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18.1.2008 | Von:
Gerd Göckenjan

Sterben in unserer Gesellschaft - Ideale und Wirklichkeiten

Gutes Sterben ist Thema im öffentlichen Raum. Im Sinne der Verbreitung der Palliativversorgung ist gutes Streben inzwischen auch Gegenstand von Gesetzgebung. Im Beitrag wird hierzu u.a. Material zum Sterben in Normal- und Palliativstationen vorgestellt.

Einleitung

Sterben ist heute ein allgegenwärtiges Geschehen, das sich in Institutionen und in kleinen Kreisen unmittelbar Betroffener leise und weitgehend unbemerkt für andere ereignet. Obgleich jedes Jahr viele Menschen sterben, etwa ein Prozent der Bevölkerung, ist dies kein Thema, mit dem sich die Bürgerinnen und Bürger unbedingt beschäftigen müssen.[1] Sterben und Tod erfahren jenseits der medial stark positionierten "öffentlichen" Sterbefälle wenig Aufmerksamkeit. Die Zeichen und Symbole, die diese Lebensphasen ehemals umgaben, sind rar und unaufdringlich geworden oder fehlen ganz. Wenn jemand im Sterben liegt, dringt das selten nach außen, ein eingetretener Todesfall ist kaum eine Information wert: keine Trauerbekleidung, keine Beerdigungsumzüge, kein Glockenläuten, keine Kondolenzpflichten. Abschiedsrituale sind auf das Nötigste und den kleinsten Kreis von Angehörigen beschränkt.






Sterben und Tod werde - so eine ältere, noch weit verbreitete Sichtweise - in der modernen Gesellschaft verdrängt und tabuisiert:[2] eine zweifelhafte Diagnose. Richtiger ist, dass Sterben und Tod heute stärker als in der Vergangenheit private Ereignisse sind, die nach den Anstandsregeln der Privatheit kommuniziert werden und keinen öffentlichen Pflichten unterliegen. Dieses Verständnis wird durch weitere soziale Umstände gestützt. Vor allem ist Sterben eine Angelegenheit der Alten und damit ein lange vorbereitetes und erwartetes Ereignis. Im hohen Alter sind die Beziehungsnetze ausgedünnt, auch das Verhältnis zu direkten Angehörigen ist gelockert, Verpflichtungen und Verantwortung gehen zurück oder werden nur noch eingeschränkt wahrgenommen. Und - die üblichen Sterbeorte sind Institutionen, Krankenhäuser und Heime. Aber auch jüngere Menschen sterben - natürlich. Dann tritt für die Betroffenen all das ein, was die älteren Sterbeszenarien ausmachte: der oftmals plötzliche, unbegreifliche Verlust, der Lebens- und Abhängigkeitsbeziehungen zerreißt und eine Kaskade von sozialen Problemen der Überlebenssicherung und der Nachfolgeregelungen nach sich ziehen kann.

Der Tod ist notwendig und unverständlich, sagt der Philosoph, und das ist unabhängig von den jeweils Betroffenen. Der Tod ist die "metaempirische Tragödie", eine Leere, die plötzlich "aufbricht" und "das Seiende, das wie durch eine wundersame Verfinsterung plötzlich unsichtbar wird, stürzt auf einmal durch die Falltüre des Nicht-Seins".[3] DiesesNichtverstehbare eines Zustandswechsels zwingt zum Missverstehen, zum Nichternstnehmen, zum Aufsichberuhenlassen. Der Tod kann nicht gedacht werden ohne die persönliche Distanzierung in den verfügbaren Formen der Objektivierungen, in der Rede der Sterbetafeln, der Todesursachenstatistiken, der Memento-Mori-Breviere, aber dies alles sind für den Philosophen Banalisierungen der Tragödie des Verschwindens.

Es bleibt immer eine Frage der Perspektive, des Getroffenseins oder Nichtgetroffenseins. "Mein Tod ist für mich das Ende aller Dinge... das Ende des ganzen Universums... für das Universum (aber) keine allzugroße Katastrophe, er bleibt ein unbemerkter Vorfall und ein bedeutungsloses Verlöschen, das die Ordnung der Dinge nicht stört."[4]

Dieses nicht behebbare Dilemma der Perspektiven findet sich in den öffentlichen Thematisierungen wieder. Es ist falsch zu sagen, über Sterben und Tod werde nicht gesprochen. Wir sehen vielmehr eine Teilung des Themas: Zum Tod gibt es in unserer Gesellschaft tatsächlich wenig zu sagen: Er ist das unverständliche Nicht-Sein, bleibt wesentlich auf sich beruhen. Dafür wird zum Sterben sehr viel gesagt, es ist ein weithin besprochenes: ein öffentliches Thema. Mit Sterben sind Verläufe und Verfahren angesprochen, Sterben wird als eine Phase des Lebens verstanden und gefürchtet. Der Tod wird heute - seit den 1970er Jahren - vor allem als dieses Verlaufsphänomen diskutiert. Seine Thematisierung ist eng mit den Ideen der Hospizbewegung verknüpft.

