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9.5.2011 | Von:
Sabine Müller

Wie tot sind Hirntote? Alte Frage - neue Antworten

Trilemma in der aktuellen Debatte über den Hirntod

Die aktuelle Debatte über den Hirntod wird in renommierten medizinischen, ethischen und juristischen Fachzeitschriften geführt. Der President's Council on Bioethics (das US-amerikanische Pendant zum Deutschen Ethikrat) hat im Dezember 2008 das Grundlagenpapier Controversies in the Determination of Death publiziert.[27] Darin konstatiert er, dass der anhaltende Dissens zum Hirntodkriterium sowie neue empirische Ergebnisse zum integrierten Funktionieren des Körpers von Hirntoten eine erneute Debatte über den Hirntod erforderten. Der Rat räumt ein, dass das integrierte Funktionieren des Körpers nicht unbedingt kurz nach Eintritt des Hirntodes aufhört[28] - die Annahme des engen zeitlichen und kausalen Zusammenhangs war bisher das Hauptargument für die Gleichsetzung von Hirntod und Tod.

Dieses Argument ist nach Auffassung des Rates nicht mehr aufrechtzuhalten. Das Gehirn sei nicht der Integrator der verschiedenen Körperfunktionen; vielmehr sei die Integration eine emergente Eigenschaft des ganzen Organismus.[29] Der Rat räumt auch ein, dass die Behauptung, kurz nach dem Hirntod trete unweigerlich der Tod ein, kaum überprüft und sogar eine selbsterfüllende Prophezeiung sei: Patienten mit der Diagnose Hirntod würden entweder Organspender oder ihre künstliche Beatmung würde abgestellt.[30]

Es werden drei Optionen als mögliche Konsequenzen aus der Erkenntnis, dass sich die Gleichsetzung von Tod und Hirntod naturwissenschaftlich nicht aufrechterhalten lässt, diskutiert: (1) eine neue Rechtfertigung der Gleichsetzung von Hirntod und Tod, (2) die Abschaffung der Tote-Spender-Regel, (3) der Verzicht auf Organentnahmen aus hirntoten Patienten. Der Rat selbst lehnte die zweite und die dritte Option ab: die zweite weil dadurch Qualität und Quantität des Organangebots reduziert würden, und die dritte wegen ethischer und rechtlicher Bedenken.[31] Die Mehrheit des Rates entschied sich daher für die erste Option.

1. Option: Neudefinition von Leben und Tod:
Um am Hirntodkriterium festhalten zu können, hat der Rat eine neue "philosophische" Definition des lebenden Organismus formuliert. Danach wird als notwendiges Kriterium für das Leben eines Organismus die Arbeit der Selbsterhaltung durch Auseinandersetzung mit der Umwelt bestimmt. Diese setze drei fundamentale Fähigkeiten voraus: (1) Offenheit für die Welt, (2) die Fähigkeit, auf die Welt einzuwirken, und (3) die gefühlte Notwendigkeit, die zum Handeln antreibt, um zu erlangen, was man braucht und als verfügbar erkennt. Diese Fähigkeiten zeigten sich in Anzeichen von Bewusstsein oder Wachheit, in Schmerzreaktionen und im spontanen Atmen. Dies entspricht genau den Kriterien des Hirntod-Konzepts.

Der philosophische Kunstgriff einer Neudefinition des Lebens, die deutlich vom Lebensbegriff der Biologie abweicht (und nach der Embryonen nicht leben), ist ein Zugeständnis einerseits an das Tötungsverbot, andererseits an die Transplantationsmedizin. Dies drängt den Eindruck einer interessengeleiteten Ethik auf, die überdies das wissenschaftliche Prinzip der Falsifizierbarkeit missachtet.[32] Der Bioethiker Franklin G. Miller und der Kinderintensivmediziner Robert T. Truog sehen in der Stellungnahme des Rates einen (verständlichen) Versuch, sich durchzumogeln.[33] Truog konstatiert, dass der medizinische Berufsstand für das Hirntodkriterium den Preis der Selbsttäuschung zahlen musste, um die Vorteile der Organtransplantation nicht zu gefährden.[34] Auch andere Bioethiker wie Seema Shah bezeichnen die Gleichsetzung von Tod und Hirntod als "legale Fiktion": Es sei unwahrscheinlich, dass die heftige Kontroverse über die Todesbestimmung in der medizinischen und wissenschaftlichen Literatur lange geheim gehalten werden kann. Sie plädieren daher für die zweite Option, also die Abschaffung der Tote-Spender-Regelung.[35]

