Jean-Martin Charcot, ein französischer Pathologe und Neurologe, demonstriert an der Salpêtrière die hysterische Patientin Blanche Wittman in hypnotisiertem Zustand. Gemälde von André Brouillet, 1887

8.6.2018 | Von:
Fritz Dross
Nadine Metzger

Krankheit als Werturteil. Eine kleine Geschichte des Umgangs mit Krankheit und Kranken

Krankheit und Armut

Annähernd zeitlos scheint auch die Debatte über Armut und Krankheit. Dass mangelhafte Lebensumstände – allen voran Hunger – unmittelbar oder auch mittelbar zu Krankheiten und Tod führen, liegt auf der Hand. Wenn aber umgekehrt Armut definitorisch den Rang einer Krankheit erlangt, wie in der Präambel der Verfassung der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahr 1946 ("Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens"), wird eine Analyse des spezifischen Verhältnisses von Armut und Krankheit unmöglich.

Zusammenhänge zwischen Armut und Krankheit wurden schon im Mittelalter berücksichtigt: So prüften Hospitäler die "Hospitalfähigkeit" der um Aufnahme Nachsuchenden, wobei Krankheit ein bevorzugter Aufnahmegrund war, und Bettel- und Almosenordnungen des Spätmittelalters unterschieden zwischen den "unwürdigen", weil "faulen", und den "würdigen" Bettlern, wobei erneut Krankheit ein vorrangig akzeptabler Grund für die Bettelerlaubnis wurde.

Vor dem Hintergrund aufklärerischer Vorstellungen von "Nützlichkeit" wurde Gesundheit gegen Ende des 18. Jahrhunderts zur ersten Bürgerpflicht. In seiner programmatischen Schrift "Von den Vortheilen der Krankenhäuser für den Staat" (1790) erklärte Adalbert Friedrich Markus, Leibarzt des Fürstbischofs von Würzburg und Bamberg, Armut und Krankheit zu den mächtigsten Feinden der menschlichen Natur, "welche auf Kosten des Staates großes Verderben anrichten". [8] Christoph Wilhelm Hufeland, Leibarzt des preußischen Königs, proklamierte 1809 gar: "Der Kranke allein ist arm. – ein Mensch, der noch gesund ist an Leib und Seele, ist nicht arm […]. Aber wenn Krankheit zur Dürftigkeit kommt, dann erst tritt die wahre Hülflosigkeit ein, und es wird heilige Pflicht der Mitmenschen und des Staates, dem Verlassenen beizustehen."[9]

Die Bedeutung staatlicher und kommunaler Fürsorge-Institutionen verstärkte sich seit dem 19. Jahrhundert, als in bis dahin nicht gekanntem Maße Menschen in die Zentren der Industrialisierung wanderten. Sobald sie auf dem Weg erkrankten oder, etwa aufgrund von (Arbeits-)Unfällen, nicht weiter arbeiten konnten, fehlten die traditionellen Versorgungsnetzwerke in Familie, Nachbarschaft und dem kirchlichen Umfeld. Die Dienstherrschaften entließen ihre erkrankten Mägde wie die Handwerksmeister ihre erkrankten Knechte, Lehrlinge und Gesellen, die Kommunen organisierten das Verbringen dieser Menschen in "Bettelfuhren". Vielerorts wurden deshalb im 19. Jahrhundert Krankenhäuser errichtet, die ausdrücklich als Armenkrankenanstalten firmierten. In Verträgen mit den kommunalen Armenkassen wurden fixierte Pflegesätze vereinbart, daneben existierten Verabredungen mit den Dienstherrschaften, Handwerksvereinigungen und Gesellenvereinen, die gegen regelmäßige Abonnementgebühren sicherstellten, dass erkranktes Personal verpflegt wurde.[10]

Die aufblühenden Universitäten und ihre Medizinischen Fakultäten waren ebenfalls stark an der Belegung von Krankenhausbetten interessiert, da die neue Form (natur)wissenschaftlich geprägter medizinischer Forschung auf der Beobachtung von, und mehr und mehr auch auf Experimenten an erkrankten Armen in Forschung und Lehre beruhte, wie sie in dieser Masse nur in Krankenhäusern gelingen konnte.[11] Als Zahlenreihen darstellbare Parameter zur Beschreibung von Krankheitszuständen (Fieber, Blutdruck) sind Produkte der Krankenhausmedizin der Mitte des 19. Jahrhunderts. Mehr und mehr ersetzten Tabellen und Kurven den Erfahrungsbericht der erkrankten Person. Zugleich geriet die vergleichende Beobachtung der Krankheiten zum Goldstandard klinischer Ausbildung.