An das Sterben können Forderungen gestellt werden: Sterben soll human, würdig und gut sein. Das ist Konsens im öffentlichen Diskurs. Sterbeprozesse können analysiert und in Sinn- und Handlungsoptionen gebende Phasen eingeteilt werden, wie es etwa Elisabeth Kübler-Ross getan hat.[5] Sie ist damit zur Mitbegründerin des guten, begleiteten Sterbens geworden. In dieser Perspektive scheinen die optimistischsten Gestaltungschancen möglich. Sie werden heute unter dem allfälligen Stichwort "Sterbebegleitung" und der neueren Organisationsidee "Netzwerk Abschiedskultur" diskutiert. Solche Netzwerke sollen, so die Vorstellungen, über das gesamte Sterbegeschehen geworfen werden, aber insbesondere über das institutionelle Sterben und hier über das Sterben in Heimen, das als schlechtestes Sterben gilt.[6]

Sterben ist das, vor dem die Menschen heute Angst haben; Interviews und Umfragen bestätigen das.[7] Mit dem Tod, dem Nicht-Sein, wird dagegen wenig Beunruhigendes verknüpft. Geäußerte Sterbensängste beziehen sich vor allem auf die körperlichen Dimensionen und das medikalisierte Sterben: Befürchtungen, Schmerzen und sonstige Qualen erleiden zu müssen, bzw. unnötiger Lebensverlängerung und einer Apparatemedizin ausgesetzt zu sein. Entsprechend wird auf die Frage nach dem Sterbeideal - "Wie möchten Sie sterben?" - ein schnelles und schmerzloses Sterben vorgezogen. In einer schon erwähnten Umfrage wünschen 80 Prozent der Befragten plötzlich und unerwartet zu sterben, während 20 Prozent lieber bewusst und vorbereitet sterben wollen.[8]

Die Widersprüche sind hier deutlich genug. Im öffentlichen Diskurs wird fast ausschließlich das Sterbeideal eines begleiteten Sterbens im Sinne der Hospizbewegung vertreten. Demgegenüber sind bei der Mehrzahl der deutschen Bevölkerung keineswegs Vorstellungen eines bewussten Erlebens der letzten Lebensphase, des Sterbens als Lebenserfahrung vorherrschend, sondern der Wunsch, dass der Tod schnell und komplikationslos eintreten möge.

In dieser Hinsicht sind die sehr einmütigen Willensäußerungen, zu Hause sterben zu wollen, weniger zu verstehen als Wunsch nach einer gut funktionierenden ambulanten Pflegeversorgung, ggf. einer Palliativpflege, sondern als Hoffnung, wenn denn schon gestorben werden muss, möglichst direkt aus dem Alltag gerissen zu werden. Die Wendung: "Ich habe nichts gegen das Sterben, ich will nur nicht dabeisein, wenn es soweit ist." (Woody Allen)[9] ist weniger Kalauer als präzise Formulierung dieses dominierenden Sterbeideals.

Wandlungen des Sterbens

Das Sterbegeschehen in Deutschland, wie in den westlichen Industriestaaten, hat sich in den letzten 100 Jahren grundlegend verändert. Um 1900 zeigt die Mortalitätsverteilung in Deutschland einen starken Sockel der Säuglings- und Kindersterblichkeit und ein niedrigeres, ungefähr gleichbleibendes Sterberisiko in den folgenden Altersgruppen. Das Ergebnis war ein Bevölkerungsaufbau als Pyramide, in der auf einer hohen Geburtenziffer die folgenden Altersgruppen bis zur Spitze relativ gleichmäßig abnahmen. Heute zeigt die Mortalitätsverteilung eine rasant gestiegene mittlere Lebenserwartung: eine niedrige Säuglings- und Kindersterblichkeit, bei drastisch gesunkenen Geburtenzahlen, mit ebenfalls niedrigem Sterberisiko in den folgenden Altersgruppen. Sterben und Tod sind also auf die hohen Lebensalter verdichtet, der Bevölkerungsaufbau ähnelt perspektivisch immer mehr einem Kegel.

