Das Taj Mahal in Agra ist das Wahrzeichen Indiens.

28.4.2014 | Von:
Dinesh C. Sharma


Übersetzung: Stefan Mentschel

Zwischen Versorgungsnotstand und Medizintourismus

Indiens Gesundheitssystem

Wer in Indien krank wird, hat zwei Möglichkeiten: Entweder man begibt sich in die Hände des staatlichen Gesundheitssystems, das geprägt ist von Personalnotstand, schlechter Infrastruktur und mangelhaftem Service. Oder man lässt sich privat behandeln, muss dafür aber oftmals tief in die eigene Tasche greifen. Die Regierung will das System reformieren und gerechter machen, doch die Hürden dafür sind hoch.

Patienten warten in einem Krankenhaus in Mumbai auf ihre Behandlung.Patienten warten in einem Krankenhaus in Mumbai auf ihre Behandlung. (© picture alliance / Frank May )

Das indische Gesundheitssystem steckt voller Widersprüche. Einerseits hat das Land im Bereich Gesundheit erhebliche Fortschritte gemacht. So konnte die Regierung Anfang 2014 die Ausrottung der Kinderlähmung verkünden. Zudem stieg die Lebenserwartung in den letzten 15 Jahren bei Männern von 62,3 auf 67,3 Jahre und bei Frauen von 63,9 auf 69,9 Jahre. Andererseits plagen Indien weiterhin erhebliche Probleme wie verbreitete Unterernährung oder eine hohe Kinder- und Müttersterblichkeit. Hinzu kommt eine doppelte Belastung bei Krankheiten. Zum einen stellen Infektionskrankheiten wie Malaria und Tuberkulose nach wie vor ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit dar. Auf der anderen Seite fordern Zivilisationskrankheiten wie Diabetes immer mehr Opfer, wobei Herz-Kreislauf-Erkrankungen inzwischen die Todesursache Nummer eins im Land sind.

Indien hat das am stärkste privatisierte Gesundheitssystem auf der Welt. Die Kosten für die private Behandlung sind so hoch, dass geschätzt jährlich zwei bis drei Prozent der Inder aufgrund dieser Ausgaben unterhalb die Armutsgrenze rutschen. Das staatlich finanzierte Gesundheitsversorgung ist in schlechtem Zustand. Vor allem in ländlichen Regionen fehlt es an Ärzten, Krankenschwestern und Gesundheitsstationen. In großen Städten gibt es dagegen Fünf-Sterne-Kliniken, die auch Medizintouristen aus dem westlichen Ausland anziehen.

Gesundheit von Kindern und Mütter als Indikator des Fortschritt

Der Gesundheitszustand von Kindern und Mütter ist ein Schlüsselindikator für den Entwicklungsfortschritt einer Nation. Indien hinkt in diesem Bereich hinterher, denn Verbesserungen kommen langsamer voran als nötig. Die Sterblichkeitsrate von Kindern im Alter von unter fünf Jahren ist von 125 pro 1000 Geburten im Jahr 1990 auf 52 pro 1000 Geburten im Jahr 2012. Für das Jahr 2015 wird der Wert 49 angestrebt, doch auch dieser liegt über dem Ziel von 42, das in den Millenniums-Entwicklungszielen (MDG) der Vereinten Nation formuliert wurde.

Die Säuglingssterblichkeit liegt derzeit bei 42 pro 1000 Geburten. Bis 2015 soll sie auf 40 fallen, was deutlich über der MDG-Vorgabe von 27 liegt. Die Müttersterblichkeit, also die Zahl der Frauen, die bei der Geburt zu Tode kommen, ist in Indien zwischen 1990 und 2011 schrittweise von 437 auf 178 von 100.000 Geburten gesunken. Ungeachtet dessen verfehlt Indien auch hier die Vorgabe von 109 in den MDG deutlich. Hinzu kommen erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Bundesstaaten. So liegt etwa die Müttersterblichkeit im wirtschaftlich rückständigen Uttar Pradesh noch immer bei 300 von 100.000 Geburten.

Das ist eine besorgniserregende Situation, denn die meisten Todesfälle bei Kindern und Müttern wären vermeidbar. Das wiederum reflektiert die Unzulänglichkeiten des staatlichen Gesundheitssystems, das Menschen mit niedrigen Einkommen eigentlich eine kostenlose oder zumindest kostengünstige Versorgung garantieren soll, einschließlich Geburt und aller notwendigen Impfungen. Das Geld dafür kommt von der Zentralregierung und fließt in eigens dafür entwickelte Programme. Für die Umsetzung sind jedoch die Bundesstaaten zuständig.

