Großbritannien

27.2.2009 | Von:

Sozialstruktur und Gesellschaftspolitik

Gesundheitswesen

Die Organisation des britischen Gesundheitswesens, wie sie im National Health Service (NHS) bis heute überdauert hat, ist eine Ausnahmeerscheinung in der Gesundheitspolitik westlicher Demokratien. Sie stellt einen Kompromiss dar zwischen einem verstaatlichten und einem auf der ärztlichen Berufsfreiheit aufgebauten Gesundheitswesen. Kein Arzt muss sich dem NHS anschließen. Die Ärzte des NHS sind keine Staatsangestellten, sondern verhandeln ihre Honorare, vertreten durch ihren schlagkräftigen Verband, die British Medical Association, mit den Vertretern des Gesundheitsministeriums. Die ursprünglich nach Wohnort geregelte Arztwahl wurde in den 1990er Jahren durch die Möglichkeit der freien Arztwahl ergänzt.

Wichtigste Merkmale des NHS sind:
  • Er ist steuerfinanziert und konkurriert somit bei den jährlichen Haushaltsentscheidungen mit anderen Ausgabenprioritäten der Regierung.
  • Der NHS ist faktisch Teil der Staatsverwaltung mit ca. 1,1 Millionen Mitarbeitern und fast der einzige Nachfrager nach Gesundheitsleistungen.
  • Dem Hausarzt kommt eine Lotsenfunktion zu.
  • Die politisch gesetzten finanziellen Grenzen des NHS führen zu Wartelisten.
  • Aus der Behandlung eines Patienten erwächst kein finanzieller Nutzen. Die Einnahmen der Hausärzte stammen aus einer allgemeinen Zuweisung plus einer bestimmten Summe pro Patient, und die Angestellten der Krankenhäuser erhalten ein festes Gehalt.
Das ungelöste Problem des NHS war und ist seine Unterfinanzierung. Im Personalbereich hat es zu einem Abwandern britischer Ärzte und der schlecht bezahlten Krankenschwestern geführt. Viele in Großbritannien ausgebildete Ärzte, die inzwischen im Ausland praktizieren, wurden durch zugewanderte Ärzte aus den Commonwealth-Ländern ersetzt. Heute versucht die Regierung, durch Anwerben von medizinischem Personal vor allem aus dem europäischen Ausland Versorgungsengpässe zu verringern.

Radikalere Reformen des Gesundheitswesens scheitern an der hohen Wertschätzung der Bevölkerung für den NHS. Premierministerin Thatcher, die persönlich ein Gesundheitswesen nach amerikanischem marktwirtschaftlichen Vorbild bevorzugte, hatte Mühe, selbst innerhalb des bestehenden Systems grundlegende Veränderungen durchzusetzen. Erst am Ende ihrer dritten Amtszeit ergriff sie die Initiative zur Einführung von Angebots- und Nachfragestrukturen im NHS. Ein innerer Markt (internal market) im NHS sollte, ohne neue Kosten zu verursachen, Effizienzgewinne erbringen, aber gleichzeitig formal den NHS als staatlichen Regelungsbereich erhalten.

Zu diesem Zweck wurden die im Gesundheitsbereich Tätigen in Käufer und Verkäufer von Gesundheitsleistungen unterteilt. Zu den Käufern gehörten die Untergliederungen des NHS, die für ihre Tätigkeit ebenso ein eigenverantwortlich zu managendes Budget erhielten, wie private Versicherungen und jene Ärzte, die dies wünschten. Ärzte und staatliche Stellen sollten dann bei den Krankenhäusern, die wie eigenständige Firmen zu führen waren (Trusts), oder auch bei privaten Konkurrenten oder in anderen Bereichen der gesundheitlichen Versorgung möglichst kostengünstig Gesundheitsleistungen einkaufen.