2005 waren von der Gesamtzahl der 830 000 Verstorbenen 88 Prozent 60 Jahre alt und älter bzw. 47,6 Prozent 80 Jahre alt und älter. Entsprechend der höheren Lebenserwartung der Frauen starben in der Altersgruppe: 85 bis 90 Jahre 2,3 und in der Altersgruppe: 90 und älter 3,5 mal so viele Frauen wie Männer. Die Säuglingssterblichkeit (bis zu einem Jahr), die um 1900 im Gebiet des Deutschen Reiches bei etwa 20 Prozent lag, beträgt heute (2005) etwa 0,39 Prozent der Lebendgeborenen.[10]

Der enorme Anstieg der mittleren Lebenserwartung ging mit dem Wandel des Krankheits- bzw. Todesursachenspektrums einher. Der Tod tritt heute nicht mehr aufgrund von Infektionskrankheiten ein, wie sie um 1900 dominierten, sondern in der Regel als Folge langer chronisch-degenerativer Krankheitsprozesse, wobei in den höheren Altern mehrere Krankheiten gleichzeitig bestehen ("Multimorbidität"). 2005 starb fast jeder zweite an einer Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems, wobei dieser Todesursachenkomplex die Hochaltrigen stärker betraf als die jüngeren Alten. An bösartigen Neubildungen, die etwa ein Viertel aller Todesfälle ausmachen, starben häufiger die jüngeren Alten. Dabei verweist der hohe Anteil der Todesursachen aus dem Formenkreis der Herz-Kreislauf-Erkrankungen darauf, dass trotz der langen chronischen Verläufe der Tod auch heute oft plötzlich eintritt.

Entsprechend diesem Morbiditätspanorama dominieren bei den unter 35-Jährigen die so genannten äußeren Todesursachen. Das sind vor allem bei den jungen Männern Tod durch Verkehrsunfälle und Suizid; bei jungen Frauen nähert sich ab 30 Jahren das Sterberisiko durch bösartige Neubildungen dem durch äußere Todesursachen an. Das Sterberisiko in diesen Altersgruppen ist - wie nach dem Vorstehenden zu erwarten - sehr niedrig: Etwa 0,04 bis 0,06 Prozent der Altersgruppen starben. Insgesamt starben 2005 8 280 Personen im Alter von 15 bis 35 Jahren, damit entfiel etwas weniger als ein Prozent der Gesamtmortalität auf diese Altersgruppen.

Der schon lange andauernde Trend der Medikalisierung und Institutionalisierung der Krankheitsverläufe wird unterstützt unter anderem durch die gestiegene medizinische Kompetenz - vor allem bei Tumorerkrankungen -, Krankheitsverläufe besser zu prognostizieren. Hierdurch ist die Entwicklung der neuen Angebote der Palliativ- und Hospizversorgung ermöglicht worden. Krankheitsverläufe können frühzeitig als Sterbeverläufe verstanden werden, bevor tatsächlich das Finalstadium eintritt. Damit kann von einer Verlängerung der Sterbeverläufe gesprochen werden: durch die Beherrschbarkeit von Infektionen, durch Pflegefortschritte, die es oft ermöglichen, Leben bis auf letzte Reste auszuschöpfen, und eben durch die frühe Sterbeprognose. So hat Sterben eine, sich unter Umständen lang hinziehende Verlaufsdynamik; Sterben stellt daher eigene Arbeitsaufgaben.

Zumindest im öffentlichen Diskurs gibt es einen breiten Konsens darüber, was gutes Sterben und welches dementsprechend der beste Sterbeort ist. Seit in den 1970er Jahren das Sterben im Krankenhaus ins Gerede gekommen ist, wird geäußert, lieber im vertrauten Kreis, das heißt zu Hause sterben zu wollen. Meist herrscht dabei ein romantisiertes Bild des Sterbens vor, wie es der Vergangenheit zugeschrieben wird: Sterben im intimen, sicheren Kreis der Lieben. Entsprechend negativ werden in der Regel die heute bestehenden Sterbeumstände bewertet: In Deutschland, wie in den westlichen Industriestaaten, wird ganz überwiegend in Institutionen gestorben.