Personalmangel und schlechte Ausstattung

Das größte Problem des staatlichen Gesundheitssystems ist der Mangel an Ärzten, Krankenschwestern sowie anderem medizinischen und technischen Personal. Hinzu kommt die mangelhafte Infrastruktur. Zwar hat die Zentralregierung zuletzt die Ausgaben im Gesundheitsbereich erhöht – von umgerechnet 5,6 Milliarden Euro von 2002 bis 2007 auf 14,2 Milliarden Euro von 2007 bis 2012. Auch die Ausgaben der Bundesstaaten stiegen in diesem Zeitraum von 12,7 Milliarden Euro auf 27,4 Milliarden Euro.

Doch die Probleme bei den Einrichtungen zur medizinischen Grundversorgung (Primary Health Centre, PHC), die als erster Anlaufpunkt für die Bevölkerung dienen sollen, sowie bei den Gesundheitszentren in den Gemeinden (Community Health Centre, CHC) sind eklatant. So gibt es nicht in allen CHC die Möglichkeit einer sicheren Abtreibung, was zu einer höheren Müttersterblichkeit beiträgt. Zudem herrscht akuter Personalnotstand: Ende 2012 fehlten in staatlichen Gesundheitseinrichtungen 52 Prozent Krankenschwestern und Hebammen, 76 Prozent der Ärzte, 88 Prozent der Fachärzte und 58 Prozent der Apotheker.

(Klicken Sie HIER für offizielle Angaben zur Zahl von Ärzten und Schwestern in Indien)

In den ländlichen Regionen fungieren Gesundheitsarbeiterinnen (Accredited Social Health Activists, ASHA) als Bindeglied zwischen Bevölkerung und staatlichem Gesundheitssystem. Zu ihren Aufgaben gehört etwa, werdende Mütter davon zu überzeugen, ihre Kinder im Krankenhaus (und nicht zu Hause) zur Welt zu bringen. Zudem beraten sie in Fragen der Ernährung und helfen bei Impfungen für Neugeborene. Derzeit gibt es in Indien rund 900.000 dieser Arbeiterinnen, die jedoch hoffnungslos unterbezahlt werden.

Alljährlich verlassen rund 50.000 ausgebildete Ärzte (Medical Graduates) die fast 380 medizinischen Fachschulen Indiens. Hinzu kommt eine große Zahl von Medizinern, die in klassischen indischen Heilmethoden wie Ayurveda und Unani ausgebildet werden. Hochschulen und Universitäten zur Medizinerausbildung sind jedoch ungleich verteilt, mit einer starken Konzentration im Süden und Westen des Landes und nur wenigen Einrichtungen im Norden und Osten, wo es besonders an medizinischem Personal mangelt.

Junge Ärzte und Krankenschwestern, die in den Städten ausgebildet wurden, scheuen sich aufs Land zu gehen, wo die Ausstattung schlecht und die finanziellen Anreize gering sind. Zahlreiche indische Ärzte gehen zudem ins westlichen Ausland. In den Vereinigten Staaten stammen nach Schätzungen 4,9 Prozent aller praktizierenden Ärzte aus Indien, in Großbritannien sind es 10,9 Prozent, in Australien 4 Prozent, in Kanada immerhin noch 2,1 Prozent. Um die Personallücke auf dem Land zu schließen, plant die indische Regierung den Einsatz sogenannter Barfußärzte (Barefoot Doctors), die nur die Minimalanforderungen an einen Mediziner erfüllen können müssen. Ärzteverbände wehren sich gegen diesen Plan, da sie die staatliche Förderung von Quacksalberei befürchten.

Das am stärksten privatisierte Gesundheitssystem der Welt

Das Vakuum, dass das staatliche indische Gesundheitssystem in ländlichen wie städtischen Regionen hinterlassen hat, wird von privaten Anbietern gefüllt. Das System der privaten Gesundheitsversorgung ist weitreichend und deckt das gesamte Spektrum der Dienstleistungen ab – von privaten Arztpraxen über Pflegeheime und Geburtskliniken, Ambulanzen und Diagnosezentren bis hin zu Fachkrankenhäusern und Krankenhausketten in den Metropolen. Nach der Öffnung des Gesundheitssektors für ausländischen Investoren sind in den letzten Jahren auch zahlreiche Spezialkliniken – etwa im Bereich der künstlichen Befruchtung – hinzugekommen, die von internationalen Unternehmen betrieben werden.