Mit dem Wahlsieg der Labour Party wurden zwei Grundsatzentscheidungen für den NHS getroffen. Erstens wurden aus diesem als Folge der Dezentralisierungspolitik (devolution) vier relativ eigenständige Gesundheitsdienste, und zweitens sollte die Finanzsituation des NHS verbessert werden. In England wurde die Steuerung des NHS durch Marktmechanismen beibehalten. In Schottland wurde diese Aufgabe wieder stärker in die Hände der Mediziner gegeben. Die Trusts wurden abgeschafft. In Wales verstärkte sich die kommunale Orientierung der Gesundheitsversorgung und der Einfluss der Gesundheitswissenschaften. In Nordirland stagnierte die Reorganisation des NHS wegen der politischen Blockade der Selbstregierung als Folge des Nordirlandkonflikts.

Quellentext

NHS vor neuen Bewährungsproben

[...] Der britische Staat gibt heute erheblich mehr Geld für Gesundheit aus als früher. In den vergangenen zehn Jahren hat sich der Haushalt des NHS mehr als verdoppelt. Heute gibt das Land knapp neun Prozent des Bruttoinlandsprodukts für seine Kranken aus. Mit den zusätzlichen Mitteln wurden rund 300.000 neue Ärzte und Krankenschwestern eingestellt und 20 Milliarden Pfund in die Renovierung und den Neubau von Krankenhäusern gepumpt. Und das NHS-Budget steigt weiter. Bis 2010 soll es sich gegenüber 1997 sogar verdreifacht haben.