Für Deutschland fehlen Angaben zum Sterbeort, aber die Rahmenverhältnisse sind klar: Entgegen früheren Erwartungen hat die Häufigkeit des Sterbens im Krankenhaus nicht zu-, sondern vielmehr seit den 1990er Jahren abgenommen. 2005 starben 47,3 Prozent aller Verstorbenen im Krankenhaus. In Pflegeeinrichtungen wird der Anteil auf 20 bis 30 Prozent geschätzt, womit der Anteil des Sterbens in der eigenen bzw. in der Wohnung von Verwandten bei 20 bis 30 Prozent liegt. Erwartet wird ein weiteres Sinken des Anteils Sterbender in Krankenhäusern und ein Ansteigen in Pflegeeinrichtungen, während der Anteil des häuslichen Sterbens stabil bleiben wird.[11] Grund für die letzte Annahme ist die bekannte Ausdünnung der familialen und Freundschaftsnetze mit zunehmender Hochaltrigkeit; hinzu kommt die allgemeine Zunahme der Individualisierungsmentalitäten - Bedingungen, unter denen die Chancen der Unterstützung häuslichen Sterbens abnehmen.

Sterben im Krankenhaus

Die moderne Krankenhausmedizin hat sich bekanntlich darauf spezialisiert, Krankheitszustände zu diagnostizieren, zu lindern, ggf. zu heilen, und damit vor allem darauf, Leben zu erhalten. Jegliche Kenntnisentwicklung, Routinen und Vorkehrungen sind auf diese Ziele gerichtet. Todesfälle werden als unumgänglich hingenommen; man lässt sie auf sich beruhen. Damit ist gemeint, dass Todesfälle kein Anlass dafür sind, sterbebegleitende und palliativmedizinische Routinen zu entwickeln. Tatsächlich sind Todesfälle Sonderereignisse im Stationsalltag, die das herrschende sachfunktionale, auf ununterbrochenen Durchfluss von "Patientengut" eingestellte Milieu nicht ernsthaft beeindrucken oder irritieren. Krankenhauspersonal ist keineswegs dauernd mit Sterben und Tod konfrontiert, wie häufig angenommen wird. Das Schichtsystem, die Verkürzung der Liegezeiten der Patienten und die Erhöhung der Fallzahlen halten das persönliche Risiko, an einem Sterbefall beteiligt zu sein, auf den meisten Stationen klein. Selbst auf Stationen der Inneren Medizin mit ihren bei weitem höchsten Sterbeziffern kommt auf 22 Behandlungsfälle nur ein Sterbefall.

Die Kritik am institutionalisierten Sterben im Krankenhaus formierte sich in den 1960er und 1970er Jahren und wurde durch einen vorhergehenden kräftigen Modernisierungsschub verursacht. Die Stichworte dazu lauten: Trend zu Großkliniken, Einführung von Hochtechnologie, insbesondere der neuen Intensivmedizin, aber auch (vor allem in Deutschland) weitere Professionalisierung der Pflege und Einführung des Dreischichtsystems, mit dem damit einhergehenden Verschwinden von Ordensschwestern und Diakonissen aus der Pflege, Personen, die in der Regel ein umfassenderes Tätigkeitsideal repräsentierten.

Die Kritik bezieht sich auf eine Apparatemedizin, die nicht Sterben lässt, und auf eine Betriebsorganisation, die Sterben zu einem Nichtereignis macht, das in Randbereiche wie Abstellkammern und Baderäume verdrängt werden kann, wobei nach festgestelltem Tod der oder die Verstorbene unverzüglich in die Kühlräume verbracht wird. Die landläufige These der Verdrängung von Sterben und Tod hat hier ihren wesentlichen institutionellen Rahmen: Der moderne Tod findet dieser Sichtweise zufolge hinter undurchlässigen Krankenhausmauern statt, in denen Sterbende an Apparaten hängen, unter Ausschluss öffentlicher Verantwortung, ohne Chance, Bitten äußern zu dürfen, weder als Angehöriger noch als Sterbender. Sterben im Krankenhaus steht seither für einsames Sterben, ohne Zuspruch und Anteilnahme. Philippe Ariès und Ivan Illich sind in den 1970er Jahre Treiber dieser Kritik.[12]

Die Absicherung des Apparates gegen Patienten und Angehörige hat heute andere Formen als vor 30 Jahren. Es wäre jedoch naiv anzunehmen, dass es die kritisierten Sterbeumstände nicht mehr gäbe. Heute geht der weit reflexiver gewordene Krankenhausapparat in der Regel elastischer mit Wünschen und Einflussnahmen um, nicht zuletzt weil Partizipation selbst initiiert wird und daher Einflusswünsche besser steuerbar sind.