2. Option: Abschaffung der Tote-Spender-Regel:
Dieter Birnbacher, Philosoph und Mitglied der Zentralen Ethikkommission der Bundesärztekammer, stellt fest, dass "der Hirntod als Kriterium des organismischen Todes klarerweise ungeeignet" ist. "Bei der Explantation von Organen von Hirntoten werden (...) diese Organe einem lebenden menschlichen Individuum entnommen."[36] Statt Hirntote entgegen der empirischen Evidenzen für tot zu erklären, fordert Birnbacher, die Tote-Spender-Regel aufzugeben, das heißt die Vorschrift, dass nur aus Toten lebensnotwendige Organe entnommen werden dürfen. Dennoch plädiert Birnbacher für die Beibehaltung des Hirntodkriteriums: In ethischer Hinsicht habe das bewusste Leben einen höheren Wert und eine höhere Schutzwürdigkeit als das unbewusste. Das Hirntodkriterium sei geeignet, den Bewusstseinstod festzustellen und daher pragmatisch gerechtfertigt, um den Zeitpunkt für einen Behandlungsabbruch und gegebenenfalls eine Organexplantation zu bestimmen.

Allerdings ist in der Ethik die Abstufung der Schutzwürdigkeit von Lebewesen aufgrund wertbegründender Eigenschaften wie Bewusstsein eins der am erbittertsten umkämpften Prinzipien. Daher fordern auch mehrere Bioethiker und Mediziner[37] das Eingeständnis, dass Hirntote noch leben - und die Abschaffung der Tote-Spender-Regel, damit weiterhin Organe aus hirntoten Patienten entnommen werden können. Hintergrund ist, dass die Explantation lebensnotwendiger Organe aus einem lebenden Menschen juristisch als Totschlag oder auch als Mord gilt. Sie ist weder mit dem deutschen Strafrecht noch mit der ärztlichen Standesethik kompatibel. Wenn hirntote Patienten als lebend anerkannt würden und dennoch die zum Tod führende Organentnahme aus ihnen legalisiert werden sollte, bedürfte dies einer höchstrichterlichen Entscheidung - und einer ethischen und gesellschaftlichen Debatte.

Ob eine Aufweichung des Tötungsverbots bei ausdrücklicher Zustimmung des Patienten ethisch akzeptabel und rechtlich möglich ist, ist eine schwierige Frage. Je nachdem wie eine gesetzliche Regelung hierzu konkret ausgestaltet würde, könnte diese implizieren, dass auch das Verbot aktiver Sterbehilfe fallen müsste. Allerdings bestehen zwei wesentliche Unterschiede zwischen der Tötung eines hirntoten Patienten durch Organentnahme und der aktiven Sterbehilfe: Im ersten Fall wird keine Hilfe zum oder beim Sterben geleistet, sondern das Sterben verlängert und erschwert. Das Leben wird also verlängert, wenn auch nicht zum Wohl des Patienten, während es durch aktive Sterbehilfe verkürzt wird. Damit entfällt ein wichtiger Grund, warum eine Tötung ein Unrecht darstellt. Wenn die Organentnahme auf ausdrücklichen Wunsch des sterbenden Patienten geschieht, wird seine Autonomie respektiert; damit entfällt ein weiterer wichtiger Unrechtsgrund. Wären die einzigen Unrechtsgründe der Tötung eines Menschen, dass dadurch dessen Recht auf Selbstbestimmung missachtet und ihm Lebenszeit weggenommen wird, dann wäre eine Tötung durch Organentnahme mit Zustimmung des Patienten kein Unrecht.