Vor dem Hintergrund dieser Entwicklungen führte die deutsche Reichsregierung unter Kanzler Otto von Bismarck die Sozialversicherung der Fabrikarbeiter ein (Krankenversicherung 1884, Unfallversicherung 1885, Rentenversicherung 1891). Eine Krankenversicherung war ursprünglich nicht vorgesehen, wurde aber notwendig, als der protestantische Sozialreformer Theodor Lohmann im Reichsamt des Innern den Leistungsbezug der Unfallversicherung auf die 14. Woche nach einem Unfall festlegte.[12] Unauffällig im Windschatten der Debatte um die Unfallversicherung wurde somit die wohl folgenschwerste gesundheitspolitische Entscheidung der letzten 150 Jahre getroffen. Lohmanns Idee folgend trugen die zwangsversicherten Arbeiter zwei Drittel der Beiträge, waren im Gegenzug aber mit der gleichen Quote an deren Selbstverwaltung maßgeblich beteiligt – und wurden so zu entscheidenden Agenten der Gesundheits- und Sozialpolitik. Vorerst stand vor allem Krankentagegeld im Mittelpunkt, bald aber die Gewährung von Medikamenten, Heilmitteln und ärztlicher Behandlung gegebenenfalls im Krankenhaus. Bis zum Ersten Weltkrieg führten verschiedene Reformen zur Versicherungspflicht für Angestellte und weitere Berufsgruppen und ergänzten deren Familienangehörige als Mitversicherte.

Das Hufeland’sche Programm ("Der Kranke allein ist arm") vom Beginn des 19. Jahrhunderts war damit weitgehend eingelöst: Zum einen priorisiert die gesetzliche Sozialversicherung die Arbeit in sozialversicherungspflichtigen Arbeitsverhältnissen. Das seit dem 19. Jahrhundert proklamierte "Recht auf Arbeit" umfasste damit in mancherlei Hinsicht ein "Recht auf Gesundheit" im Sinne der Sozialversicherungspflicht. Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung definierten per Gesetz "Krankheit" als Arbeitsunfähigkeit, die durch umlagefinanzierte Gesundheitsdienstleistungen zu verhüten und zu beseitigen sei. Zum anderen wurden Form und Umfang dieser Leistungen nunmehr ausschließlich durch ärztliche Entscheidungen über den Gesundheitszustand der Betroffenen bestimmt.

Fußnoten

8.
Adalbert Friedrich Markus, Von den Vortheilen der Krankenhäuser für den Staat, Bamberg–Wirzburg 1790, S. 9.
9.
Christoph Wilhelm Hufeland, Die Armenkrankenverpflegung zu Berlin, in: Journal der practischen Heilkunde 12/1809, S. 1–25; zum Hintergrund der Debatte vgl. Fritz Dross, "Der Kranke allein ist arm." Die Diskussion über den Zusammenhang von Krankheit und Armut um 1800, in: Vierteljahrschrift für Sozial- und Wirtschaftsgeschichte 1/2005, S. 1–15.
10.
Vgl. Ole Peter Grell/Andrew Cunningham/Robert Jütte (Hrsg.), Health Care and Poor Relief in 18th and 19th Century Northern Europe, Aldershot 2002.
11.
Vgl. Ludwig Quidde, Arme Leute in Krankenhäusern, München 1900; Barbara Elkeles, Der moralische Diskurs über das medizinische Menschenexperiment im 19. Jahrhundert, Stuttgart 1996.
12.
Vgl. Florian Tennstedt/Heidi Winter, "Jeder Tag hat seine eigenen Sorgen, und es ist nicht weise, die Sorgen der Zukunft freiwillig auf die Gegenwart zu übernehmen." Die Anfänge des Sozialstaats im Deutschen Reich von 1871, in: Zeitschrift für Sozialreform 41/1995, S. 671–700.
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Autoren: Fritz Dross, Nadine Metzger für Aus Politik und Zeitgeschichte/bpb.de
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