen Kontext zu verstehen sind und wie mit ihnen angemessen umzugehen ist.[46] Gegenseitige Vorwürfe bis hin zur Verteuflung der jeweils Andersdenkenden führen hier kaum weiter.

Ein minimaler Konsens darüber, was angesichts der erwähnten Prinzipien die Wahrung der Würde im Sterben umfassen sollte, dürfte auch im heterogenen Europa bezüglich folgender Forderungen zu erzielen sein: Schmerzen und Leiden zu lindern, die bestmögliche Lebensqualität der Patienten sowie die Unterstützung der Angehörigen zu gewährleisten, die Selbstbestimmung und Persönlichkeit der Sterbenden zu achten, zwecklosen diagnostischen und therapeutischen Aktivismus zu vermeiden, und vor allem: Sterbende nicht alleine zu lassen.

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Fußnoten

1.
Vgl. Cornelius Katona, A Perfect Death, in: British Medical Journal (BMJ), 328 (2004), S. 202.
2.
Vgl. das Themenheft "What Is a Good Death", in: BMJ, 327 (2003); Leserbriefe dazu in: BMJ, 327 (2003), S. 1047-1049. Verantwortlich für die Kontroversen im Europarat ist das vom Schweizer Dick Marty eingereichte Doc. 9898 vom 10. 9. 2003; vgl. Dick Marty, Recommendation 1418 - The Position of the Council of Europe, in: Council of Europe (Hrsg.), Euthanasia. Vol. II, National and European Perspectives, Strasbourg 2004, S. 123-130; zur Beschwerde von D. Pretty und dem Urteil des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte (EGMR) vgl. Monika Heymann, Die Europäische Menschrechtskonvention und das Recht auf aktive Sterbehilfe - EGMR, in: Neue Juristische Wochenschrift (NJW), (2002), S. 2851, zit. in: Juristische Schulung, 42 (2002), S. 957f.
3.
Erläutert im Zusammenhang mit verschiedenen Modellen der Arzt-Patient-Beziehung bei Marli Huijer/Guy Widdershoven, Desires in Palliative Medicine. Five Models of the Physician-Patient Interaction on Palliative Treatments Related to Hellenistic Therapies of Desire, in: Ethical Theory and Moral Practice, 4 (2001), S. 143-159.
4.
Vgl. Jan Jans, "Sterbehilfe" in den Niederlanden und Belgien. Rechtslage, Kirchen und ethische Diskussion, in: Zeitschrift für evangelische Ethik, 46 (2002), S. 283-300.
5.
Sie steht unter dem Titel "Protection of the Human Rights and Dignity of the Terminally Ill and the Dying" und ist gegenwärtig Stein des Anstoßes für einen Teil der Parlamentarierinnen und Parlamentarier.
6.
Vgl. aus US-amerikanischer Perspektive: LaVera M. Crawly u.a., Strategies for Culturally Effective End-of-Life Care, in: Annals of Internal Medicine, 136 (2002), S. 673-679; Silke Schicktanz u.a. (Hrsg.), Kulturelle Aspekte der Bioethik und Biomedizin. Weltreligionen und Alltagssichtweisen, Frankfurt/M.-New York 2003.
7.
Rainer Maria Rilke, Die Aufzeichnungen des Malte Laurids Brigge, Frankfurt/M. 1982, S. 12f.
8.
Vgl. Marina Cuttini u.a., End-of-Life Decisions in Neonatal Intensive Care: Physicians' Self-Reported Practices in Seven European Countries, in: Lancet, 355 (2000), S. 2112-2118; Marisa Rebagliato u.a., Neonatal End-of-Life Decision Making. Physicians' Attitudes and Relationship With Self-reported Practices in 10 European Countries, in: Journal of the American Medical Association (JAMA), 284 (2000), S. 2451-2459.
9.
Vgl. Charles L. Sprung u.a., End-of-Life Practices in European Intensive Care Units. The Ethicus Study, in: JAMA, 290 (2003), S. 790-797; dazu: Jean-Louis Vincent, Ethical Principles in End-of-Life Decisions in Different European Countries, in: Swiss Medical Weekly, 143 (2004), S. 65-68.
10.
Vgl. Agnes van der Heide u.a., End-of-Life Decision-Making in Six European Countries: Descriptive Study, in: Lancet, 362 (2003), S. 345-350.
11.
Vgl. Graeme M. Rocker/J. Randall Curtis, Caring for the Dying in the Intensive Care Unit. In Search for Clarity, in: JAMA, 290 (2003), S. 820-822.
12.
Vgl. M. Cuttini u.a. (Anm. 8), S. 2114 (Table 4); Jacqueline Hénard/Achim Wüsthof, Zu krank für das Leben. Dürfen Ärzte Frühgeborene mit schwersten Behinderungen töten?, in: Die Zeit vom 19. 10. 2000, S. 41f.
13.