[...]Statt immer mehr Leistungen zu privatisieren, stärkte Labour das staatliche, zentralistische System konsequent und wies privaten Krankenkassen und Krankenhäusern die Rolle eines Appendix, eines Wurmfortsatzes, zu. [...]
Um die Leistungen des NHS zu verbessern, führte die Regierung dann auch noch einen bis dahin undenkbaren internen Wettbewerb ins staatliche System ein. So glaubte Labour, die Menschen im zentralistischen System zu mehr Leistung antreiben zu können. Regionale NHS-Einrichtungen, Krankenhäuser, Haus- und Zahnärzte und psychiatrische Einrichtungen wurden in sogenannte Trusts zusammengefasst, die als Profit-Center arbeiten. Zwar bleiben sie weiterhin staatlich finanziert, aber sie sind finanziell eigenverantwortlich und müssen untereinander als Dienstleister um die Gunst der Patienten werben. Fast schien es so, als hätte die Labour-Regierung eine geheime Formel für die staatliche Gesundheitsfürsorge entwickelt: staatlich, zentralistisch und doch effektiv.
[...]. Doch jetzt steht dieses "neue" NHS vor seiner echten Bewährungsprobe, weil sich nach und nach die normalen Nebenwirkungen eines ökonomischen Wettbewerbs zeigen: Es gibt Verlierer. Ende März [2007 - Anm.d.Red.], wenn das Finanzjahr zu Ende geht, wird ein Drittel der insgesamt 302 Trusts in England ein Defizit von rund 1,3 Milliarden Pfund aufweisen. Um Geld zu sparen, verschieben Krankenhäuser OP-Termine und verschreiben billigere Medikamente. In Derby wurde in einer Klinik kürzlich die Hälfte aller Glühbirnen ausgeschaltet, um die Stromkosten zu senken. Zehn Jahre nach dem Beginn von Labours Radikalkur fühlen sich die Briten vielerorts um ihre Steuergelder betrogen, und Blairs Nachfolger Gordon Brown sieht schwierigen Zeiten entgegen. Eigentlich müsste man die ersten Trusts bald schließen. Wer Ja zum Wettbewerb sagt, müsste in letzter Konsequenz auch Ja zur Insolvenz sagen. Worin läge sonst der Anreiz, sich in einem Wettbewerb anzustrengen? [...] England, Schottlandund Wales betreiben heute ihre eigenen Gesundheitssysteme mit einem Gesamtetat von rund 100 Milliarden Pfund. Den Löwenanteil davon, etwa 75 Milliarden Pfund, gibt England aus. Im nächsten Reformschritt wurden die Arbeitsabläufe überall standardisiert. Mit einer Flut von Vorschriften und Regelwerken legte das NHS in England jeden Behandlungsvorgang genau fest. [...] Wer in die Notaufnahme geht, darf nicht länger als vier Stunden auf eine Behandlung warten, ein Termin beim Spezialisten muss innerhalb von acht Wochen frei sein, und Operationen müssen innerhalb von drei Monaten nach der Diagnose stattfinden. Wie gut oder schlecht die Krankenhäuser diese Sollzeiten einhalten, entscheidet darüber, welches Gütesiegel sie vom Gesundheitsministerium bekommen. Drei Sterne ist sehr gut, kein Stern bedeutet durchgefallen. Die jährliche Notenvergabe soll dem Patienten die Wahl erleichtern. [...]
Für seine Arbeit bekommt nun jeder Trust ein Basisbudget vom Ministerium, dessen Höhe sich aus Bevölkerungsdichte und regionalen Besonderheiten ergibt. Darüber hinaus wird über das Jahr hinweg jede Behandlung entgolten. Jedes Krankenhaus, jeder Hausarzt und jede Spezialklinik arbeitet dabei als Subunternehmer des Trusts und hat insofern ein Interesse daran, möglichst viele Patienten zu behandeln. Viel Arbeit lohnt sich. So sollte die Gesundheitsversorgung als Dienstleistung funktionieren, in der Theorie wenigstens.
In der Praxis verführt der Zwang zum Haushalten die Krankenhäuser dazu, genau abzuwägen, welche Leistungen sie anbieten. [...] Es entsteht eine Gesundheitsversorgung, die von Kritikern als "Postleitzahlenlotterie" verurteilt wird. Einige Trusts haben sich zum Beispiel entschieden, bestimmte Krebsmedikamente nicht mehr zu verschreiben, aus Kostengründen. Das mag medizinisch in vielen Fällen vielleicht sogar vertretbar sein, für Politiker kann es leicht zur Tretmine werden.
Um Personal und Gerät zu sparen, gehen außerdem immer mehr Krankenhäuser dazu über, einen Teil ihres Leistungskataloges an private Versorger weiterzuvergeben. [...] Nach Schätzungen des Gesundheitsministeriums werden bis 2010 auf diese Weise rund drei Milliarden Pfund in den privaten Sektor fließen, und schon das führt zu heftigen Protesten. Gewerkschaften, Teile der Labour-Partei und der Medien warnen vor der "Privatisierung des NHS" und rufen zu Streiks auf. [...]
Angesichts der Tatsache, dass gerade mal drei Prozent des NHS-Haushalts an private Subunternehmer fließen, wirkt das übertrieben. Aber an anderer Stelle spielt der Privatsektor tatsächlich eine immer größere Rolle. Bis zum Jahr 2010 soll es über 100 neue Krankenhäuser im Land geben, über 50 davon sind schon in Betrieb, und jeder von diesen Gesundheitsneubauten ist ein sogenanntes PFI-Projekt. Dort baut ein privater Investor beispielsweise ein Krankenhaus und unterhält es, während der örtliche Trust es für mehrere Jahrzehnte mietet. Politisch mag das clever sein, weil es dem Wähler zeigt, dass etwas passiert. Ökonomisch allerdings ist es das nicht unbedingt, denn die Trusts haben sich einen erheblichen Kostenfaktor geschaffen. Wer dafür aufkommt, ist noch nicht endgültig geklärt. Derweil schätzt Nick Bosanquet, ein Professor für Gesundheitspolitik am Londoner Imperial College, dass allein die Kosten, die den Trusts durch PFI-Projekte, neue Computersysteme und andere Vorgaben von der Regierung aufgebürdet wurden, bis zum Jahr 2010 zu einem Defizit von sieben Milliarden Pfund führen werden. [...]

John F. Jungclaussen, "Koloss für die Kranken", in: ZEIT ONLINE 14/2007