Inzwischen verfügt Indien über das stärksten privatisierte Gesundheitssystem der Welt. Von den geschätzten 4,1 Prozent des Bruttoinlandsprodukts, die für Gesundheitsversorgung ausgegeben werden, entfallen gerade einmal 29 Prozent auf staatliche Ausgaben. Das heißt, der Rest – also 71 Prozent – wird von den indischen Bürgern selbst bezahlt. Experten nennen das Out of Pocket Health Expenditures, also Ausgaben für medizinische Versorgung aus der eigenen Tasche. Der schlechte Zustand des staatlichen Systems zwingt selbst Angehörige aus armen Bevölkerungsschichten dazu, Leistungen des privaten Sektors in Anspruch zu nehmen, was oftmals massive finanzielle Belastungen zur Folge hat, denn die Preisgestaltung im privaten Gesundheitsbereich unterliegt bislang keinerlei staatlicher Kontrolle.

Selbst diejenigen, die im staatlichen System verbleiben, müssen einen Teil der Kosten aus eigener Tasche bestreiten, vor allem für Medikamente, die von staatlichen Krankenhäusern nicht für die Patienten vorrätig gehalten werden. Der Großteil der Out of Pocket Ausgaben fließt in Praxisgebühren, in den Kauf von Medikamenten sowie in die Diagnostik bzw. in medizinische Tests – alles Kosten, die auch Krankenversicherungen nicht übernehmen würde, was ohnehin nur eine Minderheit der Bevölkerung betrifft. Nach Angaben der Weltbank haben nur etwa 25 Prozent der Inder Zugang zu einer Krankenversicherung, einschließlich der vom indischen Staat geförderten und bereitgestellten Versicherungen. Das bedeutet, dass neben dem Zugang zur staatlichen oder privaten Gesundheitsversorgung für die meisten Inder vor allem eine Frage entscheidend ist, ob sie sich diese Versorgung überhaupt leisten können.

Medizintourismus – Ein lukratives Geschäft

Das Ziel der unternehmerisch geführten Privatkrankenhäuser ist die Bereitstellung internationaler Standards bei der Gesundheitsversorgung, daher steht der Profit und nicht die Bezahlbarkeit der Dienstleistungen im Mittelpunkt des Interesses. Um die Einnahmen weiter zu steigern, haben diese Krankenhäusern ein neues lukratives Geschäftsfeld für sich entdeckt – den Medizin- oder Gesundheitstourismus. Um Medizintouristen aus dem westlichen Ausland anzulocken, stellen die Kliniken indische Ärzte ein, die im Westen ausgebildet wurden. Zudem erwerben sie internationalen Zulassungen, um ihre Dienstleistungen Patienten aus alle Welt anbieten zu können. Einiger dieser Krankenhäuser sind wie Fünf-Sterne-Hotels eingerichtet, andere kooperieren mit Anbietern aus dem Tourismusbereich.

Medizintouristen kommen nach Indien, weil hier die Kosten geringer sind und weil sie so die oftmals langen Wartelisten für bestimmte Operationen in ihren Heimatländern umgehen können. Die Preisunterschiede sind enorm. So kostet eine Hüfttransplantation in Indien 7000 US-Dollar (5075 Euros), während in den Vereinigten Staaten 50.000 US-Dollar (36.240 Euros) dafür verlangt werden. Eine Bypass-Operation bekommen Patienten in Indien für 5000 US-Dollar (3624 Euros) im Vergleich zu 100.000 US-Dollar (72.480 Euros).

In jüngster Zeit finden immer mehr Europäer den Weg nach Indien, um sich hier ihren Kinderwunsch erfüllen zu lassen. Zu den Dienstleistungen gehört neben künstlicher Befruchtung auch Leihmutterschaft, die in vielen westlichen Ländern verboten ist. Die Kosten für künstliche Befruchtung liegen zudem bei nur einem Viertel des Preises, der dafür im Westen verlangt wird. Auch die Schönheitschirurgie zieht Patienten aus dem Ausland an.

Alles in allem ist daraus ein gutes Geschäft geworden. Nach Branchenangaben kommen alljährlich rund 250.000 Medizintouristen nach Indien, mit denen etwa eine Milliarde US-Dollar (726 Millionen Euro) umgesetzt wird. Während die finanziellen Motive der Gesundheitsunternehmen durchaus nachvollziehbar sind, stellt sich jedoch die ethische Frage, wenn es um die vielfältige staatliche Unterstützung für diesen Industriezweig geht.

Zahlreiche Privatkliniken wurden auf Grundstücken erbaut, die die Regierung den Unternehmen zu günstigen Konditionen zur Verfügung gestellt hat. Auch von indirekten Subventionen profitieren die Klinikbetreiber. Viele der Ärzte, die sich um Medizintouristen kümmern, wurden an staatlichen Universitäten ausgebildet. Das Tourismusministerium steckt öffentliche Gelder in aufwendige Werbekampagnen, um ausländische Patienten ins Land zu locken. Das Außenministerium stellt Medizintouristen spezielle Visa aus. Ist es also ethisch-moralisch zu vertreten, das der Staat den Medizintourismus fördert, wenn gleichzeitig vielen Bürgern der Zugang zu einer angemessenen medizinischen Versorgung versagt bleibt?