Wenn die Tote-Spender-Regel für Organentnahmen aus Hirntoten aufgegeben werden soll, aber die zentralen medizinethischen Prinzipien des Respekts vor der Patientenautonomie und des Nichtschadens beachtet werden sollen, müssten für jeden Einzelfall folgende Fragen streng geprüft werden: Hat der Patient tatsächlich zur Organentnahme im Falle eines Hirntodes eingewilligt? Leidet er nicht bei der Explantation? Dazu wären folgende Veränderungen gegenüber der gegenwärtigen Praxis erforderlich: Die Organentnahme aus hirntoten Patienten wäre nur dann legitim, wenn der Patient rechtsverbindlich zur Organentnahme im Falle eines Hirntodes zugestimmt hat.

Das setzt sein informiertes Einverständnis zur Prozedur der Hirntoddiagnostik und der Organentnahme voraus. Die Zustimmung zur Organentnahme "nach der ärztlichen Feststellung des Todes", wie es in den heute in Deutschland üblichen Organspendeausweisen heißt, ist nicht ausreichend, da diese sich auf einen allgemein geteilten Begriff des Todes bezieht, nicht auf den speziellen und umstrittenen Begriff des Hirntodes. Die Zustimmung zur Tötung darf keinesfalls durch die Einwilligung von Dritten ersetzt werden. Die erweiterte Zustimmungslösung, die derzeit in Deutschland gilt, dürfte danach nicht für Hirntote, sondern höchstens für Patienten nach irreversiblem Herzkreislaufstillstand gelten. Schließlich müsste die Organentnahme so durchgeführt werden, dass dem Patienten mit Sicherheit kein Leid zugefügt wird. Dies impliziert Vollnarkose.

3. Option: Verbot von Organentnahme aus


hirntoten Patienten:
Soll am absoluten Tötungsverbot festgehalten werden, muss die Explantation von Organen aus hirntoten Patienten verboten werden. Die Organentnahme wäre dann nur noch zu erlauben, wenn Hirntod und Herzstillstand nachgewiesen worden sind. Das hätte allerdings zur Folge, dass die "besten Organe" nicht mehr für Transplantationen zur Verfügung stünden, insbesondere keine Herzen.

Der Kardiologe David W. Evans und der Philosoph Michael Potts lehnen die Abschaffung der Tote-Spender-Regel ab.[38] Sie sehen zum einen die Gefahr eines ethischen Dammbruchs, so dass bald auch Komapatienten zur Tötung freigegeben werden. Dammbruch-Argumente sind allerdings relativ schwache Argumente, da sie auf Spekulationen über zukünftige gesellschaftliche Entwicklungen basieren. Ein anderes wichtiges Argument ist, dass die Tötung von Patienten durch Ärzte, selbst mit deren Einverständnis, die Arzt-Patienten-Beziehung massiv beschädigt.

Fußnoten

27.
Vgl. President's Council on Bioethics, Controversies in the determination of death. A White Paper, Washington, D.C. 2008.
28.
Vgl. ebd., S. 57.
29.
Vgl. ebd., S. 41f., S. 55.
30.
Vgl. ebd., S. 6.
31.
Vgl. ebd., S. 60-74.
32.
Vgl. Sabine Müller, Revival der Hirntod-Debatte, in: Ethik in der Medizin, 22 (2010) 1, S. 5-17.
33.
Vgl. Franklin G. Miller/Robert D. Truog, The incoherence of determining death by neurological criteria, in: Kennedy Institute of Ethics Journal, 19 (2009) 2, S. 185-193.
34.
Vgl. Robert D. Truog, Brain death - too flawed to endure, too ingrained to abandon, in: The Journal of Law, Medicine and Ethics, 35 (2007), S. 273-281.
35.
Vgl. Seema K. Shah/Franklin G. Miller, Can We Handle the Truth? Legal Fictions in the Determination of Death, in: American Journal of Law and Medicine, 36 (2010) 4, S. 1-56.
36.
Dieter Birnbacher, Der Hirntod eine pragmatische Verteidigung, in: B. Sharon Byrd/Joachim Hruschka/Jan C. Joerden (Hrsg.), Jahrbuch für Recht und Ethik, Berlin 2007, S. 474f.
37.
Vgl. S. K. Shah/F. G. Miller (Anm. 35); Albert Garth Thomas, Continuing the definition of death debate, in: Bioethics vom 24.3.2010, S. 1-7.
38.
Vgl. Michael Potts/David W. Evans, Does it matter that organ donors are not dead?, in: Journal of Medical Ethics, 31 (2005), S. 405-409.