Vgl. M. Cuttini u.a. (Anm. 8), S. 2116. Genauso war es auch im unten geschilderten Fall von V. Humbert (Anm. 24), vgl. Jane Burgermeister, French doctor at heart of euthanasia row faces murder charge, in: BMJ, 327 (2003), S. 1068; Carlo Caduff, Die Bioethik und der Tod. Frankreich debattiert einen Fall von Sterbehilfe, in: Neue Zürcher Zeitung (NZZ) vom 11. 12. 2003, S. 47.
14.
Vgl. M. Rebagliato u.a. (Anm. 8), S. 2454f. (Table 2).
15.
Vgl. G. M. Rocker/J. Randall Curtis (Anm. 11), S. 820.
16.
Vgl. ebd., S. 821.
17.
Vgl. J.-L. Vincent (Anm. 9), S. 66; Nina Hurwitz/Peter Joel Hurwitz, Sterbehilfe - ein schwieriges ethisches Problem. Bericht über einen Vorschlag einer pluralistischen Lösung in Israel, in: Schweizerische Ärztezeitung, 83 (2002), S. 2570 - 2572.
18.
Vgl. G. M. Rocker/J. Randall Curtis (Anm. 11), S. 822.
19.
Vgl. A. van der Heide u.a. (Anm. 10), S. 347 (Table 2).
20.
Vgl. ebd., S. 348 (Table 4).
21.
Vgl. Luc Deliens, End-of-Life Decisions in Medical Practice in Flandern, Belgium: A Nationwide Survey, in: Lancet, 356 (2000), S. 1806 - 1811: Hier fällt insbesondere die hohe Rate aktiver Sterbehilfe ohne Kenntnis des Patientenwillens ins Gewicht; ein Ergebnis, welches in Belgien verblüffender Weise nicht zu einer gesellschaftlichen Infragestellung des ärztlichen Paternalismus, sondern zur Durchsetzung der neuen gesetzlichen Regelung der aktiven Sterbehilfe beigetragen hat.
22.
Vgl. Margret Spaniol, Art. "Frankreich", in: Albin Eser/Hans-Georg Koch (Hrsg.), Materialien zur Sterbehilfe. Eine internationale Dokumentation, Freiburg i. Br. 1991, S. 281-319, hier S. 290-295 und 308.
23.
Vgl. Vincent Humbert, Je vous demande le droit de mourir, Neuilly-sur-Seine 2003.
24.
Dass dieser Extubation die Verabreichung von Thiopenton (zur Einleitung einer Narkose) und Kaliumchlorid (mit Folge eines unmittelbaren Herzstillstands) vorausgegangen ist, macht eine Beurteilung aus ethischer Sicht noch komplexer, insofern es sich bei diesem Vorgehen meines Erachtens um einen Fall von aktiver Sterbehilfe und nicht um das Sterbenlassen aufgrund eines Behandlungsabbruchs, also passive Sterbehilfe, handelt. Ob dieses Vorgehen allenfalls als eine indirekte Form aktiver Sterbehilfe gedeutet werden kann, wird in der Literatur zwar kontrovers diskutiert, kann aber meines Erachtens nicht schlüssig begründet werden; vgl. Markus Zimmermann-Acklin, Das Doppelwirkungsprinzip und seine Bedeutung für intensivmedizinische Dilemmaentscheidungen, in: Bioethica Forum, (2004) 40, S. 2-8 (www.bioethics.ch); vgl. Anm. 13.
25.
Zitiert nach Guillaume Tabard, Euthanasie: Raffarin refus de modifier loi, in: Le Figaro vom 27. 9. 2003. Eine überzeugende ethische Begründung dafür, dass Einzelfälle nicht zum Ausgangspunkt neuer gesetzlicher Regelungen gemacht werden sollten, liefert Edzard Schmidt-Jortzig, Die Entpersönlichung des Sterbens. Das Dilemma staatlicher Regelungsambitionen, in: Zeitschrift für evangelische Ethik, 46 (2002), S. 20-27.
26.
Vgl. Michel Foucault, In Verteidigung der Gesellschaft, Frankfurt/M. 1999, S. 276-305; Giorgio Agamben, Homo sacer. Die souveräne Macht und das nackte Leben, Frankfurt/M. 2002.
27.
Vgl. Martine Perez, Kouchner déclare avoir pratiqué l'euthanasie, in: Le Figaro vom 25. 7. 2001, S. 5.
28.
Vgl. Christine Ginet u.a., Art. "France", in: Wolfgang Sohn/Michael Zenz (Hrsg.), Euthanasia in Europe. National laws, medical guidelines, ethical aspects, Stuttgart - New York 2001, S. 59-65.
29.
Vgl. Fin de vie, arrêt de vie, euthanasie, in: Avis, No. 63 vom 27. 1. 2000 (www.ccne-ethique.fr).
30.
Vgl. Konrad Schüttauf, Suizid im Recht, in: Gerd Brudermüller u.a. (Hrsg.), Suizid und Sterbehilfe, Würzburg 2003, S. 81-100; Volker Gerhard, Letzte Hilfe, in: Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ) vom 19. 9. 2003, S. 8; dagegen: Franz Kamphaus, Die Kunst des Sterbens, in: FAZ vom 30. 9. 2003, S. 8.
31.