Universal Health Coverage: Zugang zu Gesundheitsversorgung für alle

Um eine Reform des Gesundheitssystems vorzubereiten, bestellte die Regierung 2011 eine Expertenkommission. Diese schlug unter anderem die Einführung eines Systems der allumfassenden Gesundheitsversorgung (Universal Health Coverage, UHC) vor. Darin soll der Staat ein Minimum an medizinischer Versorgung bereitstellen und so allen Bürgern den Zugang zu Gesundheitsversorgung ermöglichen, unabhängig vom Einkommen.

Die Regierung nahm UHC in den 12. Fünfjahrplan (2012 bis 2017) auf. Damit bekräftigte sie, dass das öffentliche Gesundheitssystem bei der Sicherstellung der medizinischen Grundversorgung für die Bevölkerung eine wichtige Rolle spielten sollte. Gleichzeitig stellte sie dessen "substanziellen Ausbau und die Stärkung" in Aussicht. Demnach braucht Indien eine gute und bezahlbare öffentliche Gesundheitsversorgung, während der private Sektor weiterhin Dienstleistungen für diejenigen anbieten soll, die es sich leisten können. In den Ministerien glaubt man, dass durch eine Verbesserung des öffentlichen Gesundheitssektors auch die Abhängigkeit der Armen von teuren Privatbehandlungen beendet werden kann.

Die Expertengruppe empfahl darüber hinaus, die staatlichen Ausgaben für Gesundheit von derzeit 1,2 Prozent des Bruttoinlandprodukts bis 2017 auf 2,5 Prozent und bis 2022 auf 3 Prozent zu erhöhen. Zur Finanzierung des Gesundheitssystems sollten Steuereinnahmen herangezogen werden anstatt der Branche eine gesonderte Steuer aufzubürden. In einigen Bundesstaaten laufen inzwischen Pilotprojekte, um UHC in der Praxis zu testen.

Ungeachtet dessen gibt es die Befürchtung, dass die Regierung in Anbetracht des defizitären staatlichen Gesundheitssystems mittelfristig dazu gezwungen sein wird, den privaten Sektor in das UHC-System einzubinden, um die garantierte Grundversorgung überhaupt sicherstellen zu können. Ohnehin sollte der Privatsektor in die Pläne, das indische Gesundheitssystem zu reformieren, eingebunden werden. Die Herausforderung dabei wird sein, die Prinzipien von gerechtem Zugang und Gleichbehandlung nicht zu untergraben.

"Die Herausforderungen im Gesundheitswesen sind gigantisch"

Das staatliche Gesundheitssystem ist aufgrund seiner Personal- und Infrastrukturprobleme auch nicht darauf vorbereitet, die Herausforderungen zu meistern, die von nicht ansteckenden Krankheiten wie Diabetes, Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs ausgehen – nicht nur in Städten, sondern zunehmen auch auf dem Land. Die Art der Erkrankungen in Indien wandelt sich. Laut der Studie Global Burden of Disease von 2013 sterben bereits mehr Inder an nicht ansteckenden Krankheiten als an Infektionskrankheiten.

Da die Kosten für Medikamente einen Großteil der Gesundheitsausgaben ausmachen, wäre es auch wichtig, den Zugang durch verschiedene Maßnahmen sicherzustellen, etwas durch die Subventionierung wichtiger Medikamente, die Nutzung von Generika oder den Ankauf und die Bereithaltung von Medikamenten durch staatliche Stellen. Staatliche Pharmahersteller könnten dafür wiederbelebt und gefördert werden. Zudem müssen das Regulierungssystem für Pharmaprodukte sowie wie die Patientenrechte gestärkt werden, um die Vorgaben der Weltgesundheitsorganisation zu erfüllen. Die Qualität der Medizinerausbildung muss ebenso verbessert werden wie das Training für Gesundheitsarbeiter auf dem Land. Auch gemeinsame Standards für die Versorgung im staatlichen und privaten sollten entwickelt werden.

Um den Erfolg von UHC zu gewährleisten, muss die Regierung auf mehreren Baustellen gleichzeitig arbeiten. Hinzu kommt, das jedwede Anstrengung zur Verbesserung des Gesundheitssystem sinnlos wäre, wenn Faktoren wie die Bereitstellungen sicheren Trinkwassers, Hygiene, Ernährung und Bildung ignoriert würden. Die Herausforderungen für das indische Gesundheitswesen sind in der Tat gigantisch.

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Autor: Dinesh C. Sharma für bpb.de
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