Untersuchungsergebnisse

Im Folgenden sollen in aller Kürze Ergebnisse einer eigenen Untersuchung des Sterbens im Krankenhaus angeführt werden.[13] Allen Stationen war gemeinsam, dass Patienten im terminalen Stadium wie alle anderen Patienten dem Heilungsprimat unterlagen. Es wurde ihnen keine Sonderrolle (Sterberolle) zugewiesen, vielmehr erwartetes Sterben ignoriert. Pflegerische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen fanden bis kurz vor Eintreten des Todes statt. In Einzelfällen sind ungeachtet der ärztlichen Prognose, dass der Patient die Nacht nicht überleben werde, noch massive Maßnahmen durchgeführt wurden, etwa die Gabe von Blutkonserven oder eine Magenspiegelung. Im Fall der verabreichten Blutkonserven ist der Patient tatsächlich drei Tage später verstorben. In einigen Fällen - auf der internistisch-onkologischen und der geriatrischen Station - wurden bei Patienten, die durch abweichendes Verhalten, Verwirrtheit, forderndes Verhalten und mangelnde Kooperation, etwa aufgrund subjektiver, vom Personal nicht akzeptierter Gebrechlichkeit, auffielen und dadurch auf der Station stigmatisiert waren, Vermeidungs- und Bestrafungsstrategien angewandt; es kam darüber hinaus auch zu zum Teil üblen verbalen Etikettierungen. Auch in diesen Fällen änderte sich die Art des Umgangs nach Eintritt des Finalstadiums nicht. Üblich fanden wir die Praxis, Sterbende - wenn möglich - in die vom Stationszimmer abgelegenen Räume zu verlegen. Aufgrund der beobachteten und rekonstruierten Sterbeverläufe gelangten wir zu dem Eindruck, dass die hochaltrige, multimorbide Klientel nicht mit übermäßig großem Einsatz am Sterben gehindert wird. Es gab keine Maßnahmen des apparativen Nichtsterbenlassens. Allerdings werden therapeutische Maßnahmen, wie die angesprochene Gabe von Blutkonserven, gelegentlich zur Verlängerung der Sterbeverläufe führen. Die Sterbeumstände entsprachen im Wesentlichen den normalen Versorgungsumständen mit begrenztem Informationsbedürfnis und geringer Kommunikations- und Zuwendungsfähigkeit der Dienste. Angehörige waren sehr wohl zugelassen und wurden über das Eintreten des Finalstadiums auch informiert, wenn sie informiert werden wollten. Allerdings kamen Angehörige dann häufig doch nicht: nicht zum Sterbebett und auch nicht, um den Verstorbenen noch einmal zu sehen. Praktiken der Palliativversorgung und der Sterbebegleitung gab es in diesen "Normalstationen" nicht. Nur wenige Pflegekräfte vermochten überhaupt einen Handlungsbedarf hinsichtlich der Verbesserung der Sterbeumstände zu sehen. Meist waren es die Stationsleiterinnen, die Problembewusstsein erkennen ließen. Die Pflegedienstleitungen sprachen dagegen häufig von Sterbebegleitung, mussten sich aber eingestehen, dass entsprechende Fortbildungsmaßnahmen in der Praxis enttäuschende Ergebnisse aufwiesen. Die ärztlichen Leitungen wiederum verstanden ihre Tätigkeit als konventionelle, spezialistische Medizin ohne Interesse an "ganzheitlichen" Perspektiven. Der Klinikchef, eines anderen, in diesem Sample nicht enthaltenen Krankenhauses, der postulierte, zur Onkologie müsse auch eine Palliativstation gehören, weil die meisten onkologischen Krankheitsverläufe mit dem Tod endeten, ist immer noch eine Ausnahme. Die Arbeit von Stationen basiert auf strikten, habitualisierten Routinen. Grundpflege, Diagnostik und Therapie gliedern die Verläufe, Abweichungen sind nur begrenzt zugelassen, da sie das Ineinandergreifen von Diensten und Schichten erschweren. Entsprechend bleiben Sterbeverläufe in die Stationsroutinen eingewoben, als wäre der Patient nicht sterbend. Dem Sterben wird auf diese Weise, wenn alle anderen Bedingungen gut sind - was, wie gezeigt, keinesfalls immer zutrifft -, vielleicht der Schrecken genommen, indem man bis zum Exitus so tut, als würde ein solches Ereignis nicht stattfinden können. Aber selbst für den laufenden Krankenhausbetrieb entstehen durch diese geringe Antizipation und Begleitung von Sterbeverläufen Kosten. Todesfälle treten unter diesen Bedingungen oft unvorhergesehen ein und es kann zu "Organisationsschlamassel" kommen. In diesem Fall sind Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten sowie die Feststellung der durchgeführten bzw. unterlassenen Maßnahmen wichtiger als das ei