Vgl. die Dokumentation der Veranstaltung des Nationalen Ethikrats vom 11. 6. 2003 zum Thema "Zwischen Fürsorge und Selbstbestimmung - Über die Grenzen von Patientenautonomie und Patientenverfügung" (www.ethikrat. org); eine weitere Veranstaltung zum Thema "Wie wir sterben" hat am 31. 3. 2004 in Augsburg stattgefunden. Auch die Enquetekommission des Deutschen Bundestages "Ethik und Recht der modernen Medizin" setzt sich gegenwärtig mit dem Thema "Menschenwürdig leben bis zuletzt" auseinander.
32.
Zur Erläuterung des chronisch vegetativen Zustands vgl. Gabriele Wöbker/Wolfgang J. Bock, Apallisches Syndrom - Vegetativer Zustand, in: Adrian Holderegger (Hrsg.), Das medizinisch assistierte Sterben. Zur Sterbehilfe aus medizinischer, ethischer, juristischer und theologischer Sicht, Freiburg i. Br. - Freiburg i. Ue. 2000 2 , S. 267-288: Chronischer oder persistierender vegetativer Zustand ist eine Diagnose, permanenter vegetativer Zustand dagegen eine Prognose, insofern damit dessen Irreversibilität mit ausgesagt wird, was von großer Bedeutung für Therapieentscheidungen sein dürfte.
33.
Vgl. AZ XII ZB 2/03, erläutert in der erwähnten Dokumentation vom 11. 6. 2003 (Anm. 31).
34.
Vgl. ebd.
35.
Vgl. die "Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung" der Bundesärztekammer von 1998, in: Deutsches Ärzteblatt, 95 (1998), S. A-2366f.
36.
Vgl. Herbert Csef, Euthanasia as an Ethical Problem - Between Taboo and Discourse, in: W. Sohn u.a. (Anm. 28), S. 71 - 80.
37.
Vgl. Markus Zimmermann-Acklin, "Der Schrecken nutzt sich ab" - Zur Wechselwirkung von Geschichte und Ethik in der gegenwärtigen Euthanasiediskussion, in: Andreas Frewer/Clemens Eickhoff (Hrsg.), "Euthanasie" und die aktuelle Sterbehilfe-Debatte. Die historischen Hintergründe medizinischer Ethik, Frankfurt/M. - New York 2000, S. 448-470.
38.
Vgl. Kurt Seelmann, Sterbehilfe: Die Rechtslage in der Schweiz, in: G. Brudermüller u. a. (Anm. 30), S. 135-146.
39.
Vgl. Georg Bosshard u.a., 748 Cases of Suicide Assisted by a Swiss Right-to-Die Organisation, in: Swiss Medical Weekly, 133 (2003), S. 310-317; Clare Kapp, Swiss Financial Capital Attracts Suicide Tourists, in: Lancet, 361 (2003), S. 846; Markus Steudler, Kanton Zürich plant Suizidhilfe-Gesetz, in: NZZ am Sonntag vom 22. 2. 2004, S. 9.
40.
Vgl. Samia Hurst/Alex Mauron, Assisted Suicide and euthanasia in Switzerland: Allowing a role for non-physicians, in: BMJ, 326 (2003), S. 271-273.
41.
Vgl. Georg Bosshard u.a., Open Regulation and Practice in Assisted Dying. How Switzerland Compares With the Netherlands and Oregon, in: Swiss Medical Weekly, 132 (2002), S. 527-534.
42.
Vgl. ders. u.a., Assisted Suicide Bordering on Active Euthanasia, in: International Journal of Legal Medicine, 117 (2003), S. 106-108; vgl. auch den Beitrag aus niederländischer Perspektive von Johanna H. Groenewoud u.a., Clinical Problems with the Performance of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the Netherlands, in: New England Journal of Medicine, 342 (2000), S. 551-556.
43.
Vgl. Betreuung von Patienten am Lebensende. Medizinisch-ethische Richtlinien der SAMW (Publikation zur Vernehmlassung), in: Schweizerische Ärztezeitung, 85 (2004), S. 288-291 (vgl. www.samw.ch).
44.
Vgl. Tom L. Beauchamp/James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, New York - Oxford 20015.
45.
Vgl. Walter Lesch, Mit Grenzen leben. Anthropologische Hintergrundtheorien bioethischer Konzepte, in: Adrian Holderegger u.a. (Hrsg.), Theologie und biomedizinische Ethik. Grundlagen und Konkretionen, Freiburg i. Br. - Freiburg i. Ue. 2002, S. 192-207, hier: Anm. 11 (mit Hinweis auf die "Erklärung von Barcelona" von 1998, in welcher die vier europäischen Bioethikprinzipien kurz erläutert werden).
46.
Dies ist ein wesentliches Anliegen des auf ein Symposium zurückgehenden Sammelbands von A. Holderegger u .a., ebd., insofern hier Expertinnen und Experten verschiedener Nationalitäten und Disziplinen über Fundamente, Hintergrundtheorien und Konkretionen u.a. im Bereich der Sterbehilfe nachgedacht haben.